ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
ДИПРИВАН®
(DIPRIVAN®)
Склад:
діюча речовина: propofol;
1 мл емульсії містить 10 мг пропофолу;
допоміжні речовини: олія соєва, гліцерин, фосфатид очищений яєчний, динатрію едетат, натрію гідроксид, вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Емульсія для інфузій.
Основні фізико-хімічні властивості: біла або майже біла гомогенна емульсія, практично вільна від твердих часток та великих масляних крапель. При тривалому вистоюванні може спостерігатися незначне розшарування.
Фармакотерапевтична група. Анестетики. Засоби для загальної анестезії.
Код АТХ N01A X10.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Механізм дії
Пропофол (2,6-диізопропілфенол) – це засіб для загальної анестезії короткої дії зі швидким настанням ефекту приблизно протягом 30 секунд. Вихід з наркозу зазвичай швидкий. Механізм дії, як і для інших засобів для загальної анестезії, недостатньо вивчений. Однак вважається, що пропофол реалізує седативний та наркотичний ефекти шляхом позитивного впливу на інгібуючу функцію нейротрансмітера ГАМК (гамма-аміномасляна кислота) через полегшення взаємодії останнього з ліганд-активованими ГАМКА-рецепторами.
Фармакодинамічні властивості
Зазвичай при застосуванні Дипривану® 1 % для індукції та підтримки анестезії спостерігають зниження середнього артеріального тиску та незначні зміни у частоті серцевих скорочень. Однак параметри гемодинаміки за нормальних умов залишаються відносно стабільними протягом підтримки анестезії, а кількість випадків виникнення небажаних гемодинамічних реакцій невелика.
Хоча після введення Дипривану® 1 % може розвинутися пригнічення дихання, загалом реакції є якісно подібними до таких при застосуванні інших засобів для внутрішньовенної анестезії та легко корегуються в клінічній практиці.
Диприван® 1 % знижує мозковий кровообіг, внутрішньочерепний тиск та церебральний метаболізм. Зниження внутрішньочерепного тиску більш виражене у пацієнтів з початковим підвищеним внутрішньочерепним тиском.
Клінічна безпека та ефективність
Вихід з наркозу зазвичай швидкий та характеризується швидким відновленням когнітивних функцій з малою кількістю випадків головного болю та післяопераційних нудоти і блювання.
Загалом при застосуванні Дипривану® 1 % післяопераційні нудота і блювання спостерігаються рідше, ніж при використанні засобів для інгаляційного наркозу.
Диприван® 1 % не пригнічує синтез гормонів кори надниркових залоз у клінічно застосовуваних концентраціях.
Педіатрична популяція
Обмежені дані досліджень анестезії із застосуванням пропофолу дітям вказують на збереження безпеки та ефективності при тривалості наркозу до 4 годин. Згідно з опублікованими даними лікарський засіб можна застосовувати дітям при проведенні тривалих процедур без змін безпеки або ефективності останнього.
Фармакокінетика.
Всмоктування
При застосуванні Дипривану® 1 % для підтримки анестезії концентрації в крові асимптотично наближаються до рівноважного стану для заданої швидкості введення.
Розподіл
Пропофол широко розподіляється та швидко виводиться з організму (загальний кліренс становить 1,5–2,0 л/хв).
Виведення
Зниження концентрацій пропофолу після болюсного введення дози або завершення інфузії можна описати за допомогою відкритої трикамерної моделі з дуже швидким розподілом (період напіврозподілу 2–4 хвилини), швидким виведенням (період напівелімінації 30–60 хвилин) та більш повільною кінцевою фазою, яка характеризує перерозподіл пропофолу зі слабкоперфузованої тканини.
Кліренс реалізується шляхом метаболічних процесів, здебільшого в печінці, де він є залежним від кровообігу, з утворенням неактивних кон’югатів пропофолу та відповідного хінолу, які виводяться із сечею.
Після внутрішньовенного введення одноразової дози 3 мг/кг кліренс пропофолу на 1 кг маси тіла збільшується з віком за таким принципом: середній кліренс значно нижчий у новонароджених віком < 1 місяця (n = 25) (20 мл/кг/хв) порівняно зі старшими дітьми (n = 36, віковий діапазон 4 місяці – 7 років). Крім того, у новонароджених відзначалася мінливість цього параметра між пацієнтами (діапазон 3,7–78 мл/кг/хв). Через ці обмежені дані клінічних досліджень, які вказують на значну мінливість, для даної групи пацієнтів не можна надати рекомендацій щодо дозування.
Середній кліренс пропофолу у старших дітей після одноразового болюсного введення дози 3 мг/кг становив 37,5 мл/кг/хв (4–24 місяці) (n = 8), 38,7 мл/кг/хв (11–43 місяці) (n = 6), 48 мл/кг/хв (1–3 роки) (n = 12), 28,2 мл/кг/хв (4–7 років) (n = 10) порівняно з 23,6 мл/кг/хв у дорослих (n = 6).
Лінійність
При застосуванні Дипривану® 1 % у рекомендованому діапазоні швидкості інфузії фармакокінетика цього лікарського засобу лінійна.
Доклінічні дані з безпеки.
Опубліковані дані досліджень на тваринах (у тому числі на приматах) із застосуванням доз, що зумовлюють анестезію легкого або помірного ступеня, свідчать, що застосування анестетиків у період швидкого росту головного мозку або синаптогенезу призводить до втрати клітин головного мозку, що розвивається, наслідком чого може бути тривала когнітивна недостатність. Клінічне значення цих доклінічних даних невідоме.
Опубліковані результати досліджень, проведених на тваринах, демонструють, що застосування засобів для анестезії у період швидкого росту головного мозку або синаптогенезу призводить до поширеної втрати нейронів і олігодендроцитів у головному мозку, який розвивається, а також до змін морфології синапсів та нейрогенезу. На основі порівняння даних, отриманих у різних видів, встановлено, що ризик розвитку таких змін, як вважається, корелює з експозицією в третьому триместрі вагітності та в перші декілька місяців життя, але може зберігатися приблизно до 3-річного віку у людини.
