ІМАТИНІБ ШИЛПА

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

 

ІМАТИНІБ ШИЛПА

 

 

Склад:

діюча речовина: іматиніб (у формі іматинібу мезилату);

1 таблетка містить іматинібу мезилату 119,50 мг, що відповідає вмісту 100 мг іматинібу;

1 таблетка містить іматинібу мезилату 478,00 мг, що відповідає вмісту 400 мг іматинібу;

допоміжні речовини: повідон К-30, магнію стеарат, композиція для плівкової оболонки Opadry Brown 02F86982.

 

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:

таблетки, вкриті плівковою оболонкою, 100 мг: круглі, двоопуклі, зі скошеними краями, від темно-жовтого до коричнево-помаранчевого кольору, з рискою з одного боку, з написами «S» та «1», які розділені рискою;

таблетки, вкриті плівковою оболонкою, 400 мг: капсулоподібної форми, двоопуклі, зі скошеними краями, від темно-жовтого до коричнево-помаранчевого кольору, з написами «S» та «2» з одного боку.

 

Фармакотерапевтична група. Антинеопластичні засоби. Інгібітори тирозинкінази BCR-ABL. Іматиніб. Код АТХ L01Е А01.

 

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Іматиніб є низькомолекулярним інгібітором протеїн-тирозинкінази, що значно пригнічує активність тирозинкінази (ТК) Bcr-Abl, а також деякі рецепторні ТК: Kit-рецептор фактора стовбурових клітин, закодований c-Kit прото-онкогеном, рецептори домену дискоїдину (DDR1 та DDR2), рецептор колонієстимулювального фактора (CSF-1R) і рецептори тромбоцитарного фактора росту альфа і бета (РТФР-альфа і РТФР-бета). Іматиніб може також пригнічувати клітинні процеси, опосередковані активацією цих рецепторних кіназ.

Іматиніб є інгібітором протеїнтирозинкінази, який сильно пригнічує ТК Bcr-Abl in vitro, на клітинному та in vivo рівнях. Ця сполука вибірково пригнічує проліферацію і стимулює апоптоз у позитивних Bcr-Abl клітинних лініях, а також у щойно уражених лейкемічних клітинах у пацієнтів з наявністю в лейкоцитах філадельфійської хромосоми при хронічному позитивному мієлолейкозі (Rh⁺) та з гострою лімфобластною лейкемією. In vivo сполука виявляє протипухлинну активність при монотерапії на моделі Bcr-Abl-позитивних клітин пухлини у тварин.

Крім того, іматиніб є сильним інгібітором рецептора ТК щодо тромбоцитарного фактора росту (ТФР) і фактора ембріональної клітини (ФЕК), с-Кit і пригнічує ТФР- та ФЕК-опосередковані зміни з боку клітин. Іn vitro іматиніб пригнічує проліферацію і стимулює апоптоз у клітинах гастроінтестинальної стромальної пухлини (ГІСП), що виражається в активації мутації kit.

Конститутивна активація рецептора ТФР або Bcr-Abl протеїнтирозинкінази є результатом інтеграції з різноманітними білками або стимуляції синтезу ТФР, що були залучені у патогенез мієлодиспластичних/мієлопроліферативних захворювань, (MDS/MPD), гіпереозинофільного синдрому/хронічної еозинофільної лейкемії (ГЕС/ХЕЛ) і випнутих дерматофібросарком (DFSP). Іматиніб інгібує сигнал до проліферації клітин, що супроводжують дезактивований ТФР та діяльність Bcr-Abl ТК.

Ефективність іматинібу базується на звичайних гематологічних та цитогенетичних даних рівня відповіді на лікування та тривалості життя без прогресування хвороби при хронічному мієлолейкозі (ХМЛ), на звичайних гематологічних та цитогенетичних даних рівня відповіді при гострій лімфобластній лейкемії (ГЛЛ) з позитивною філадельфійською хромосомою в лейкоцитах Ph⁺ , MDS/MPD захворюваннях та на об’єктивних відповідях при ГІСП та неоперабельній випнутій дерматофібросаркомі (dermatofibrosarcoma protuberans [DFSP]).

Фармакокінетика.

Дія препарату була вивчена при введенні в діапазоні доз від 25 до 1000 мг. Фармакокінетичні профілі у плазмі крові аналізувалися в 1-й день, а також на 7-й або на 28-й день, коли було досягнуто рівноважної концентрації у плазмі крові.

Всмоктування. Середня абсолютна біодоступність препарату становить 98 %. У пацієнтів спостерігалася виражена варіабельність рівня площі під фармакокінетичною кривою «концентрація – час» (AUC) іматинібу в плазмі крові після перорального прийому препарату. Якщо препарат приймали разом із їжею з високим вмістом жиру, рівень всмоктування іматинібу зменшувався мінімально (зменшення на 11 % максимальної концентрації (C_max) та подовження часу досягнення макисмальної концентрації (t_max) на 1,5 години) із незначним зменшенням AUC (7,4 %) порівняно зі станом натще. Вплив раніше перенесеного хірургічного втручання на шлунково-кишковому тракті на всмоктування препарату не вивчався.

Розподіл. За даними in vitro, при клінічно значущих концентраціях іматинібу його зв’язування з білками плазми крові становить 95 % (головним чином з альбуміном і кислим α-глікопротеїдом, незначною мірою з ліпопротеїном).

Метаболізм. Основним циркулюючим метаболітом у людини є N-деметильована похідна піперазину, що демонструє in vitro потужність, близьку до потужності вихідної речовини. Плазмова AUC для цього метаболіту становить тільки 16 % AUC для іматинібу. Зв’язування з білками плазми крові N-деметильованого метаболіту є близьким до зв’язування вихідної сполуки.

Іматиніб та N-деметильований метаболіт разом становлять приблизно 65 % циркулюючої радіоактивності (AUC_(0-48h)). Решту циркулюючої радіоактивності утворюють численні другорядні метаболіти.

Результати in vitro досліджень свідчать, що CYP3A4 є основним людським ферментом Р450, який каталізує біотрансформацію іматинібу. На панелі потенційно взаємодіючих лікарських засобів (ацетамінофен, ацикловір, алопуринол, амфотерицин, цитарабін, еритроміцин, флуконазол, гідроксисечовина, норфлоксацин, пеніцилін V) показано, що тільки еритроміцин (ІС₅₀ 50 мкмоль) та флуконазол (ІС₅₀ 118 мкмоль) гальмують метаболізм іматинібу, що може мати клінічне значення.

Доведено, що in vitro іматиніб є конкурентним інгібітором маркерних субстратів для CYP2C9, CYP2D6 та CYP3A4/5. Значення К_і на людських печінкових мікросомах становило 27, 7,5 та 7,9 мкмоль/л відповідно. Максимальна плазмова концентрація іматинібу у пацієнтів становить 2–4  мкмоль/л, тому можливе гальмування метаболізму одночасно введених лікарських засобів, що метаболізуються за участю CYP2D6 та/або CYP3A4/5. Іматиніб не перешкоджає біотрансформації 5-фторурацилу, але інгібує метаболізм паклітакселу в результаті конкурентного гальмування CYP2C8 (К_і = 34,7 мкмоль). Таке значення К_і є значно вищим, ніж очікувана плазмова концентрація іматинібу у пацієнтів, тому немає підстав очікувати взаємодії при одночасному введенні 5-фторурацилу або паклітакселу з іматинібом.

