ЗАКИС АЗОТУ МЕДИЧНИЙ МЕССЕР

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

 

ЗАКИС АЗОТУ МЕДИЧНИЙ МЕССЕР

(DINITROGEN OXIDE MEDICINAL MESSER)

 

Склад:

діюча речовина: динітрогену оксид з мінімальним вмістом 98,0 % за обʼємом N₂O.

 

Лікарська форма. Газ медичний стиснений.

Основні фізико-хімічні властивості: безбарвний газ, без запаху; зовнішній вигляд балонів: біле тіло, темно-синє плече.

 

Фармакотерапевтична група.

Загальні анестетики. Інші засоби для загальної анестезії. Оксид азоту.

Код АТХ N01A X13.

 

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії

Наявні дані свідчать про те, що оксид азоту має як прямий, так і непрямий вплив на передачу низки нейротрансміттерів у головному та спинному мозку. Його вплив на ендорфінну систему в центральній нервовій системі, ймовірно, є одним із найбільш центральних механізмів, що лежать в основі знеболювального ефекту. Результати також показали, що закис азоту також впливає на інгібування та активність норадреналіну в задньому розі спинного мозку, що визначеним чином спричиняє його знеболювальну дію.

Фармакодинамічні ефекти

Закис азоту — це газ, який має сильну болезаспокійливу і слабку наркотичну дію. Закис азоту має дозозалежний вплив на сенсорні та когнітивні функції, починаючи з концентрації 15 %. Концентрація вище 60–70 % призводить до втрати свідомості. Закис азоту має дозозалежні знеболювальні властивості, що клінічно помітно при концентраціях на видиху близько 20 %. Інші фармакодинамічні ефекти здебільшого залежать від супутнього препарату.

 

Фармакокінетика.

Розподіл

Розподіл у різних тканинах організму залежить від розчинності закису азоту в цих тканинах. Низька розчинність у крові та інших тканинах сприяє швидкому встановленню рівноваги між концентраціями закису азоту на вдиху і видиху. Закис азоту швидко насичує кров і досягає рівноваги швидше, ніж інші доступні на цей момент інгаляційні анестетики.

 

Біотрансформація та елімінація

Закис азоту не метаболізується, а видихається в незмінному вигляді, причому виведення залежить від легеневого кровотоку та альвеолярної вентиляції. Після припинення застосування закису азоту час виведення відповідає часу насичення. Через низьку розчинність у крові та інших тканинах закис азоту підлягає швидкому всмоктуванню та виведенню.

Невеликі кількості закису азоту виводяться через шкіру та кишечник.

 

Клінічні характеристики.

Показання.

Застосовувати:

-         для введення та підтримки загальної анестезії в комбінації з іншими анестетиками;

-         для короткочасного знеболювання та/або седації при больовому синдромі легкого і середнього ступеня тяжкості, коли потрібне швидке знеболення і швидке відновлення після седації.

 

Протипоказання.

Під час вдихання закису азоту бульбашки газу (газові емболи) і замкнуті заповнені газом порожнини можуть розширюватися внаслідок посилення дифузії закису азоту. Тому застосування закису азоту протипоказане за таких умов:

-         за наявності у пацієнта симптомів пневмотораксу або газової емболії;

-         відразу після занурення (через супутній ризик декомпресійної хвороби);

-         після підключення екстракорпорального кровообігу за допомогою апарату «серце — легені»;

-         при серйозних травмах голови;

-         після внутрішньоочної інʼєкції газу (наприклад, SF6, C3F8), через ризик підвищення внутрішньоочного тиску, що може призвести до пошкодження очей.

Крім того, закис азоту не можна застосовувати пацієнтам із такими захворюваннями/симптомами/станами:

-         наявність ознак кишкової непрохідності (ілеус) — через ризик додаткової дилатації кишківника;

-         виражена сплутаність свідомості, втрата свідомості або інші ознаки, які можуть вказувати на підвищення внутрішньочерепного тиску, — оскільки закис азоту може ще більше посилити цей стан;

-         пригнічений рівень свідомості та/або знижена здатність до співпраці під час використання закису азоту для знеболювання — через ризик порушення природних захисних рефлексів;

-         діагностований, але не лікований дефіцит вітаміну B₁₂.

 

Особливі заходи безпеки.

Закис азоту слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам із тяжкою легеневою дисфункцією, серцевою недостатністю або дисфункцією серця (наприклад, після операції на серці). Під час лікування у цих пацієнтів необхідно ретельно контролювати легеневу та серцево-судинну функцію. Невелике послаблення функції серцевого м’яза може призвести до подальшого погіршення функції серця.