У новонароджених приматів експозиція анестезії до 3 годин в режимі забезпечення легкої хірургічної анестезії не призводила до зростання втрати нейрональних клітин, однак режими анестезії тривалістю 5 годин або довше зумовлювали таке зростання. Дані щодо дії на плід і новонароджених у гризунів і приматів свідчать, що втрата нейронів і олігодендроцитів пов’язана з легкою, але тривалою когнітивною недостатністю стосовно навчання та пам’яті. Клінічне значення цих доклінічних даних невідоме, тому лікарям слід враховувати користь від відповідної анестезії для дітей віком до 3 років та вагітних жінок, які потребують хірургічного втручання, та потенційні ризики, на які вказують доклінічні дані.
Пропофол є лікарським засобом, для якого накопичено значний клінічний досвід. Усю необхідну інформацію для лікаря, який призначає препарат, наведено в короткій характеристиці лікарського засобу.
Клінічні характеристики.
Показання.
Для загальної анестезії короткочасної дії, препарат вводять внутрішньовенно для:
· індукції та підтримання загальної анестезії у дорослих та дітей віком > 1 місяця;
· седації при проведенні діагностичних та хірургічних процедур, окремо або у комбінації з лікарськими засобами для місцевої чи регіонарної анестезії, у дорослих та дітей віком > 1 місяця;
· седації пацієнтів віком > 16 років, яким проводиться штучна вентиляція легенів у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ).
Протипоказання.
Гіперчутливість до діючої речовини або будь-якої з допоміжних речовин.
Дитячий вік до 1 місяця (для індукції та підтримання загальної анестезії).
Диприван® 1 % містить олію соєву та не призначений до застосування пацієнтами з гіперчутливістю до арахісу чи сої.
Диприван® 1 % не слід застосовувати з метою седації пацієнтам віком ≤ 16 років, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії (див. розділ «Особливості застосування»).
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Диприван® 1 % застосовували в комбінації з лікарськими засобами для спінальної та епідуральної анестезії, а також із часто використовуваними засобами для премедикації, міорелаксантами, засобами для інгаляційного наркозу та анальгетиками; випадки фармакологічної несумісності не спостерігалися. При застосуванні для загальної анестезії або седації у комбінації з місцевими анестетиками можливим є призначення менших доз Дипривану® 1 %. Випадки вираженої гіпотензії спостерігалися при застосуванні пропофолу для індукції анестезії в пацієнтів, які приймали рифампіцин. Гіпотензивний ефект Дипривану® 1 % може посилюватися при одночасному застосуванні опіатних анальгетиків. Цей ефект може бути більш вираженим у пацієнтів літнього віку та при застосуванні таких агентів, як альфентаніл для інфузії.
Потреба в менших дозах пропофолу спостерігалася у пацієнтів, які отримували вальпроат. При сумісному застосуванні слід розглянути питання про зменшення дози пропофолу.
Потреба в менших дозах пропофолу спостерігалася у пацієнтів, які отримували мідазолам. Одночасне застосування пропофолу та мідазоламу, ймовірно, призводить до посилення седації та пригнічення дихання. При сумісному застосуванні слід розглянути питання про зменшення дози пропофолу.
Особливості застосування.
Диприван® 1 % показаний для застосування в умовах лікувально-профілактичних закладів.
Диприван® 1 % повинен вводити спеціаліст, який має досвід проведення анестезії (або, за необхідності, лікар з досвідом роботи у відділенні інтенсивної терапії).
Слід проводити постійний моніторинг стану пацієнта. Обладнання для забезпечення прохідності дихальних шляхів пацієнта, штучної вентиляції легенів, подачі кисню та проведення інших реанімаційних заходів має бути завжди доступним та готовим до використання. Диприван® 1 % не повинна вводити одна й та сама особа, яка проводить діагностичну або хірургічну процедуру.
Повідомлялося про випадки зловживання та розвитку медикаментозної залежності від Дипривану® 1 %, переважно серед медичних працівників. Як і в разі застосування інших лікарських засобів для загальної анестезії, введення Дипривану® 1 % без підтримки функції дихання може призвести до розвитку ускладнень з боку дихальної системи, які загрожують життю.
При введенні Дипривану® 1 % для седації без втрати свідомості для проведення хірургічних або діагностичних процедур слід проводити безперервний моніторинг стану пацієнта щодо ранніх ознак гіпотензії, порушення прохідності дихальних шляхів та зниження насичення киснем.
Як і в разі застосування інших лікарських засобів, що пригнічують центральну нервову систему, при застосуванні Дипривану® 1 % для седації під час хірургічних процедур у пацієнта можуть виникати мимовільні рухи. При проведенні процедур, які вимагають іммобілізації, дані рухи можуть становити небезпеку для хворого.
До виписування пацієнта має пройти достатньо часу для переконання в повному відновленні функцій організму після застосування Дипривану® 1 %. Дуже рідко застосування Дипривану® 1 % може бути пов’язане з післяопераційною втратою свідомості, що може супроводжуватися підвищенням тонусу мускулатури. Зазначеному стану може передувати період безсоння. Хоча цей стан проходить спонтанно, слід надавати пацієнту, який втратив свідомість, необхідну допомогу.
Зазвичай порушення функцій, спричинені застосуванням Дипривану® 1 %, не визначаються вже через 12 годин. Слід враховувати ефекти Дипривану® 1 %, характер проведеної процедури, прийом супутніх лікарських засобів, вік та стан пацієнта при наданні порад щодо:
· бажаності покидати заклад охорони здоров’я у супроводі інших осіб;
· періоду часу до відновлення діяльності, пов’язаної з виконанням складних або небезпечних завдань, таких як керування транспортними засобами;
· застосування інших лікарських засобів, що можуть пригнічувати центральну нервову систему (наприклад бензодіазепінів, опіатів, спирту етилового).