Виведення. Після перорального застосування міченого радіоактивним ізотопом ¹⁴С іматинібу приблизно 81 % дози виводиться протягом 7 днів з калом (68 % дози) та сечею (13 % дози). У незміненому вигляді виводиться приблизно 25 % дози (20 % з калом та 5 % із сечею). Решта препарату виводиться у вигляді метаболітів.

Плазмова фармакокінетика

Після перорального застосування здоровим добровольцям період напіввиведення (t_1/2) становив приблизно 18 годин, що свідчить на користь прийому препарату 1 раз на добу. Зростання середнього значення AUC при збільшенні дози мало лінійний і дозопропорційний характер у разі прийому іматинібу внутрішньо у дозі від 25 до 1000 мг. Змін у кінетиці іматинібу після повторного застосування не спостерігалось, а накопичення було в 1,5–2,5 раза більшим у стані рівноваги при введенні препарату 1 раз на добу.

Фармакокінетика у пацієнтів з гастроінтестинальними стромальними пухлинами (ГІСП)

У пацієнтів з ГІСП експозиція в рівноважному стані була в 1,5 раза вищою, ніж у пацієнтів з ХМЛ при застосуванні такого ж дозування (400 мг на добу). На основі даних попереднього популяційного фармакокінетичного аналізу для пацієнтів зі шлунково-кишковими стромальними пухлинами було знайдено три змінних (альбумін, лейкоцити та білірубін), які мали статистично значущий взаємозв’язок з фармакокінетикою іматинібу. Зменшення рівня альбуміну зумовлювало зменшення кліренсу (CL/f); вищий рівень лейкоцитів призводив до зменшення CL/f. Однак цей взаємозв’язок не був достатньо вираженим, щоб вимагати корекції дозування. У цієї категорії пацієнтів наявність метастазів у печінці, ймовірно, може призводити до печінкової недостатності та зниження метаболізму.

Фармакокінетика в популяціях

Результати популяційного фармакокінетичного аналізу даних щодо пацієнтів з ХМЛ показали незначний вплив віку на об’єм розподілу (збільшення на 12 % у пацієнтів віком > 65 років). Така зміна не вважається клінічно значимою. Вплив маси тіла на кліренс іматинібу є таким, що для пацієнтів з масою тіла 50 кг очікується середній кліренс 8,5 л/год, тоді як для пацієнтів з масою тіла 100 кг кліренс зростатиме до 11,8 л/год. Такі зміни не вважаються достатніми, щоб вимагати корекції дози на основі маси тіла. Впливу статі пацієнта на кінетику іматинібу не виявлено.

Фармакокінетика у дітей

Як і в дорослих пацієнтів, іматиніб швидко всмоктувався після перорального прийому в  педіатричних пацієнтів у дослідженнях фази І та фази ІІ. При введенні дітям 260 мг/м²/добу та 340 мг/м²/добу досягалася така ж експозиція, як відповідно при дозах 400 мг та 600 мг у дорослих пацієнтів. Порівняння AUC_(0-24) на день 8 та в день 1 при застосуванні дози 340 мг/м²/добу виявило 1,7-разове накопичення після повторного прийому 1 раз на добу.

На основі узагальненого фармакокінетичного аналізу популяцій дітей з гематологічними розладами (ХМЛ, Ph+ ГЛЛ або інші гематологічні розлади, які лікувалися іматинібом) було встановлено, що кліренс іматинібу підвищується зі збільшенням площі поверхні тіла. Після коригування впливу площі поверхні тіла інші демографічні фактори, такі як вік, маса тіла, індекс маси тіла, не мають клінічно важливого впливу на експозицію іматинібу. Аналіз підтверджує, що експозиція іматинібу у дітей, які приймали дозу 260 мг/м² 1 раз на добу (без перевищення дози 400 мг 1 раз на добу) або 340 мг/м² (без перевищення дози 600 мг 1 раз на добу), була подібна до такої у дорослих пацієнтів, які приймали іматиніб у дозі 400 мг або 600 мг 1 раз на добу.

Порушення функції органів

Іматиніб та його метаболіти не виводяться нирками у значному обсязі. Пацієнти з легким та помірним порушенням функції нирок мають вищу плазмову експозицію, ніж пацієнти з нормальною функцією нирок. Зростання становить приблизно 1,5–2 рази, що відповідає підвищенню в 1,5 раза рівня альфа-глікопротеїну плазми, з яким значною мірою зв’язується іматиніб. Кліренс вільного препарату для іматинібу є, ймовірно, близьким за значенням у пацієнтів з нирковою недостатністю та нормальною функцією нирок, оскільки ниркова екскреція є другорядним шляхом виведення іматинібу.

Хоча результати фармакокінетичного аналізу показали наявність значної міжсуб’єктної варіабельності, середня експозиція іматинібу не була підвищеною у пацієнтів з різним ступенем порушення функції печінки порівняно з пацієнтами із нормальною функцією печінки.

 

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікарський засіб Іматиніб Шилпа застосовується:

·           для лікування пацієнтів (дорослих та дітей) з уперше діагностованою позитивною (Ph+) [з наявністю в лейкоцитах філадельфійської хромосоми (bcr-abl)] хронічною мієлоїдною лейкемією (ХМЛ), для яких трансплантація кісткового мозку не розглядається як перша лінія терапії;

·           для лікування пацієнтів (дорослих та дітей) з Ph+ ХМЛ у хронічній фазі після невдалої терапії інтерфероном альфа або у фазі акселерації, або у фазі бластного кризу захворювання;

·           у складі хімієтерапії пацієнтів (дорослих та дітей) з уперше діагностованою позитивною гострою лімфобластною лейкемією (Ph+ ГЛЛ) з наявністю в лейкоцитах філадельфійської хромосоми;

·           як монотерапія дорослим пацієнтам із гострою лімфобластною лейкемією (Ph+ ГЛЛ) у стадії рецидиву або яка важко піддається лікуванню;

·           для лікування дорослих пацієнтів з мієлодиспластичними/мієлопроліферативними захворюваннями (MDS/MPD), пов’язаними з перебудовою гена рецептора тромбоцитарного фактора росту (ТФР);

·           для лікування дорослих з гіпереозинофільним синдромом (ГЕС) та/або хронічною еозинофільною лейкемією (ХЕЛ) з перебудовою генів FIP1L1-PDGFRα.

 

Ефект від застосування іматинібу при трансплантації кісткового мозку недостатньо вивчений.

Лікарський засіб показаний також для:

·           лікування дорослих пацієнтів з Kit (CD117)-позитивними неоперабельними та/або метастатичними злоякісними гастроінтестинальними стромальними пухлинами (ГІСП);

·           ад’ювантної терапії дорослих пацієнтів, у яких існує високий ризик рецидиву Kit (CD117)-позитивних злоякісних гастроінтестинальних стромальних пухлин (ГІСП) після резекції (пацієнти, у яких існує низький чи мінімальний ризик, можуть не отримувати ад’ювантну терапію);

·           лікування дорослих пацієнтів з неоперабельною випнутою дерматофібросаркомою, [dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)] та дорослих пацієнтів з рецидивуючою та/або метастатичною дерматофібросаркомою (DFSP), які не можуть бути видалені хірургічним шляхом.