Особлива обережність також необхідна при лікуванні пацієнтів із проблемами вуха, оскільки тиск у середньому вусі підвищується під час застосування закису азоту.

Через можливий ризик порушення всмоктування вітаміну B₁₂ закис азоту не слід застосовувати протягом тривалого часу, наприклад для седації у відділенні інтенсивної терапії.

Закис азоту викликає інактивацію вітаміну B₁₂, кофактора метіонін-синтази. Отже, при тривалому введенні препарату порушується метаболізм фолієвої кислоти та синтез ДНК. Тривале або часте застосування закису азоту може призвести до мегалобластних змін кісткового мозку, мієлонейропатії та підгострої комбінованої дегенерації спинного мозку. Закис азоту слід застосовувати лише під ретельним клінічним та гематологічним наглядом. У таких випадках необхідно звернутися за консультацією до гематолога.

У рамках гематологічної оцінки слід перевірити мегалобластні зміни в еритроцитах і гіперсегментацію нейтрофільних гранулоцитів. Нейротоксичність може виникнути без супутньої анемії або макроцитозу та з концентрацією вітаміну В₁₂ у межах норми. У пацієнтів з недіагностованим субклінічним дефіцитом вітаміну B₁₂ нейротоксичність спостерігалася після одноразового застосування закису азоту для анестезії.

У дослідженнях на тваринах також спостерігався вплив на синтез ДНК, що було причиною пошкодження плода.

У пацієнтів із ризиком дефіциту вітаміну B₁₂ перед використанням закису азоту для анестезії слід перевірити його рівень. До групи ризику входять люди похилого віку, хворі з розладами харчування, вегетаріанці та пацієнти з анемією в анамнезі. Цим пацієнтам необхідна додаткова терапія вітаміном B₁₂ перед тим, як їм можна буде вводити закис азоту.

Високі концентрації закису азоту (> 50 %) можуть впливати на захисні рефлекси та свідомість. Концентрації вище 60–70 % часто викликають втрату свідомості, збільшуючи ризик порушення захисних рефлексів.

Закис азоту не слід використовувати під час лазерної хірургії дихальних шляхів через ризик займання та вибуху.

Після загальної анестезії з використанням високих концентрацій закису азоту існує добре відомий ризик гіпоксії (дифузійної гіпоксії), спричиненої не тільки альвеолярною газовою сумішшю, але й рефлекторною реакцією на гіпоксію, гіперкапнію та гіповентиляцію. Рекомендується вводити додатковий кисень після загальної анестезії, поки пацієнт не прокинеться, і моніторити насичення киснем за допомогою пульсоксиметрії.

Пацієнтам слід рекомендувати не вживати алкоголь перед застосуванням закису азоту, оскільки алкоголь посилює дію наркотичних засобів.

Існує загальний ризик звикання, пов’язаний із застосуванням закису азоту. Повторне введення або вплив закису азоту може призвести до залежності. Слід проявляти обережність пацієнтам із зловживанням психоактивними речовинами в анамнезі, а також медичним працівникам, які зазнають вплив закису азоту під час роботи.

Хронічний вплив низьких рівнів закису азоту потенційно небезпечний для здоров’я. Повідомлялося про зниження фертильності у медичного та середнього медичного персоналу після повторного впливу закису азоту в приміщеннях із недостатньою вентиляцією. На цей час не з’ясовано, чи існує причинно-наслідковий звʼязок між хронічним впливом низьких концентрацій закису азоту і виникненням захворювань. Не можна повністю виключити зв'язок між таким хронічним впливом і ризиком розвитку пухлин або інших хронічних захворювань, порушення фертильності, спонтанного аборту та/або вад розвитку плода. Існують гігієнічні межі значень, нижче яких (навіть у разі хронічного впливу) не передбачається небезпеки для здоровʼя. Середнє значення для 8-годинного робочого циклу нижче 25–100 ppm (значення ГДК нижче 25–100 ppm = 0,0025–0,01 %) вважається граничним значенням для нешкідливого середовища щодо закису азоту. Приміщення, де використовується закис азоту, повинні бути належним чином провітрювані та/або обладнані пристроями для очищення/вентиляції. Метою має бути відповідне робоче середовище з найменшою можливою концентрацією закису азоту, що відповідає місцевим нормам.

У дослідженнях на тваринах одночасне застосування закису азоту і кетаміну призводило до посилення нейротоксичності у порівнянні з окремим застосуванням цих речовин. Проте релевантність цих експериментальних даних стосовно медичного застосування у людей невідома.