Як і інші лікарські засоби для внутрішньовенної анестезії, слід з обережністю застосовувати Диприван® 1 % пацієнтам з порушенням функції серця, дихання, нирок або печінки, а також гіповолемічним або виснаженим пацієнтам. Кліренс Дипривану® 1 % залежить від кровообігу, тому супутнє призначення лікарських засобів, що зменшують серцевий викид, призведе до зниження кліренсу Дипривану® 1 %.
Диприван® 1 % не має вираженої ваголітичної активності, застосування цього лікарського засобу пов’язане з випадками розвитку брадикардії (в окремих випадках – глибокої) та асистолії. Слід розглянути доцільність внутрішньовенного введення антихолінергічного лікарського засобу перед індукцією або протягом підтримки анестезії, особливо у разі можливого превалювання тонусу блукаючого нерва або застосування Дипривану® 1 % сумісно з іншими лікарськими засобами, що можуть спричинити брадикардію.
Як і у разі застосування інших лікарських засобів для внутрішньовенної анестезії та лікарських засобів, що пригнічують центральну нервову систему, пацієнтам слід наголосити на важливості уникнення вживання алкоголю до та щонайменше протягом 8 годин після введення Дипривану® 1 %.
Під час болюсного введення лікарського засобу протягом хірургічних процедур особливої обережності слід дотримуватися щодо пацієнтів з гострою дихальною недостатністю або пригніченням дихання.
Сумісне застосування з лікарськими засобами, що пригнічують центральну нервову систему, наприклад зі спиртом етиловим, лікарськими засобами для загальної анестезії та наркотичними анальгетиками, призведе до посилення ефектів пригнічення центральної нервової системи. При комбінованому застосуванні Дипривану® 1 % з лікарськими засобами, що пригнічують центральну нервову систему, які вводяться парентерально, може виникнути тяжке пригнічення функції дихальної та серцево-судинної систем. Рекомендується вводити Диприван® 1 % після застосування анальгетику, а дозу слід обережно титрувати з урахуванням клінічної відповіді (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Під час індукції анестезії можуть виникнути гіпотензія та тимчасове апное, залежно від дози, проведення заходів премедикації та застосування інших лікарських засобів.
В окремих випадках для усунення гіпотензії може бути потрібне застосування рідин внутрішньовенно та зниження швидкості введення Дипривану® 1 % протягом періоду підтримки анестезії.
При введенні Дипривану® 1 % пацієнтам з епілепсією існує ризик виникнення судом.
Пацієнтам із порушенням ліпідного обміну та зі станами, при яких потрібно з обережністю застосовувати жирові емульсії, необхідно надавати відповідну допомогу (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Не рекомендується застосовувати при проведенні електросудомної терапії.
Як і у разі застосування інших лікарських засобів для анестезії, протягом виходу з наркозу може спостерігатися сексуальне розгальмування.
Перед повторним або тривалим (> 3 годин) застосуванням пропофолу дітям молодшого віку (< 3 років) або вагітним жінкам слід зважити користь та ризики запропонованої процедури, оскільки у доклінічних дослідженнях повідомлялося про нейротоксичність (див. розділ «Доклінічні дані з безпеки»).
Рекомендації щодо застосування пацієнтам у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ)
Застосування емульсій пропофолу для інфузій для седації у ВІТ пов’язане з різними метаболічними порушеннями та недостатністю різних систем органів, що можуть призвести до летального наслідку. Повідомлялося про розвиток комбінацій таких небажаних явищ: метаболічний ацидоз, рабдоміоліз, гіперкаліємія, гепатомегалія, ниркова недостатність, гіперліпідемія, серцева аритмія, ЕКГ типу Бругада (підвищення сегмента ST та опуклий зубець Т) та серцева недостатність, що швидко прогресує і зазвичай нечутлива до підтримувальної терапії інотропами. Комбінація зазначених явищ називається синдромом інфузії пропофолу і зазвичай спостерігається у пацієнтів з тяжкими травмами голови та дітей з інфекціями дихальних шляхів, які отримували дози, що перевищували рекомендовані дорослим для седації у відділенні інтенсивної терапії.
Головні фактори ризику розвитку таких явищ: зниження постачання тканин киснем; серйозна неврологічна травма та/або сепсис; застосування великих доз одного чи декількох з таких лікарських засобів, як судинозвужувальні препарати, стероїди, інотропи та/або Диприван® 1 % (зазвичай у дозах понад 4 мг/кг/год з тривалістю введення більше 48 годин).
Медичні працівники мають бути готові до можливого виникнення цих явищ у пацієнтів із вказаними вище факторами ризику та повинні негайно відмінити пропофол при їх розвитку. Дози всіх лікарських засобів, що пригнічують центральну нервову систему, а також інших препаратів, застосовуваних у відділенні інтенсивної терапії, слід титрувати для забезпечення достатнього постачання кисню та збереження параметрів гемодинаміки. Пацієнти з підвищеним внутрішньочерепним тиском мають проходити відповідне лікування, спрямоване на підтримку достатнього церебрального перфузійного тиску протягом цих змін у терапії.
Бажано не перевищувати дозу 4 мг/кг/год.
Пацієнтам з порушенням ліпідного обміну та з іншими станами, при яких слід з обережністю застосовувати жирові емульсії, необхідно надавати відповідну допомогу.
Рекомендується проводити моніторинг концентрації ліпідів крові при застосуванні пропофолу пацієнтам з особливим ризиком розвитку перевантаження жирами. Якщо результати моніторингу вказують на порушення виведення жирів з організму, введення пропофолу слід відповідно скорегувати. Якщо пацієнту внутрішньовенно одночасно вводять інші рідини, що містять ліпіди, слід зменшувати дозу з урахуванням кількості жирів, що надходять в організм протягом інфузії як компонент лікарської форми пропофолу; 1,0 мл Дипривану® 1 % містить приблизно 0,1 г жирів.