 

Протипоказання.

Гіперчутливість до діючої речовини або до будь-якого іншого компонента лікарського засобу.

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Препарати, що можуть підвищувати концентрацію іматинібу в плазмі крові

Діючі речовини, що інгібують активність ізоферментів CYP3A4 системи цитохрому P450 (наприклад індинавір, лопінавір/ритонавір, саквінавір, телапревір, нелфінавір, боцепревір; протигрибкові препарати, включаючи кетоконазол, ітраконазол, позаконазол, вориконазол; макроліди, такі як еритроміцин, кларитроміцин, телітроміцин), можуть знижувати метаболізм і підвищувати концентрацію іматинібу в плазмі крові. Спостерігалося значне підвищення показників (середнє C_max і AUC іматинібу на 26 % і 40 % відповідно) у здорових добровольців при призначенні іматинібу одночасно з разовою дозою кетоконазолу (інгібітор CYP3A4). Слід з обережністю призначати терапію іматинібом одночасно з інгібіторами CYP3A4.

Препарати, що можуть знижувати концентрацію іматинібу в плазмі крові

Діючі речовини, що є індукторами активності CYP3A4 (наприклад дексаметазон, фенітоїн, карбамазепін, рифампіцин, фенобарбітал, фосфенітоїн, примідон або Hypericum perforatum, відомий також як звіробій звичайний), можуть значно знижувати концентрацію іматинібу в плазмі крові, підвищуючи ризик неефективності лікування.

У разі призначення багаторазових доз рифампіцину (по 600 мг) з подальшим разовим призначенням іматинібу в дозі 400 мг спостерігалося зниження C_max і площі під кривою «концентрація – час» від 0 до ∞ (AUC_0-∞) на 54 % і 74 % відповідно, порівняно з відповідними показниками при режимі без призначення рифампіцину. Подібні результати спостерігались у пацієнтів зі злоякісною пухлиною – гліомою, які приймали іматиніб під час застосування ензиміндукуючих протиепілептичних препаратів, таких як карбамазепін, окскабазепін та фенітоїн. AUC іматинібу у плазмі крові знижувалася на 73 % порівняно з такою в пацієнтів, які не приймали ензиміндукуючих протиепілептичних препаратів. Слід уникати одночасного застосування рифампіцину або інших потужних індукторів CYP3A4 та іматинібу.

Препарати, концентрація яких у плазмі крові може змінюватися при застосуванні лікарського засобу Іматиніб Шилпа

Іматиніб підвищує середнє значення C_max і AUC симвастатину (субстрат CYP3A4) у 2 і 3,5 раза, відповідно, що вказує на інгібіцію CYP3A4 іматинібом. Тому слід з обережністю призначати іматиніб і субстрати CYP3A4 з вузьким терапевтичним вікном (наприклад циклоспорин або пімозид, такролімус, сиролімус, ерготамін, діерготамін, фентаніл, алфентаніл, терфенадин, бортезоміб, доцетаксел, хінідин).

Іматиніб може підвищувати концентрацію в плазмі крові інших препаратів, що метаболізуються CYP3A4 (наприклад триазолобензодіазепінів, дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів, певних інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази, таких як статини та ін.).

Через відомий підвищений ризик кровотечі у зв’язку із застосуванням іматинібу (таких як геморагія) пацієнти, які потребують застосування антикоагулянтів, повинні отримувати низькомолекулярний або стандартний гепарин, а не похідні кумарину, такі як варфарин.

In vitro іматиніб інгібує активність ізоензиму CYP2D6 цитохрому P450 при концентраціях, подібних до тих, що впливають на активність CYP3A4. Іматиніб у дозі 400 мг 2 рази на добу виявляє інгібуючий вплив на CYP2D6-опосередкований метаболізм метопрололу з підвищенням C_max і AUC метопрололу приблизно на 23 % (90 % довірчий інтервал (ДІ)
[1,16 – 1,30]). Корекція дози, очевидно, не потрібна при одночасному введенні іматинібу та субстратів CYP2D6, проте рекомендується обережність щодо субстратів CYP2D6 з вузьким терапевтичним вікном, таких як метопролол. Якщо пацієнт застосовує метопролол, слід розглянути питання щодо клінічного моніторингу.

In vitro іматиніб інгібує О-глюкуронідацію парацетамолу (K_i 58,5 мкмоль/л). Таке гальмування не спостерігалось in vivo після введення 400 мг іматинібу та 1000 мг парацетамолу. Високі дози іматинібу та парацетамолу не вивчались.

Таким чином, при одночасному застосуванні високих доз іматинібу та парацетамолу необхідна обережність.

У пацієнтів після тиреоїдектомії, які приймають левотироксин, плазмова експозиція левотироксину може знижуватися при одночасному застосуванні іматинібу. У таких випадках рекомендується обережність. Однак механізм виявленої взаємодії на сьогодні невідомий.

Існує клінічний досвід одночасного застосування іматинібу з хімієтерапією пацієнтам з
Ph+ ГЛЛ, але характеристики взаємодії між лікарськими засобами для іматинібу та хімієтерапевтичних режимів недостатньо визначені. Можуть посилюватися побічні реакції іматинібу, а саме гепатотоксичність, мієлосупресія або інші. Повідомлялося також, що одночасний прийом L-аспарагінази може посилювати токсичний вплив на печінку. Таким чином, застосування іматинібу в складі комбінації вимагає запобіжних заходів.

Іматиніб може уповільнювати кліренс метотрексату, особливо при застосуванні метотрексату у високих дозах (>500 мг/м²). Рекомендується бути обережним при одночасному застосуванні лікарського засобу Іматиніб Шилпа з метотрексатом.

 

Особливості застосування.

У разі призначення лікарського засобу Іматиніб Шилпа одночасно з іншими препаратами існує потенційний ризик взаємодії. Слід бути обережними при застосуванні лікарського засобу Іматиніб Шилпа з інгібіторами протеази, азольними протигрибковими засобами, деякими макролідами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»), субстратами CYP3А4 з вузьким терапевтичним вікном (таким як циклоспорин, пімозид, такролімус, сиролімус, ерготамін, діерготамін, фентаніл, алфентаніл, терфенадин, бортезоміб, доцетаксел, хінідин) або варфарином та іншими похідними кумарину.

При одночасному введенні іматинібу з лікарськими засобами, що індукують CYP3A4 (наприклад з дексаметазоном, фенітоїном, карбамазепіном, рифампіцином, фенобарбіталом або звіробоєм звичайним), експозиція іматинібу може значно зменшуватися, підвищуючи ризик неефективності терапії. Таким чином, одночасного застосування сильних індукторів CYP3A4 та іматинібу слід уникати.

Гіпотиреоз

Клінічні випадки гіпотиреозу були зареєстровані у пацієнтів після тиреоїдектомії, які отримували замісну терапію левотироксином, під час застосування іматинібу. У таких пацієнтів слід ретельно контролювати рівень тиреотропного гормону (ТТГ).