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Комбінація з анестетиками/заспокійливими та анальгетиками

При застосуванні закису азоту в комбінації з іншими інгаляційними анестетиками слід очікувати посилення ефекту. Також можлива взаємодія із внутрішньовенними анестетиками та/або іншими препаратами центральної дії (наприклад, опіатами, бензодіазепінами та іншими психоміметиками).

Коли закис азоту поєднується з іншими інгаляційними анестетиками, відбувається посилене поглинання інших газів (ефект двох газів). Ці взаємодії мають чіткі клінічні ефекти та зменшують потребу в інших препаратах у поєднанні із закисом азоту. Комбінація зазвичай викликає меншу серцево-судинну та респіраторну депресію і покращує/прискорює пробудження.

Вживання опіоїдів у високих дозах, наприклад таких, як фентаніл, в поєднанні із закисом азоту може призвести до зниження частоти серцевих скорочень і серцевого викиду.

Закис азоту посилює вплив метотрексату на метаболізм фолієвої кислоти.

У дослідженнях на тваринах одночасне застосування закису азоту і кетаміну призводило до посилення нейротоксичності у порівнянні з окремим застосуванням цих речовин. Проте релевантність цих експериментальних даних стосовно медичного застосування у людей невідома.

 

Особливості застосування.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

Великий досвід застосування вагітним жінкам протягом 1-го триместру (більше 1000 результатів вагітностей) не свідчить про ризик вад розвитку. Крім того, жодної токсичності для плода чи новонародженого не було конкретно повʼязано з впливом закису азоту під час вагітності. Таким чином, якщо є клінічні показання, закис азоту можна використовувати під час вагітності. У рідкісних випадках закис азоту може викликати пригнічення дихання у новонародженого. При застосуванні незадовго до пологів слід спостерігати за новонародженим щодо можливості пригнічення дихання.

Лактація

Хоча дані про виділення закису азоту в грудне молоко відсутні, у звʼязку з його швидким виведенням з кровотоку через газообмін у легенях і поганою розчинністю у крові та тканинах, потрапляння немовлятам через молоко малоймовірне. Не варто переривати грудне вигодовування після короткочасного застосування.

Фертильність

Дослідження на тваринах продемонстрували несприятливий вплив на репродуктивну систему та фертильність самців і самок.

Не можна виключити потенційний ризик, пов’язаний із хронічним впливом на робочому місці.

 

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Закис азоту сильно впливає на здатність керувати автомобілем і працювати з механізмами, оскільки впливає як на когнітивні, так і на психомоторні функції. Після застосування швидко виводиться. Однак, як додатковий захід безпеки, слід уникати керування, роботи з механізмами та інших видів діяльності, які висувають високі вимоги до психомоторних функцій, протягом відповідного періоду після застосування. Лікар повинен оцінити, чи повністю відновилися когнітивні та психомоторні здібності пацієнтів, перш ніж вони зможуть керувати автомобілем або працювати з механізмами.

 

Спосіб застосування та дози.

Загальна анестезія

Використання тільки закису азоту як єдиного анестетика зазвичай недостатньо для анестезії під час хірургічних процедур, тому його слід поєднувати з іншими анестетиками, що використовуються для загальної анестезії.

Для загальної анестезії зазвичай використовують закис азоту в концентраціях 35–70 % в суміші з киснем і, якщо потрібно, з іншими анестетиками. Концентрація кисню при вдиханні не повинна бути нижче 30 %. У пацієнтів з порушенням альвеолярного поглинання кисню необхідно збільшити частку кисню при вдиханні.

Закис азоту не можна вводити в концентраціях понад 70 %, щоб гарантувати безпечну фракцію кисню.

 

У поєднанні з більшістю інших анестетиків закис азоту має адитивний ефект. При використанні закису азоту як єдиного анестетика його ефект не залежить від віку пацієнта, але при одночасному застосуванні з іншими анестетиками суміш зазвичай більш ефективна у літніх пацієнтів, ніж у молодих.

Після загальної анестезії закисом азоту існує загальновідомий ризик гіпоксії (дифузійної гіпоксемії). Тому рекомендується застосовувати додатковий кисень і моніторинг сатурації, доки пацієнт не відновиться після анестезії.

Аналгезія, седація при свідомості

У концентраціях до 50–60 % закис азоту знімає біль, заспокоює та зменшує збудження, але зазвичай не впливає на рівень свідомості або реакцію пацієнта. У нормі при цих концентраціях безпечно підтримуються дихання, кровообіг і захисні рефлекси.