Диприван® 1 % містить менше 1 ммоль натрію (23 мг) на дозу, отже, вважається вільним від натрію. Лікарський засіб Диприван® 1 % містить 100 мг рафінованої соєвої олії на 1 мл. Пацієнтам з алергією на арахіс чи сою не слід приймати цей лікарський засіб (див. розділ «Протипоказання»).
Додаткові запобіжні заходи
Слід з обережністю лікувати пацієнтів з мітохондріальними захворюваннями. У таких хворих можливе загострення захворювання при проведенні анестезії, хірургічних процедур та інших заходів у ВІТ. У таких пацієнтів рекомендується підтримувати нормотермію, забезпечувати їх вуглеводами та достатньою кількістю рідини. Ранні прояви загострення мітохондріальних захворювань та синдрому інфузії пропофолу можуть бути подібними.
Диприван® 1 % не містить антимікробних консервантів, тому не запобігає росту мікроорганізмів.
Динатрію едетат є хелатором іонів металів, включаючи цинк, та пригнічує ріст мікроорганізмів. При тривалому застосуванні Дипривану® 1 % слід прийняти рішення щодо необхідності додаткового застосування сполук цинку, особливо пацієнтам, схильним до недостатності цинку, наприклад особам з опіками, діареєю та/або тяжким сепсисом.
Перед застосуванням Диприван® 1 % слід набирати у стерильний шприц чи інфузійну систему в асептичних умовах одразу після відкриття ампули або флакона. Після цього слід одразу розпочати введення лікарського засобу. Протягом інфузії слід проводити всі операції з Диприваном® 1 % та обладнанням для інфузій в асептичних умовах. Будь-які розчини для інфузій слід додавати до інфузійної системи з Диприваном® 1 % безпосередньо перед місцем введення. Диприван® 1 % не слід застосовувати в системах з мікробним фільтром.
Диприван® 1 % та шприци, що містять цей лікарський засіб, призначені виключно для одноразового використання в одного пацієнта. Згідно з прийнятими керівними принципами застосування інших жирових емульсій, одноразова інфузія пропофолу не має тривати довше 12 годин. Наприкінці процедури або через 12 годин, залежно від того, який з вказаних моментів настав раніше, ємність з пропофолом та інфузійну лінію слід утилізувати та замінити новими.
Вміст первинної упаковки слід струшувати перед застосуванням.
Будь-який об’єм лікарського засобу, що залишився після застосування, слід утилізувати.
Перед введенням Диприван® 1 % не слід змішувати з розчинами для ін’єкцій чи інфузій, крім 5 % розчину декстрози або розчину лідокаїну для ін’єкцій (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність
Безпека Дипривану® 1 % при застосуванні під час вагітності не встановлена. Дослідження на тваринах продемонстрували репродуктивну токсичність (див. розділ «Доклінічні дані з безпеки»). Диприван® 1 % не слід застосовувати вагітним жінкам, за винятком випадків абсолютної необхідності. Диприван® 1 % долає плацентарний бар’єр та може спричинити депресію у новонароджених. Однак Диприван® 1 % можна застосовувати при проведенні штучного переривання вагітності.
Слід уникати застосування високих доз (більше ніж 2,5 мг/кг для індукції або 6 мг/кг/год для підтримки анестезії).
Годування груддю
Дослідження за участю матерів, які годували груддю, показали, що невеликі кількості Дипривану® 1 % екскретуються у грудне молоко. Тому жінкам не слід годувати груддю протягом 24 годин після введення Дипривану® 1 %. Молоко, що виділяється у даний період, слід виливати.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Пацієнтів слід попередити, що виконання складних завдань, таких як керування транспортними засобами або робота з іншими автоматизованими системами, може бути ускладнене протягом деякого часу після проведення загальної анестезії.
Зазвичай порушення функцій, спричинені застосуванням Дипривану® 1 %, не визначаються вже через 12 годин (див. розділ «Особливості застосування»).
Спосіб застосування та дози.
Дозування
Індукція загальної анестезії
Дорослі
Диприван® 1 % можна застосовувати для індукції анестезії шляхом повільної болюсної ін’єкції або інфузії.
Пацієнтам з проведеною або не проведеною премедикацією рекомендується титрувати дозу Дипривану® 1 % (вводити дорослому пацієнту у вигляді болюсної ін’єкції або інфузії приблизно по 4 мл [40 мг] кожні 10 секунд) з урахуванням клінічної відповіді до появи клінічних ознак анестезії. Для більшості дорослих пацієнтів віком до 55 років загалом достатнім є введення дози 1,5–2,5 мг/кг Дипривану® 1 %. Загальну необхідну дозу можна зменшити шляхом зниження швидкості введення (2–5 мл/хв [20–50 мг/хв]). Для осіб віком понад 55 років доза для досягнення загальної анестезії загалом є меншою. Пацієнтам з бальною оцінкою 3 або 4 за системою оцінки ризику Американського товариства анестезіологів (ASA) слід застосовувати препарат з меншою швидкістю введення (приблизно 2 мл [20 мг] кожні 10 секунд).
Особи літнього віку
Особи літнього віку потребують введення менших доз Дипривану® 1 % для індукції анестезії. При зменшенні дози слід враховувати стан здоров’я та вік пацієнта. Зменшену дозу слід вводити з меншою швидкістю та титрувати з урахуванням клінічної відповіді.
Педіатрична популяція
Не рекомендується застосовувати Диприван® 1 % для індукції анестезії дітям віком до 1 місяця.