Гепатотоксичність

Метаболізм іматинібу відбувається в основному у печінці і лише 13 % метаболізується нирками. У пацієнтів з печінковою дисфункцією (легкого, помірного або тяжкого ступеня) слід ретельно перевіряти рівні показників периферичної крові та печінкових ферментів. Необхідно ураховувати, що пацієнти з ГІСП можуть мати метастази в печінку, що може призвести до печінкової недостатності.

Спостерігалося ушкодження печінки, включаючи печінкову недостатність та некроз печінки.

Під час комбінованої терапії іматинібом з високими дозами хімієтерапевтичних препаратів спостерігалися серйозні порушення функції печінки. Слід ретельно контролювати функцію печінки у зв’язку з тим, що іматиніб разом з хімієтерапією може спричинити її дисфункцію.

Затримка рідини

Виражена затримка рідини (плевральний випіт, набряк, набряк легенів, асцит, поверхневі набряки) спостерігалася приблизно у 2,5 % пацієнтів з уперше виявленою ХМЛ, які застосовували іматиніб. Тому рекомендується регулярно перевіряти масу тіла пацієнтів. У разі раптового швидкого збільшення маси тіла слід провести ретельне обстеження пацієнта і при необхідності призначити відповідні підтримувальні та терапевтичні заходи. У ході клінічних досліджень спостерігалася підвищена частота таких випадків у пацієнтів літнього віку та пацієнтів із серцево-судинними хворобами в анамнезі. Тому рекомендується обережність щодо пацієнтів з дисфункцією серця.

Пацієнти з хворобами серця

Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з хворобами серця, факторами ризику серцевої недостатності або нирковою недостатністю в анамнезі. Пацієнтів з будь-якими ознаками та симптомами, що свідчать про серцеву або ниркову недостатність, слід ретельно обстежити та призначити відповідну терапію.

У хворих з гіпереозинофільним синдромом (ГЕС) з прихованою інфільтрацією ГЕС-клітин у міокарді спостерігалися поодинокі випадки кардіогенного шоку/ лівошлуночкової дисфункції, які були пов’язані з ГЕС-дегрануляцією клітин до початку терапії іматинібом. Ці явища були оборотними при застосуванні системних стероїдів, проведенні заходів для підтримки кровообігу та тимчасової відміни іматинібу. Побічні реакції з боку серця при застосуванні іматинібу спостерігалися нечасто. До початку терапії слід ретельно оцінити користь/ризик терапії іматинібом для пацієнтів з ГЕС/ХЕЛ. Мієлодиспластичні/мієлопроліферативні захворювання з генним реаранжуванням РТФР, можливо, були пов’язані з високим рівнем еозинофілів. Пацієнтам із ГЕС/ХЕЛ та пацієнтам із MDS/MPD, що пов’язані з високим рівнем еозинофілів, до початку терапії іматинібом потрібна консультація в кардіолога. Також їм слід зробити ехокардіограму, щоб визначити у них рівень тропоніну сироватки. Якщо спостерігаються патологічні реакції, рекомендується спостереження кардіолога та профілактичне застосування системних стероїдів (1–2 мг/кг) протягом 1–2 тижнів як супутня з іматинібом терапія на етапі початкової фази лікування.

Шлунково-кишкові кровотечі

У ході досліджень у пацієнтів з неоперабельними та/або метастатичними ГІСП були зареєстровані шлунково-кишкові та інтратуморальні кровотечі. За наявними даними, відсутні фактори схильності (наприклад, розмір пухлини та її локалізація, порушення згортання крові), які б збільшували ризик виникнення будь якого типу кровотечі у пацієнтів з ГІСП. Оскільки збільшення кровопостачання і схильність до кровотечі є частиною клінічної картини та клінічного перебігу ГІСП, слід застосовувати стандартну практику і процедури для моніторингу та ведення всіх хворих з кровотечею.

Додатково були повідомлення про судинні ектазії астрального відділу шлунка, як рідку причину шлунково-кишкових кровотеч під час постмаркетингового спостереження у пацієнтів з ХМЛ, ГЛЛ та іншими захворюваннями. У разі потреби можна розглянути питання про припинення застосування іматинібу.

Синдром лізису пухлини

У зв’язку з можливим виникненням синдрому лізису пухлини рекомендується корекція клінічно вираженої дегідратації та високих рівнів сечової кислоти до початку терапії іматинібом.

Реактивація гепатиту B

Реактивація гепатиту B у пацієнтів, які є хронічними носіями цього вірусу, відбувалася після того, як ці пацієнти отримували інгібітори BCR-ABL-тирокінази.

У деяких випадках це спричиняло гостру печінкову недостатність або гепатит з фульмінантним перебігом, що вимагало трансплантації печінки або призводило до летальних наслідків. Перед початком лікування пацієнтів необхідно обстежити на наявність ВГВ-інфекції.

Перед початком лікування пацієнтів з позитивною серологічною реакцією на гепатит B (включаючи пацієнтів із хворобою в активній фазі) та пацієнтів, у яких визначена наявність ВГВ-інфекції, слід направити на консультацію до інфекціоністів та гепатологів, які мають досвід лікування гепатиту В. Носіїв вірусу гепатиту B, які потребують лікування препаратом Іматиніб Шилпа, слід ретельно перевіряти на ознаки активної інфекції гепатиту B під час лікування та протягом декількох місяців після закінчення терапії.

Фототоксичність

Необхідно уникати впливу прямих сонячних променів або мінімізувати його через ризик фототоксичності, пов’язаної з прийомом іматинібу. Пацієнтів слід навчити використовувати такі засоби, як захисний одяг та сонцезахисний крем із високим коефіцієнтом захисту від сонця (SPF).

Тромботична мікроангіопатія (ТМА)

Інгібітори BCR-ABL-тирокінази асоціювались із ТМА, включаючи окремі повідомлення при застосуванні іматинібу (див. розділ «Побічні реакції»). Якщо у пацієнтів, які застосовують іматиніб, з’являються лабораторні або клінічні показники, пов’язані з ТМА, терапію слід припинити та здійснити ретельну оцінку ТМА, включаючи активність ADAMTS13 і визначення анти-ADAMTS13 антитіл. Якщо анти-ADAMTS13 антитіла підвищені у поєднанні з низькою активністю ADAMTS13, терапію лікарським засобом Іматиніб Шилпа продовжувати не слід.

Лабораторні тести

Під час терапії іматинібом необхідно регулярно робити розгорнутий аналіз крові. Застосування іматинібу пацієнтам із ХМЛ пов’язане з розвитком нейтропенії або тромбоцитопенії. Однак виникнення цих видів цитопенії залежить від стадії захворювання, в якій проводиться лікування, і частіше спостерігається у пацієнтів з ХМЛ у фазі акселерації або фазі бластного кризу порівняно з пацієнтами з ХМЛ у хронічній фазі. Терапію іматинібом у разі виникнення нейтропенії і тромбоцитопенії можна припинити або зменшити дозу (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

У пацієнтів, які застосовують іматиніб, необхідно регулярно перевіряти функцію печінки (трансамінази, білірубін, лужна фосфатаза).