Закис азоту викликає дозозалежну знеболювальну та седативну дію, а також має дозозалежний вплив на когнітивні функції.

Діти та молодь

Дозування закису азоту як моноанестетика не залежить від віку. Застосовуються такі ж дози, як і для дорослих. Даних щодо застосування закису азоту новонародженим не достатньо, щоб підтвердити можливість застосування цій категорії пацієнтів.

Спосіб введення

Закис азоту вводиться шляхом вдихання (або коли пацієнт дихає спонтанно, або шляхом контрольованої вентиляції).

Закис азоту вводять у поєднанні з киснем за допомогою спеціального пристрою, який може подавати суміш закису азоту і кисню. Цей пристрій повинен забезпечувати моніторинг концентрації кисню та бути оснащеним функцією сигналізації, щоб уникнути використання гіпоксичної газової суміші (FiO₂ < 30 %).

Закис азоту не слід застосовувати більше ніж 12 годин поспіль або більше одного використання без моніторингу гематологічних ефектів.

Необхідно дотримуватися нижченаведених інструкцій щодо поводження з балонами, наповненими медичними газами

Застосовувати медичні гази тільки з лікувальною метою відповідно до показань.

До роботи з балонами допускається лише навчений персонал.

Допоміжні засоби для інгаляцій (наприклад, назальна канюля, дихальна маска, трубка) повинні бути придатними для відповідного застосування.

Використовуйте лише технічне обладнання, яке підходить для конкретного продукту, тиску та температури. У разі сумнівів зверніться до постачальника газу.

Тара не повинна бути зафарбована, все тиснення не повинно бути пошкоджене; не можна знімати ідентифікаційні ярлики.

Модифікацію і ремонт балонів, оснащення та інших частин технічного обладнання можуть виконувати лише відповідні спеціалісти.

Забороняється використання балонів та їх наповнення не за призначенням споживачем або третіми особами.

Балон повинен бути захищеним від падіння (наприклад, за допомогою візка для балонів) та механічних пошкоджень.

У місцях використання можуть бути тільки балони, необхідні для безперебійного відбору газу (зберігання не допускається).

Балони повинні бути захищеними від надмірного нагрівання (зазвичай понад 40 °C).

Перед підключенням балона потрібно переконатися, що зворотний потік у балон неможливий.

У разі необхідності зниження тиску потрібно підключити відповідний пристрій для видалення закису азоту медичного з балона. Слід дотримуватися інструкції з експлуатації пристрою, що працює під тиском. Уникайте забруднення розʼєму.

Відкривайте клапани повільно, плавно і повністю; не використовуйте для цього жодних мастил або інструментів.

Герметичність зʼєднання слід перевіряти за допомогою відповідних методів (спрей для виявлення витоку).

Під час видалення закису азоту медичного балон повинен знаходитися у вертикальному положенні. Це також стосується балонів зі спеціальною трубкою для видалення зрідженого закису азоту.

Після використання або якщо відбір газу потрібно перервати на тривалий час, необхідно закрити усі запірні пристрої.

У разі небезпеки витоку закису азоту медичного необхідно закрити відповідний запірний пристрій на балоні.

Уникайте забруднення балонів (наприклад, через вологість або потрапляння води у балони).

Повернення балонів з невеликим надлишковим тиском запобігає потраплянню у балон сторонніх предметів.

Забороняється палити і використовувати відкрите полумʼя або інші джерела займання у місцях, де зберігаються або використовуються медичні гази. Існує небезпека пожежі при контакті з легкозаймистими матеріалами. Необхідно уникати насичення навколишнього повітря закисом азоту.

 

Діти.

Застосування новонародженим (доношеним або передчасно народженим) не рекомендується. Закис азоту показаний до застосування дітям віком від 1 місяця.

 

Передозування.

Симптоми

Симптомами передозування закису азоту є гіпоксія, пригнічення кровообігу, збудження та сонливість, що призводить до втрати свідомості.

Після надзвичайно тривалих періодів інгаляції (понад 6 годин) спостерігалися зворотна неврологічна токсичність і мегалобластичні зміни кісткового мозку.

Лікування

Якщо гіпоксемія виникає через занадто високу концентрацію закису азоту, концентрацію слід знизити або припинити використання. Рівень кисню слід підвищувати та регулювати, поки у пацієнта не відновиться адекватне насичення киснем.