Для індукції анестезії дітям віком від 1 місяця дозу Дипривану® 1 % слід повільно титрувати до появи клінічних ознак анестезії. Дозу слід підбирати згідно з віком та/або масою тіла. Для більшості пацієнтів віком від 8 років достатнім для індукції анестезії є введення дози Дипривану® 1 % приблизно 2,5 мг/кг маси тіла. Молодшим дітям, особливо віком від 1 місяця до 3 років, може бути потрібне введення більших доз (2,5–4 мг/кг маси тіла).
Пацієнтам з бальною оцінкою 3 або 4 за ASA рекомендується застосовувати менші дози (див. розділ «Особливості застосування»).
Підтримка загальної анестезії
Дорослі
Підтримку анестезії можна забезпечувати шляхом введення Дипривану® 1 % у вигляді безперервної інфузії або повторних болюсних ін’єкцій для підтримання належної глибини наркозу.
- Безперервна інфузія
Необхідна швидкість введення може значно відрізнятися у різних пацієнтів, однак значення в діапазоні 4–12 мг/кг/год зазвичай є достатніми для підтримки належної глибини анестезії.
- Повторні болюсні ін’єкції
При повторних болюсних ін’єкціях доцільно вводити поступово зростаючі дози від 25 мг (2,5 мл) до 50 мг (5,0 мл) з урахуванням клінічної необхідності.
Особи літнього віку
При застосуванні Дипривану® 1 % для підтримки анестезії слід знижувати швидкість введення або цільову концентрацію. Пацієнти з бальною оцінкою 3 або 4 за ASA потребують ще більшого зменшення дози та швидкості введення. Слід уникати швидкого болюсного введення (одноразового та повторного) лікарського засобу особам літнього віку, оскільки це може призвести до пригнічення функції серцево-судинної та дихальної систем.
Педіатрична популяція
Не рекомендується застосовувати Диприван® 1 % для підтримки анестезії дітям віком до 1 місяця.
Підтримку анестезії у дітей віком від 1 місяця можна забезпечити введенням Дипривану® 1 % у вигляді інфузії або повторних болюсних ін’єкцій для підтримання належної глибини наркозу. Необхідна швидкість введення може значно відрізнятися у різних пацієнтів, однак значення в діапазоні 9–15 мг/кг/год зазвичай є достатніми для досягнення належної глибини анестезії. Молодшим дітям, особливо віком від 1 місяця до 3 років, може бути потрібне введення більших доз.
Пацієнтам з бальною оцінкою 3 або 4 за ASA рекомендується застосовувати менші дози (див. також розділ «Особливості застосування»).
Седація пацієнтів, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії
Дорослі
Для проведення седації пацієнтів, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії, слід вводити Диприван® 1 % шляхом безперервної інфузії. Швидкість інфузії слід визначати, зважаючи на бажану глибину седації. У більшості пацієнтів достатньої глибини седації можна досягти при застосуванні дози Дипривану® 1 % 0,3–4,0 мг/кг/год (див. розділ «Особливості застосування»).
Диприван® 1 % не слід застосовувати для седації пацієнтів, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії, віком ≤ 16 років (див. розділ «Протипоказання»).
Особи літнього віку
При застосуванні Дипривану® 1 % для седації слід знижувати швидкість інфузії. Пацієнти з бальною оцінкою 3 або 4 за ASA потребують ще більшого зменшення дози та швидкості введення. Слід уникати швидкого болюсного введення (одноразового та повторного) лікарського засобу особам літнього віку, оскільки це може призвести до пригнічення функції серцево-судинної та дихальної систем.
Педіатрична популяція
Диприван® 1 % не слід застосовувати для проведення седації дітям віком < 16 років, яким проводиться штучна вентиляція легенів у відділенні інтенсивної терапії.
Седація перед проведенням діагностичних та хірургічних процедур
Дорослі
Для забезпечення належної седації при проведенні діагностичних та хірургічних процедур слід індивідуально підбирати швидкість введення та титрувати дозу з урахуванням клінічної відповіді.
У більшості пацієнтів індукції седації можна досягти при введенні лікарського засобу в дозі 0,5–1,0 мг/кг протягом 1–5 хвилин.
Підтримка седації забезпечується титруванням дози Дипривану® 1 %, який вводиться у вигляді інфузії, до бажаної глибини седації, для більшості пацієнтів достатнім є введення 1,5–4,5 мг/кг/год. Окрім інфузії, можливе болюсне введення 10–20 мг, якщо виникає потреба у швидкому збільшенні глибини седації. Пацієнтам з бальною оцінкою 3 або 4 за ASA може бути потрібне зниження швидкості введення та дози.
Особи літнього віку
При застосуванні Дипривану® 1 % для седації слід знижувати швидкість введення або цільову концентрацію. Пацієнти з бальною оцінкою 3 або 4 за ASA потребуватимуть ще більшого зменшення дози та швидкості введення. Слід уникати швидкого болюсного введення (одноразового та повторного) лікарського засобу особам літнього віку, оскільки це може призвести до пригнічення функції серцево-судинної та дихальної систем.
Педіатрична популяція
Не рекомендується застосовувати Диприван® 1 % при проведенні діагностичних та хірургічних процедур дітям віком до 1 місяця.
Дітям віком від 1 місяця дози та швидкість введення слід підбирати згідно з необхідною глибиною седації та клінічною відповіддю. У більшості дітей індукції седації можна досягти при введенні Дипривану® 1 % у дозі 1–2 мг/кг маси тіла. Підтримки седації можна досягти титруванням доз Дипривану® 1 % під час інфузії до отримання бажаної глибини седації. Для більшості пацієнтів достатньо дози Дипривану® 1 % 1,5–9,0 мг/кг/год. Інфузію можна доповнити болюсним введенням доз до 1 мг/кг маси тіла, якщо необхідне швидке збільшення глибини седації.
Пацієнтам з бальною оцінкою 3 або 4 за ASA може бути потрібне зменшення дози.
Спосіб застосування
Диприван® 1 % не має анальгетичної активності, тому зазвичай виникає необхідність у супутньому введенні додаткових знеболювальних лікарських засобів.