У пацієнтів з порушенням функції нирок концентрація іматинібу у плазмі крові вища  , ніж у людей з нормальною функцією нирок, можливо, внаслідок підвищеного рівня у плазмі альфа-кислого глікопротеїну, білка, що зв’язується з іматинібом. Пацієнтам з порушенням функції нирок слід застосовувати мінімальну початкову дозу. Слід з обережністю лікувати хворих з тяжкою нирковою недостатністю. При непереносимості дозу потрібно зменшити (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Тривале застосування іматинібу може бути пов’язано з клінічно значущим погіршенням функції нирок. Функцію нирок слід перевірити до початку терапії іматинібом і контролювати під час терапії, звертаючи особливу увагу на тих пацієнтів, які мають фактори ризику розвитку ниркової дисфункції. Якщо спостерігається порушення функції нирок, слід призначати лікування відповідно до стандартних інструкцій.

Діти

Повідомлялося про випадки затримки розвитку у дітей (у т. ч. дітей препубертатного віку), які отримували іматиніб. В обсерваційному дослідженні за участю дітей з ХМЛ спостерігалося статистично значуще зниження (але невизначеної клінічної значущості) середнього індексу стандартного відхилення росту через 12 та 24 місяці лікування у двох невеликих підгрупах, незалежно від статевого дозрівання та статі. Таким чином, рекомендується проводити ретельний контроль за розвитком дітей, які отримують іматиніб.

У дорослих та дітей ефективність застосування іматинібу оцінюється на основі даних щодо частоти загальної гематологічної та цитогенетичної відповіді та виживаності без прогресування при ХМЛ, частоти гематологічної та цитогенетичної відповіді при Ph+ ГЛЛ, MDS/MPD, частоти гематологічної відповіді при ГЕС/ХЕЛ та частоти об’єктивної відповіді у дорослих пацієнтів з неоперабельними та/або метастатичними злоякісними стромальними пухлинами шлунково-кишкового тракту та випнутою дерматофібросаркомою, а також виживаності без прогресування при ад’ювантному лікуванні пацієнтів зі злоякісними стромальними шлунково-кишковими пухлинами. Досвід застосування іматинібу у пацієнтів з MDS/MPD, асоційованими з реаранжуванням гена PDGFR, дуже обмежений. За винятком вперше діагностованої ХМЛ у хронічній фазі, контрольованих досліджень, що доводили б клінічну користь або збільшення виживаності, при цих захворюваннях не проводилось.

 

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Жінки репродуктивного віку.

Жінкам репродуктивного віку необхідно рекомендувати використовувати ефективні засоби контрацепції протягом періоду лікування та принаймні 15 днів після припинення терапії іматинібом.

Вагітність. Немає відповідних даних про застосування іматинібу вагітним. У післяреєстраційному періоді були повідомлення про спонтанні аборти та вроджені дефекти новонароджених у жінок, які застосовували іматиніб. Однак дослідження на тваринах виявили репродуктивну токсичність, а потенційний ризик для плода невідомий. Лікарський засіб Іматиніб Шилпа не слід застосовувати у період вагітності, за винятком випадків, коли є життєві показання. Якщо препарат призначено в період вагітності, пацієнтку необхідно проінформувати щодо потенційного ризику для плода.

Годування груддю. Інформація щодо екскреції іматинібу в грудне молоко обмежена. Дослідження за участю двох жінок, які годували груддю, виявили, що іматиніб та його активний метаболіт можуть потрапляти в грудне молоко. Відношення між концентрацією препарату в плазмі крові та грудному молоці, досліджене в однієї пацієнтки, дорівнювало 0,5 для іматинібу та 0,9 для метаболіту, що свідчить про більш виражений розподіл метаболіту в молоко. З огляду на сумарну концентрацію іматинібу та метаболіту і максимальне добове споживання молока немовлям загальна експозиція мала б бути низькою (приблизно 10 % терапевтичної дози). Однак, оскільки вплив низьких доз іматинібу на немовля невідомий, жінки, які застосовують іматиніб, не повинні годувати груддю протягом періоду лікування та принаймні 15 днів після припинення терапії лікарським засобом Іматиніб Шилпа.

Фертильність. У ході доклінічних досліджень фертильність самців і самок щурів не порушувалася. Дослідження впливу іматинібу на фертильність і гаметогенез у людей не проводились. Якщо для пацієнта є актуальним питання впливу іматинібу на фертильність, то йому слід проконсультуватися з лікарем.

 

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Пацієнти повинні знати про можливість розвитку таких побічних реакцій, як запаморочення, нечіткість зору або сонливість при застосуванні іматинібу. Тому слід рекомендувати дотримуватись обережності при керуванні автотранспортом та роботі з іншими механізмами.

 

Спосіб застосування та дози.

Терапію повинен проводити лікар, який має досвід лікування пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями крові та злоякісними саркомами, залежно від нозології.

Для отримання доз препарату 400 мг та вище (див. рекомендації щодо дозування нижче), застосовують таблетки 400 мг (не діляться).

Для отримання доз препарату, інших ніж 400 мг та 800 мг (див. рекомендації щодо дозування нижче), застосовують таблетки 100 мг, що можуть ділитися.

Призначені дози слід приймати перорально під час їди, запиваючи великою кількістю води, щоб звести до мінімуму ризик подразнення шлунково-кишкового тракту. Препарат у дозах              400 мг або 600 мг призначають 1 раз на добу, тоді як дозу 800 мг слід призначати по 400 мг 2 рази на добу, вранці та ввечері.

Для пацієнтів, які не можуть проковтнути таблетку, вкриту оболонкою, її можна розчинити у склянці мінеральної води або яблучного соку. Необхідну кількість таблеток слід помістити у відповідний об’єм рідини (приблизно 50 мл для таблетки 100 мг та 200 мл для таблетки 400 мг) і розмішати ложкою. Суспензію потрібно випити відразу після повного розчинення таблетки.

Дозування при хронічному мієлолейкозі (ХМЛ) у дорослих пацієнтів

Рекомендована доза лікарського засобу Іматиніб Шилпа для дорослих пацієнтів з ХМЛ у хронічній фазі становить 400 мг на добу. Хронічна фаза ХМЛ визначається, якщо задовольняються усі з таких критеріїв: бластів < 15 % у крові та кістковому мозку, базофілів у периферичній крові < 20 %, тромбоцитів > 100 × 10⁹/л.

Рекомендована доза іматинібу для дорослих пацієнтів з ХМЛ у фазі акселерації становить 600 мг на добу. Фаза акселерації визначається за наявністю будь-якого з таких критеріїв: бластів ≥ 15 %, але < 30 % у крові або в кістковому мозку, бластів та пролімфоцитів ≥ 30 % у крові або в кістковому мозку (за умови, що бластів < 30 %), базофілів у периферичній крові ≥ 20 %, тромбоцитів < 100 × 10⁹/л незалежно від лікування.

Рекомендована доза іматинібу для дорослих пацієнтів з бластним кризом становить 600 мг на добу. Бластний криз визначається за такими критеріями: якщо кількість бластів ≥ 30 % у крові або в кістковому мозку або якщо наявні екстрамедулярні прояви захворювання, крім гепатоспленомегалії.

Тривалість лікування: під час клінічних досліджень застосування іматинібу продовжувалося до прогресування захворювання. Ефект припинення лікування після досягнення повної цитогенетичної відповіді не вивчався.