Якщо під час введення закису азоту в концентраціях для знеболення у пацієнта спостерігаються ознаки зниження уваги, відсутня належна реакція на вказівки або є інші ознаки вираженої седації, введення препарату слід негайно припинити, а пацієнту слід подихати свіжим повітрям і/або, якщо потрібно, отримати додатковий кисень.

Моніторинг за допомогою пульсоксиметрії рекомендується до тих пір, доки пацієнт не прийде до тями і не припиниться гіпоксія. Необхідно припинити введення закису азоту пацієнтові до повного відновлення свідомості.

 

Побічні реакції.

Побічні реакції класифіковані за частотою та системами органів. Категорії частоти визначаються таким чином: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥1/100 — <1/10), нечасто (≥1/1000 — <1/100), рідко (≥1/10000 — <1/1000), дуже рідко (< 1/10 000), невідомо (неможливо оцінити за наявними даними).

 

Системи органів	Часто	Нечасто	Рідко	Дуже рідко	Невідомо
Кровоносна та лімфатич-на системи					Мегалобластна анемія[1], лейкопенія1
Психіка		Ейфорія1,[2], збудження1,2	Тривога1,2, галюцинації1,2		Залежність1,2,[3]
Нервова система		Запаморочен-ня1,2, головний біль1,2			Невропатія1,2,3, мієлопатія1, мієлоневропа-тія1,2,3, підгостра комбінована дегенерація спинного мозку1,2,3, генералізовані напади
Органи слуху та рівноваги		Відчуття тиску в середньому вусі1,2
Серцево-судинна система		Брадикардія1,2
Шлунково-кишковий тракт	Нудота1,2, блювання2	Здуття живота1,2, збільшення об'єму газу в кишечнику1,2
Загальний стан та стан місця введення	Запаморочен-ня2,3, відчуття спʼяніння2,3			Злоякісна гіпертермія1

Якщо підозрюється або підтверджується дефіцит вітаміну B₁₂ або якщо виникають симптоми, пов’язані з метіонін-синтетазою, слід призначити замісну терапію вітаміном B, щоб зменшити ризик побічних явищ/симптомів, пов’язаних з інгібуванням метіонін-синтетази, таких як лейкопенія, мегалобластна анемія, мієлопатія або нейропатія.

Повідомлення про випадки побічних реакцій.

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їх законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

 

Несумісність.

Слід враховувати окисні властивості закису азоту, особливо при застосуванні закису азоту в інгаляційній терапії разом з іншими окисниками або лікарськими засобами, які легко окислюються.

 

Термін придатності.

2 роки.

Закис азоту медичний не можна використовувати після закінчення терміну придатності.

Дозволяється використання закису азоту медичного з розпочатої тари до закінчення терміну придатності.

Порожні балони або балони із залишковим вмістом слід повернути дистрибʼютору для повторного наповнення або утилізації.

 

Умови зберігання.

При зберіганні ємностей, наповнених медичними газами, необхідно дотримуватися нижченаведених правил:

-         Зберігати балони лише в місці, призначеному та дозволеному для зберігання медичних газів.

-         Зберігати балони в добре провітрюваному приміщенні або у вентильованій конструкції, де вони захищені від дощу та прямих сонячних променів.

-         Знаки, що забороняють паління та використання відкритого вогню, повинні бути добре видні.

-         Місця для зберігання повинні бути чистими, сухими, добре вентильованими і вільними від горючих матеріалів, щоб балони залишалися чистими до того часу, коли вони будуть потрібні.

-         Аварійні служби повинні знати про місцезнаходження газосховища.

-         Різні типи газів повинні зберігатися окремо.

-         Пусті і повні газові балони повинні зберігатися окремо.

-         Якщо конструкцією балонів передбачений захист клапана, його необхідно прикріпити під час зберігання та транспортування (наприклад, захисна кришка).

-         При зберіганні та транспортуванні балонів із закисом азоту медичним працівникам необхідно брати до уваги інформацію у відповідному паспорті безпеки.

-         Зберігати балони у недоступному для дітей місці.

-         Управління запасами повинно здійснюватися за принципом FIFO ("першим прийшов — першим пішов").

 

Упаковка.

Балони об’ємом 1 л, 3,1 л, 4,5 л, 5 л, 10 л, 50 л.

 

Категорія відпуску.

За рецептом.

 

Виробник.

Мессер Австрія ГмбХ /

Messer Austria GmbH.

 

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

Індустріштрассе 5, 2352 Ґумпольдскірхен, Австрія /

Industriestrasse 5, 2352 Gumpoldskirchen, Austria.