Диприван® 1 % можна застосовувати для інфузій нерозведеним зі скляних контейнерів Дипривану® 1 % або розведеним 5 % розчином декстрози (для внутрішньовенних інфузій Брит.Фарм.) з інфузійних мішків з ПВХ чи скляних інфузійних флаконів. Розведення, які не мають перевищувати 1 до 5 (2 мг пропофолу на 1 мл), слід виконувати в асептичних умовах безпосередньо перед введенням та застосовувати розведену емульсію протягом 6 годин після приготування.
Рекомендується при застосуванні розведеного Дипривану® 1 % повністю заміщувати емульсією Дипривану® 1 % об’єм 5 % розчину декстрози, видалений з інфузійного мішка під час процесу розведення (див. таблицю 1).
Розведення можна проводити із застосуванням різних засобів контролю інфузії, але застосування тільки набору для інфузій не виключить ризику випадкової неконтрольованої інфузії великих об’ємів розведеного Дипривану® 1 %. В інфузійну лінію слід включити бюретку, лічильник крапель або волюметричну помпу. Ризик неконтрольованої інфузії слід взяти до уваги при визначенні максимального об’єму Дипривану® 1 % у бюретці.
При застосуванні Дипривану® 1 % нерозведеним для підтримки анестезії рекомендується завжди застосовувати таке обладнання, як шприцева або волюметрична інфузійна помпа, для контролю швидкості інфузії.
Диприван® 1 % можна вводити через Y-подібний з’єднувач, розташований безпосередньо перед місцем інфузії таких розчинів:
· 5 % розчин декстрози для внутрішньовенних інфузій Брит.Фарм.;
· 0,9 % розчин натрію хлориду для внутрішньовенних інфузій Брит.Фарм.;
· 4 % розчин декстрози з 0,18 % розчином натрію хлориду для внутрішньовенних інфузій Брит.Фарм.
Диприван® 1 % можна попередньо змішувати з альфентанілом, розчином для ін’єкцій, що містить 500 мкг/мл альфентанілу, в співвідношенні об’ємів від 20:1 до 50:1. Суміші слід готувати із дотриманням умов стерильності та застосовувати протягом 6 годин після приготування.
Для зменшення болю при першому введенні Диприван® 1 % можна змішувати з розчином лідокаїну для ін’єкцій (0,5 % або 1 %, без консервантів) у співвідношенні 20:1 безпосередньо перед введенням (див. таблицю 1).
Міорелаксанти, атракурій і мівакурій не слід вводити через ту саму внутрішньовенну лінію, через яку вводили препарат Диприван®, без попереднього її промивання.
Нижче наведено рекомендації щодо цільових концентрацій пропофолу. З урахуванням мінливості фармакокінетики та фармакодинаміки пропофолу у пацієнтів, у разі проведення або не проведення премедикації слід титрувати цільову концентрацію пропофолу з урахуванням клінічної відповіді для досягнення необхідної глибини наркозу або седації зі збереженням свідомості.
Індукція та підтримка загальної анестезії
У дорослих пацієнтів віком до 55 років анестезії зазвичай можна досягти за цільових концентрацій пропофолу у крові у діапазоні 4–8 мкг/мл. Рекомендується застосування початкової цільової концентрації 4 мкг/мл пацієнтам з проведеною премедикацією та 6 мкг/мл – без премедикації. Час індукції у разі таких цільових концентрацій зазвичай знаходиться у діапазоні 60–120 секунд. Більша швидкість дасть змогу досягти більш ранньої індукції анестезії, але може бути пов’язана з більш вираженим пригніченням функції серцево-судинної та дихальної систем.
Пацієнтам віком від 55 років та/або з бальною оцінкою 3 або 4 за ASA слід застосовувати нижчу початкову цільову концентрацію. Потім цільову концентрацію можна підвищувати поступово по 0,5–1,0 мкг/мл кожну хвилину для досягнення поступової індукції анестезії.
Зазвичай виникатиме необхідність у проведенні додаткової анальгезії. У такому випадку ступінь зниження цільової концентрації для підтримки анестезії буде залежати від дози анальгетиків, які вводять сумісно. Цільові концентрації пропофолу у діапазоні 3–6 мкг/мл зазвичай забезпечують адекватну анестезію.
Очікувана концентрація пропофолу при пробудженні зазвичай знаходиться у діапазоні 1,0–2,0 мкг/мл, на цей показник впливатиме доза анальгетиків, введених протягом підтримки анестезії.
Седація зі збереженням свідомості під час хірургічних та діагностичних процедур
Для досягнення необхідної глибини седації цільову концентрацію слід титрувати відповідно до реакції пацієнта.
Зазвичай необхідна початкова цільова концентрація пропофолу в крові в діапазоні від 0,5 до 2,5 мкг/мл. Початкова цільова концентрація в крові на рівні верхньої межі рекомендованого діапазону дасть можливість швидшого початку седації зі збереженням свідомості.
Пацієнтам літнього віку та пацієнтам з бальною оцінкою 3 та 4 за ASA слід використовувати початкові цільові концентрації в крові на рівні нижньої межі діапазону.
У медичному закладі повинно бути обладнання для подачі кисню.