Питання щодо збільшення дози з 400 мг до 600 мг або 800 мг для пацієнтів із хронічною фазою захворювання або з 600 мг до максимум 800 мг (по 400 мг 2 рази на добу) для пацієнтів з фазою акселерації або бластним кризом може розглядатися за умови відсутності тяжких небажаних лікарських реакцій та тяжкої не пов’язаної з лейкемією нейтропенії або тромбоцитопенії у таких ситуаціях: прогресування захворювання (в будь-який час); відсутність задовільної гематологічної відповіді після принаймні 3 місяців лікування; відсутність цитогенетичної відповіді після 12 місяців лікування або втрата раніше досягнутої гематологічної та/або цитогенетичної відповіді. Після збільшення дози пацієнти потребують ретельного моніторингу з огляду на ймовірність підвищеної частоти побічних реакцій при застосуванні вищих доз.

Дозування при хронічному мієлолейкозі (ХМЛ) у дітей

Дозування для дітей слід визначати залежно від площі поверхні тіла (мг/м²). Для дітей з ХМЛ у хронічній та прогресуючій фазі рекомендована доза становить 340 мг/м² на добу (не перевищувати максимальну добову дозу 800 мг). Препарат можна застосовувати один раз на добу або добову дозу розділити на 2 прийоми ­­– вранці та ввечері. Рекомендовані дози на цей час встановлені з огляду на досвід застосування препарату у невеликої кількості дітей. Немає досвіду застосування іматинібу дітям віком до 2 років.

Питання щодо збільшення дози з 340 до 570 мг/м² (не перевищувати загальну дозу 800 мг) для дітей можна розглядати за умови відсутності тяжких побічних лікарських реакцій та тяжкої не пов’язаної з лейкемією, нейтропенії або тромбоцитопенії у таких ситуаціях: прогресування захворювання (в будь-який час); відсутність задовільної гематологічної відповіді після принаймні 3 місяців лікування; відсутність цитогенетичної відповіді після 12 місяців лікування або втрата раніше досягнутої гематологічної та/або цитогенетичної відповіді. Після збільшення дози пацієнти потребують ретельного спостереження з огляду на ймовірність підвищеної частоти побічних реакцій при застосуванні вищих доз.

Дозування при гострій лімфобластній лейкемії з позитивною філадельфійською хромосомою в лейкоцитах (Ph+ ГЛЛ) для дорослих пацієнтів

Рекомендована доза лікарського засобу Іматиніб Шилпа для дорослих пацієнтів з Ph+ ГЛЛ становить 600 мг на добу. Терапію при цьому захворюванні слід проводити під наглядом експерта в галузі гематології впродовж усіх етапів лікування.

Схема лікування: доведено ефективність та безпеку іматинібу при застосуванні в дозі 600 мг на добу в комбінації з хімієтерапією у фазах індукції, консолідації та у підтримувальній фазі хімієтерапії для дорослих пацієнтів із вперше діагностованою Ph+ ГЛЛ. Тривалість терапії іматинібом може змінюватися залежно від обраної програми лікування, але в більшості випадків більш тривалий прийом іматинібу дає кращі результати.

Для дорослих пацієнтів з рецидивною або рефрактерною Ph+ ГЛЛ монотерапія іматинібом в дозі 600 мг/добу є безпечною, ефективною і може проводитися, доки хвороба не почне прогресувати.

Дозування при гострій лімфобластній лейкемії з позитивною філадельфійською хромосомою в лейкоцитах (Ph+ ГЛЛ) для дітей

Дозування для дітей слід визначати залежно від площі поверхні тіла (мг/м²). Рекомендована добова доза для дітей з ГЛЛ з позитивною філадельфійською хромосомою в лейкоцитах (Ph+ ГЛЛ) становить 340 мг/м² (не перевищувати максимальну добову дозу 600 мг).

Дозування при мієлодиспластичних/мієлопроліферативних захворюваннях (MDS/MPD)

Рекомендована доза лікарського засобу Іматиніб Шилпа для пацієнтів з MDS/MPD становить 400 мг на добу.

Тривалість лікування: на цей час є дані тільки одного клінічного дослідження, в якому лікування іматинібом продовжувалося до прогресування захворювання. На момент проведення аналізу медіана тривалості лікування становила 47 місяців (24 дні–60 місяців).

Дозування при гіпереозинофільному синдромі та/або хронічній еозинофільній лейкемії (ГЕС/ХЕЛ)

Рекомендована доза препарату Іматиніб Шилпа для лікування пацієнтів з ГЕС/ХЕЛ становить 100 мг на добу. Підвищення дози зі 100 мг до 400 мг можна розглядати, якщо у пацієнта не спостерігається побічних реакцій і якщо відповідь на лікування недостатньо ефективна.

Лікування слід продовжувати доти, доки пацієнт продовжує отримувати від нього користь.

Дозування для пацієнтів з Kit (CD117)-позитивними неоперабельними та/або метастатичними злоякісними гастроінтестинальними стромальними пухлинами (ГІСП) та для ад’ювантної терапії дорослих пацієнтів, у яких існує високий ризик рецидиву Kit (CD117)-позитивних злоякісних гастроінтестинальних стромальних пухлин (ГІСП) після резекції

Рекомендована доза препарату Іматиніб Шилпа для лікування дорослих пацієнтів з неоперабельною та/або метастатичною злоякісною стромальною пухлиною шлунково-кишкового тракту становить 400 мг на добу. Дані щодо впливу збільшення дози із 400 мг до 600 мг або 800 мг для пацієнтів, у яких хвороба прогресує на тлі низьких доз, обмежені.

Тривалість лікування: в ході клінічних досліджень за участю пацієнтів із гастроінтестинальними стромальними пухлинами терапія іматинібом продовжувалася до прогресування захворювання. На момент проведення аналізу медіана тривалості лікування становила 7 місяців (від 7 днів до 13 місяців). Ефект припинення лікування після досягнення відповіді не вивчався.

Рекомендована доза іматинібу для ад’ювантного лікування дорослих пацієнтів після резекції гастроінтестинальних стромальних пухлин становить 400 мг на добу. Оптимальну тривалість лікування поки що не встановлено. Тривалість лікування в ході клінічних досліджень, що проводилися з метою обґрунтування застосування препарату при цьому показанні, становила 36 місяців.

Дозування при лікуванні пацієнтів з неоперабельною випнутою дерматофібросаркомою [dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)] та пацієнтів з рецидивною та/або метастатичною дерматофібросаркомою (DFSP), які не можуть бути видалені хірургічним шляхом

Рекомендована доза препарату Іматиніб Шилпа для лікування дорослих пацієнтів з DFSP становить 800 мг на добу.

Корекція дози у разі розвитку побічних реакцій

Негематологічні побічні реакцій

У разі розвитку тяжких негематологічних побічних реакцій при застосуванні іматинібу слід припинити лікування до покращання стану пацієнта. Пізніше лікування можна продовжити з урахуванням тяжкості побічних ефектів, що спостерігалися при попередньому дозуванні.

При рівні білірубіну, в 3 рази вищому за верхню межу норми (або при підвищенні рівня печінкових трансаміназ більш ніж у 5 разів від верхньої межі норми), слід припинити застосування препарату Іматиніб Шилпа доти, доки буде спостерігатися зниження білірубіну до рівня, що перевищує верхню межу норми менш ніж у 1,5 раза, а трансаміназ – до рівня, що перевищує верхню межу норми менш ніж у 2,5 раза. Терапію іматинібом можна продовжити у знижених добових дозах. Для дорослих дозу слід знижувати з 400 до 300 мг на добу або з 600 до 400 мг на добу, або з 800 мг до 600 мг, а для дітей – з 340 до 260 мг/м² на добу.

Гематологічні побічні реакції

При розвитку вираженої нейтропенії і тромбоцитопенії рекомендовано знизити дозу препарату або припинити лікування, як вказано в таблиці 1.

 

Таблиця 1

Показання	Показники	Рекомендації
ГЕС (початкова доза 100 мг)	АКН < 1,0 × 109/л та/або кількість тромбоцитів < 50 × 109/л	1.      Припинити терапію іматинібом доти, доки АКН ³ 1,5 × 109/л і кількість тромбоцитів ³ 75 × 109/л. 2.      Поновити терапію іматинібом у попередній дозі (тобто у дозі, яку застосовували до розвитку тяжкої побічної реакції).
Хронічна фаза ХМЛ, MDS/MPD, ГІСП (початкова доза 400 мг) ГЕС/ХЕЛ (доза 400 мг)	АКН < 1,0 × 109/л та/або кількість тромбоцитів < 50 × 109/л	1.      Припинити терапію іматинібом доти, доки АКН ³ 1,5 × 109/л і кількість тромбоцитів ³ 75 × 109/л. 2.     Поновити терапію іматинібом у попередній дозі (тобто у дозі, яку застосовували до розвитку тяжкої побічної реакції). 3.     У разі рецидиву: АКН < 1,0 × 109/л та/або кількість тромбоцитів < 50 × 109/л –  повторити крок 1 і поновити терапію іматинібом у зменшеній дозі 300 мг.
Хронічна фаза ХМЛ у дітей (доза 340 мг/м2)	АКН < 1,0 × 109/л та/ або кількість тромбоцитів < 50 × 109/л	1.      Припинити терапію іматинібом, доки АКН не становитиме ³ 1,5 × 109/л і кількість тромбоцитів ³ 75 × 109/л. 2.      Поновити терапію іматинібом у попередній дозі (тобто у дозі, яку застосовували до розвитку тяжкої побічної реакції). 3.      У разі рецидиву: АКН < 1,0 × 109/л та/або кількість тромбоцитів  < 50 × 109/л – повторити крок 1 і поновити терапію іматинібом у дозі 260 мг/м2.
Фаза прогресування і бластного кризу при ХМЛ, Ph+ ГЛЛ (початкова доза 600 мг)	АКНa < 0,5 × 109/л та/або кількість тромбоцитів < 10 × 109/л	1.     Перевірити зв’язок цитопенії з лейкемією (пункція або біопсія кісткового мозку). 2.     Якщо цитопенія не пов’язана з лейкемією, знизити дозу іматинібу до 400 мг. 3.     Якщо цитопенія зберігається протягом 2 тижнів, знизити дозу до 300 мг. 4.     Якщо цитопенія зберігається протягом 4 тижнів і не пов’язана з лейкемією, припинити терапію іматинібом до досягнення АКН ³ 1 × 109/л і кількості тромбоцитів ³ 20 × 109/л, потім поновити лікування в дозі 300 мг.
Фаза акселерації ХМЛ або бластного кризу у педіатричних пацієнтів (початкова доза 340 мг/м2)	АКНa < 0,5 × 109/л та/або кількість тромбоцитів < 10 × 109/л	1.      Перевірити, чи цитопенія пов’язана з лейкемією (аспірація або біопсія кісткового мозку). 2.      Якщо цитопенія не пов’язана з лейкемією, зменшити дозу іматинібу до 260 мг/м2. 3.      Якщо цитопенія триває протягом 2 тижнів, додатково зменшити дозу до 200 мг/м2. 4.      Якщо цитопенія триває протягом 4 тижнів і надалі не пов’язана з лейкемією, припинити прийом іматинібу, доки АКН не повернеться до значень ≥ 1 × 109/л, а кількість тромбоцитів до ≥ 20 × 109/л, потім поновити лікування в дозі 200 мг/м2.
Неоперабельна випнута дерматофібросаркома [dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)] та рецидивна та/або метастатична дерматофібросаркома (DFSP), які не можуть бути видалені хірургічним шляхом (доза 800 мг)	АКН < 1,0 × 109/л та/або кількість тромбоцитів < 50 × 109/л	1.    Припинити терапію іматинібом, доки АКН не становитиме ³ 1,5 × 109/л і кількість тромбоцитів ³ 75 × 109/л. 2.    Поновити терапію іматинібом у дозі 600 мг. 3.    У разі рецидиву АКН < 1,0 × 109/л та/або кількості тромбоцитів < 50 × 109/л повторити крок 1 і поновити терапію іматинібом у дозі 400 мг.
АКН = абсолютна кількість нейтрофілів a Спостерігається щонайменше через місяць лікування.

 

Особливі популяції

Порушення функції печінки

Іматиніб метаболізується головним чином у печінці. Пацієнтам з легким, помірним та тяжким порушенням функції печінки препарат слід призначати в мінімальній рекомендованій добовій дозі 400 мг. При непереносимості дозу можна зменшити.

 

 

Класифікація порушення функції печінки                                                                            Таблиця 2

Порушення функції печінки	Печінкові функціональні тести
Легке	Загальний білірубін: 1,5 ВМН; АСТ > ВМН (може бути нормальним або < ВМН, якщо загальний білірубін > ВМН)
Помірне	Загальний білірубін: > 1,5–3,0 ВМН; АСТ – будь-яке значення
Тяжке	Загальний білірубін > 3–10 ВМН; АСТ – будь-яке значення

ВМН – верхня межа норми, прийнята в лікувальній установі.

АСТ – аспартатамінотрансфераза.

 

Порушення функції нирок

Пацієнтам з порушенням функції нирок або тим, хто знаходиться на діалізі, лікарський засіб слід призначати в мінімальній рекомендованій початковій дозі 400 мг 1 раз на добу. Однак таким пацієнтам препарат призначають з обережністю. Дозу можна зменшити при непереносимості препарату або підвищити при недостатній ефективності.

Пацієнти літнього віку

Фармакокінетика іматинібу в пацієнтів літнього віку спеціально не вивчалась. У ході клінічних досліджень, у пацієнтів віком від 65 років, які становили 20 % від загальної кількості учасників, особливостей у фармакокінетиці препарату, пов’язаних з віком, не спостерігалося. Спеціальні рекомендації щодо дозування для пацієнтів літнього віку не потрібні.

 

Діти.

Немає досвіду застосування іматинібу дітям віком до 2 років з ХМЛ, а також дітям віком до 1 року з Ph+ ГЛЛ. Досвід лікування дітей з MDS/MPD, випнутою дерматофібросаркомою, ГІСП та ГЕС/ХЕЛ дуже обмежений.