Таблиця 1
Розведення та сумісне введення Дипривану® 1 % з іншими лікарськими засобами або розчинами для інфузій
|
Спосіб сумісного введення |
Допоміжна речовина або розчинник |
Підготовка |
Запобіжні заходи |
|
Попереднє змішува- ння |
5 % розчин декстрози для внутрішньовенних інфузій |
Змішайте 1 частину Дипривану® 1 % з 1–4 частинами 5 % розчину декстрози для внутрішньовенних інфузій в інфузійному мішку з ПВХ або скляному інфузійному флаконі. При розведенні в інфузійному мішку з ПВХ рекомендується, щоб мішок був повним, а розведення проводилося шляхом заміни певного об’єму розчину для інфузій відповідним об’ємом Дипривану® 1 % |
Готуйте в асептичних умовах безпосередньо перед введенням. Суміш стабільна протягом періоду до 6 годин. |
|
Розчин лідокаїну гідрохлориду для ін’єкцій (0,5 % або 1 %, без консервантів) |
Змішайте 20 частин Дипривану® 1 % з 1 частиною 0,5 % або 1 % розчину лідокаїну гідрохлориду для ін’єкцій |
Готуйте суміш в асептичних умовах безпосередньо перед введенням. Застосовуйте тільки для індукції. |
|
|
Розчин альфентанілу для ін’єкцій (500 мкг/мл) |
Змішайте Диприван® 1 % з розчином альфентанілу для ін’єкцій у співвідношенні об’ємів від 20:1 до 50:1 |
Готуйте суміш в асептичних умовах; застосовуйте протягом 6 годин після приготування. |
|
|
Сумісне введення через Y-подібний з’єднувач |
5 % розчин декстрози для внутрішньовенних інфузій |
Сумісне введення через Y-подібний з’єднувач |
Розташовуйте Y-подібний з’єднувач безпосередньо перед місцем введення. |
|
0,9 % розчин натрію хлориду для внутрішньовенних інфузій |
Як зазначено вище |
Як зазначено вище. |
|
|
4 % розчин декстрози з 0,18 % розчином натрію хлориду для внутрішньовенних інфузій |
Як зазначено вище |
Як зазначено вище. |
Діти.
Не рекомендується застосовувати Диприван® новонародженим, тому що застосування лікарського засобу цій групі пацієнтів не повністю досліджене. Дані фармакокінетики (див. розділ «Фармакокінетика») вказують на те, що у новонароджених кліренс лікарського засобу значно знижений і має дуже велику мінливість між пацієнтами. Введення доз, рекомендованих для старших дітей, може призвести до відносного передозування та розвитку тяжкого пригнічення функції серцево-судинної системи.
Застосування Дипривану® 2 % не рекомендоване дітям віком < 3 років через складність титрування малих об’ємів.
Пропофол не слід застосовувати пацієнтам віком ≤ 16 років для седації у відділенні інтенсивної терапії, оскільки безпека та ефективність застосування пропофолу для седації у цій віковій групі пацієнтів невідомі (див. розділ «Протипоказання»).
Передозування.
Випадкове передозування з високою ймовірністю характеризуватиметься пригніченням функції серцево-судинної та дихальної систем. Пригнічення функції дихальної системи слід лікувати за допомогою штучної вентиляції легенів та подачі кисню. При пригніченні функції серцево-судинної системи слід надати пацієнту горизонтального положення з низьким узголів’ям та у тяжких випадках ввести плазмозамінні розчини та пресорні лікарські засоби.
Побічні реакції.
Системні
Індукція та підтримка анестезії або седація зазвичай проходять нормально, з мінімальною фазою збудження, хоча у деяких пацієнтів можуть спостерігатися мимовільні рухи. Найбільш часто повідомлялося про небажані реакції, які є фармакологічно передбачуваними побічними ефектами засобу для наркозу/ лікарського засобу, що пригнічує центральну нервову систему, наприклад про такі, як гіпотензія. Природа, тяжкість та частота виникнення небажаних явищ у пацієнтів, яким вводять Диприван® 1 %, можуть бути пов’язані зі станом хворих та хірургічними або терапевтичними процедурами, що проводяться.
У таблиці 2 застосовано такі критерії для визначення частоти виникнення небажаних явищ: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), іноді (≥ 1/1000, < 1/100), рідко (≥ 1/10000, < 1/1000), дуже рідко (< 1/10000) та невідомо (не можна встановити частоту на основі наявних даних).
Таблиця 2
Таблиця небажаних реакцій
|
Клас систем органів |
Частота |
Небажані реакції |
|
Порушення з боку імунної системи |
Дуже рідко |
Анафілаксія, що може включати ангіоневротичний набряк, бронхоспазм, еритему та гіпотензію |
|
Невідомо |
Анафілактичний шок |
|
|
Порушення обміну речовин і харчування |
Невідомо(9) |
Метаболічний ацидоз(5), гіперкаліємія(5), гіперліпідемія(5) |
|
Психічні порушення |
Невідомо(9) |
Ейфорія. Зловживання та медикаментозна залежність(8) |
|
Порушення з боку нервової системи |
Часто |
Головний біль на стадії пробудження |
|
Рідко |
Епілептиформні рухи, включаючи судоми та опістотонус на стадії індукції, підтримки анестезії та пробудження |
|
|
Дуже рідко |
Післяопераційна втрата свідомості |
|
|
Невідомо(9) |
Мимовільні рухи |
|
|
Кардіологічні порушення |
Часто |
Брадикардія(1) |
|
Дуже рідко |
Набряк легенів |
|
|
Невідомо(9) |
Серцева аритмія(5), серцева недостатність(5), (7) |
|
|
Порушення з боку судинної системи |
Часто |
Артеріальна гіпотензія(2), припливи крові у дітей(11) |
|
Іноді |
Тромбоз та флебіт |
|
|
Респіраторні, торакальні та медіастинальні порушення |
Часто |
Тимчасове апное на стадії індукції |
|
Невідомо(9) |
Пригнічення дихання (дозозалежне) |
|
|
Порушення з боку травної системи |
Часто |
Нудота та блювання на стадії пробудження |
|
Дуже рідко |
Панкреатит |
|
|
Порушення з боку гепатобіліарної системи |
Невідомо(9) |
Гепатомегалія(5), гепатит, гостра печінкова недостатність(12) |
|
Порушення з боку кістково-м’язової системи та сполучної тканини |
Невідомо(9) |
Рабдоміоліз(3), (5) |
|
Порушення з боку нирок та сечовидільної системи |
Дуже рідко |
Знебарвлення сечі при тривалому введенні |
|
Невідомо(9) |
Ниркова недостатність(5) |
|
|
Порушення з боку репродуктивної системи та молочних залоз |
Дуже рідко |
Сексуальне розгальмування |
|
Невідомо |
Пріапізм |
|
|
Системні порушення та ускладнення в місці введення |
Дуже часто |
Місцевий біль на стадії індукції(4) |
|
Дуже рідко |
Некроз тканин(10) після випадкового позасудинного введення |
|
|
Невідомо(9) |
Місцевий біль, набряк після випадкового позасудинного введення |
|
|
Часто |
Симптоми відміни у дітей(11) |
|
|
Відхилення від норми, виявлені у результаті лабораторних досліджень |
Невідомо(9) |
ЕКГ типу Бругада(5), (6) |
|
Травми, отруєння та ускладнення процедур |
Дуже рідко |
Післяопераційна гарячка |
(1)Випадки розвитку серйозної брадикардії рідкі. Існують окремі повідомлення про прогресування до асистолії.
(2)В окремих випадках для усунення гіпотензії може бути потрібне внутрішньовенне застосування рідин та зниження швидкості введення Дипривану®.
(3)Дуже рідко повідомлялося про випадки розвитку рабдоміолізу, коли Диприван® вводили в дозах понад 4 мг/кг/год для седації у ВІТ.
(4)Можна мінімізувати шляхом введення у вени більшого діаметра: вени передпліччя та ліктьової ямки. При застосуванні Дипривану® 1 % місцевий біль також можна зменшити шляхом сумісного введення лідокаїну.
(5)Комбінацію зазначених явищ називають синдромом інфузії пропофолу, що може спостерігатися у серйозно хворих пацієнтів з множинними факторами ризику розвитку цих явищ, див. розділ «Особливості застосування».
(6)ЕКГ типу Бругада: підвищення сегмента ST та опуклий зубець Т на ЕКГ.
(7)Швидко прогресуюча серцева недостатність (іноді з летальним наслідком) у дорослих. Серцева недостатність у таких випадках зазвичай була нечутлива до підтримувальної терапії інотропами.
(8)Зловживання та медикаментозна залежність від пропофолу, переважно серед медичних працівників.
(9)Частота невідома, тому що не може бути оцінена на основі наявних даних клінічних досліджень.
(10)Про некроз повідомлялося у разі порушення життєздатності тканин.
(11)Після раптового припинення введення лікарського засобу Диприван® під час проведення інтенсивної терапії.
(12) Після як довготривалого, так і короткочасного лікування, та у пацієнтів, у яких відсутні фактори ризику.
Повідомлялося про набряк легенів, артеріальну гіпотензію, асистолію, брадикардію, судоми, випадки розвитку дистонії/дискінезії. Рідко спостерігалися рабдоміоліз, метаболічний ацидоз, гіперкаліємія або серцева недостатність, іноді з летальним наслідком, при застосуванні пропофолу у дозах понад 4 мг/кг/год для досягнення седативного ефекту в умовах реанімації.
Повідомлення стосовно застосування препарату Диприван® за незареєстрованим показанням для індукції анестезії новонародженим вказують на те, що може розвиватися пригнічення роботи серцево-судинної і дихальної систем при застосуванні режиму дозування для дітей.
Місцеві
Місцевий біль, що може виникнути на стадії індукції Диприваном® 1 % анестезії, можна мінімізувати супутнім застосуванням лідокаїну (див. розділ «Спосіб застосування та дози») та шляхом введення у вени більшого діаметра: вени передпліччя та ліктьової ямки. Випадки розвитку тромбозу та флебіту рідкі. Випадки випадкового позасудинного введення у клінічній практиці та дослідження на тваринах свідчать про мінімальну реакцію тканин. При внутрішньоартеріальному введенні тваринам не спостерігали місцевих тканинних ефектів.
Повідомлення про підозрювані побічні реакції
Повідомлення про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу є важливим. Це дає змогу продовжувати контроль за співвідношенням користь/ризик застосування лікарського засобу. Медичних працівників просять повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції через національну систему повідомлень.
Термін придатності.
3 роки. Розведений препарат необхідно використати негайно після приготування.
Умови зберігання.
Зберігати при температурі від 2 до 25 ºС. Не заморожувати.
Зберігати у недоступному для дітей місці.
Несумісність.
Міорелаксанти, атракурій і мівакурій не слід вводити через ту саму внутрішньовенну лінію, через яку вводили препарат Диприван®, без попереднього її промивання.
Упаковка.
Для виробника АстраЗенека ЮК Лімітед, Велика Британія (AstraZeneca UK Limited, United Kingdom):
по 20 мл в ампулі; по 5 ампул у контурній чарунковій упаковці; по 1 контурній чарунковій упаковці у картонній коробці;
по 50 мл у флаконі; по 1 флакону з утримувачем у картонній коробці.
Для виробника Корден Фарма Соціета' Пер Азіоні, Італія (Corden Pharma Societa' Per Azioni, Italy):
по 20 мл в ампулі; по 5 ампул у картонному фіксаторі (утримувачі) у картонній коробці;
по 50 мл у флаконі; по 1 флакону з утримувачем у картонній коробці.
Категорія відпуску.
За рецептом.
Виробник.
1. АстраЗенека ЮК Лімітед / AstraZeneca UK Limited.
2. Корден Фарма Соціета' Пер Азіоні / Corden Pharma Societa' Per Azioni.
Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.
1. Сілк Роад Бізнес Парк, Макклсфілд, SK10 2NA, Велика Британія /
Silk Road Business Park, Macclesfield, SK10 2NA, United Kingdom.
2. Віале Дель Індустрі, 3, Капонаго (MБ), 20867, Італія /
Viale Dell' Industria, 3, Caponago (MB), 20867, Italy.