Безпека та ефективність застосування іматинібу дітям (віком до 18 років) з MDS/MPD, DFSP, ГІСП і ГЕС/ХЕЛ у ході клінічних досліджень встановлена не була. Наявні на цей час опубліковані дані не дають змоги надати рекомендації щодо дозування.

 

Передозування.

Інформація про випадки прийому препарату в дозах, що перевищують рекомендовані терапевтичні, обмежена. Повідомлялося (спонтанно або у науковій літературі) про поодинокі випадки передозування препаратів на основі іматинібу. У випадку передозування пацієнта слід обстежити і призначити відповідну підтримувальну терапію. Загалом результати таких випадків описані як покращення або зникнення симптомів. Повідомлялося про нижчезазначені явища при різних діапазонах доз.

Передозування у дорослих.

Від 1200 до 1600 мг (тривалістю від 1 до 10 днів): нудота, блювання, діарея, висип, еритема, набряк, припухлість, втомлюваність, м’язові спазми, тромбоцитопенія, панцитопенія, абдомінальний біль, головний біль, зниження апетиту.

Від 1800 до 3200 мг (тривалістю 6 днів у випадку прийому 3200 мг на добу): слабкість, міалгія, підвищення рівня креатинфосфокінази, білірубіну, гастроінтестинальний біль.

6400 мг (разова доза): в одного пацієнта (дані з наукової літератури) спостерігалися нудота, блювання, абдомінальний біль, гарячка, припухлість обличчя, зменшення кількості нейтрофільних лейкоцитів, підвищення рівня трансаміназ.

Від 8 до 10 г (разова доза): блювання і гастроінтестинальний біль.

Передозування у дітей.

У трирічного хлопчика, який прийняв одноразово 400 мг препарату, спостерігались блювання, діарея, анорексія; в іншого трирічного хлопчика після разового прийому препарату в дозі 980 мг – зменшення кількості лейкоцитів, діарея.

У разі передозування пацієнт потребує спостереження і відповідного симптоматичного лікування.

 

Побічні реакції.

Пацієнти з термінальною стадією злоякісного процесу можуть знаходитись у такому стані, при якому важко оцінити причинний зв’язок побічних реакцій через наявність великої кількості симптомів основного захворювання, його прогресування і одночасне призначення багатьох препаратів.

У ході клінічних досліджень за участю пацієнтів з ХМЛ відміна препарату, пов’язана з побічними реакціями на лікарський засіб, спостерігалася у 2,4 % пацієнтів з уперше діагностованою ХМЛ, у 4 % пацієнтів з ХМЛ у пізній хронічній фазі після неефективної терапії інтерфероном, у 4 % пацієнтів з ХМЛ у фазі акселерації після неефективної терапії інтерфероном та у 5 % пацієнтів з бластним кризом після неефективної терапії інтерфероном. У випадку ГІСП досліджуваний препарат було відмінено через пов’язані з лікарським засобом побічні реакції у 4 % пацієнтів.

Побічні реакції були подібними при всіх показаннях, за винятком двох. У пацієнтів з ХМЛ спостерігалося більше випадків мієлосупресії, ніж у пацієнтів зі ГІСП, ймовірно, у зв’язку з основним захворюванням. У ході дослідження за участю пацієнтів з неоперабельними та/або метастатичними гастроінтестинальними стромальними пухлинами у 7 (5 %) пацієнтів розвинулась шлунково-кишкова кровотеча ступенів 3/4 згідно із загальними токсикологічними критеріями (ЗТК), внутрішньопухлинні крововиливи (3 пацієнти) або і те, й інше (1 пацієнт). Місце розміщення шлунково-кишкової (ШК) пухлини може бути джерелом шлунково-кишкових кровотеч. Шлунково-кишкові та пухлинні кровотечі можуть бути серйозними і подеколи летальними. При обох захворюваннях найчастіше (≥ 10 %) повідомлялося про такі пов’язані з досліджуваним препаратом побічні реакції, як легка нудота, блювання, діарея, біль у животі, втомлюваність, міалгія, м’язові спазми та висипання. Поверхневий набряк був частим під час усіх досліджень і описувався переважно як параорбітальний набряк або набряк нижніх кінцівок. Однак ці набряки рідко були тяжкими і могли лікуватися за допомогою діуретиків, інших підтримувальних заходів або шляхом зменшення дози іматинібу.

При застосуванні іматинібу в комбінації з високими дозами хімієтерапії у пацієнтів з Ph+ ГЛЛ спостерігалися прояви токсичного впливу на печінку у вигляді підвищення рівня трансаміназ та гіпербілірубінемії. Згідно з обмеженими даними з безпеки, побічні реакції у дітей, про які повідомлялося до цього часу, порівнянні з такими у дорослих пацієнтів з Ph+ ГЛЛ. Профіль безпеки у дітей з Ph+ ГЛЛ є дуже обмеженим, однак нових побічних реакцій виявлено не було.

Різні побічні реакції, такі як плевральний випіт, асцит, набряк легень та швидке збільшення маси тіла з поверхневим набряком або без, можуть разом бути описані як затримка рідини. Ці реакції можна зазвичай лікувати шляхом тимчасового призупинення прийому іматинібу або за допомогою діуретиків та інших відповідних підтримувальних заходів. Однак деколи ці реакції можуть бути серйозними або небезпечними для життя, а деякі реакції, що розвинулися у пацієнтів із бластним кризом, мали летальні наслідки (в клінічному анамнезі пацієнта були плевральний випіт, застійна серцева недостатність та ниркова недостатність). У ході педіатричних клінічних досліджень не було особливих випадків, пов’язаних з безпекою препарату.

Побічні реакції, що зустрічалися частіше, ніж у поодиноких випадках, класифіковано за класами систем органів та за частотою: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); рідко (≥ 1/10,000, < 1/1000); дуже рідко (< 1/10,000); частота невідома (неможливо встановити за наявними даними).

Побічні реакції та їх частота наведені у таблиці 3.

 

Таблиця 3

Інфекції та паразитарні захворювання
Нечасто	Оперізувальний герпес, простий герпес, назофарингіт, пневмонія1, синусит, целюліт, інфекція верхніх дихальних шляхів, грип, інфекція сечовивідних шляхів, гастроентерит, сепсис
Рідко	Грибкова інфекція
Частота невідома	Реактивація гепатиту В*
Доброякісні, злоякісні та неуточненого характеру новоутворення (в тому числі кісти і поліпи)
Рідко	Синдром лізису пухлини
Частота невідома	Крововилив у пухлину/ некроз пухлини*
Порушення з боку імунної системи
Частота невідома	Анафілактичний шок*
Порушення з боку крові та лімфатичної системи
Дуже часто	Нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія
Часто	Панцитопенія, фебрильна нейтропенія
Нечасто	Тромбоцитопенія, лімфопенія, пригнічення кісткового мозку, еозинофілія, лімфаденопатія
Рідко	Гемолітична анемія, тромботична мікроангіопатія
Порушення обміну речовин та харчування
Часто	Анорексія
Нечасто	Гіпокаліємія, підвищений апетит, гіпофосфатемія, знижений апетит, дегідратація, подагра, гіперурикемія, гіперкальціємія, гіперглікемія, гіпонатріємія
Рідко	Гіперкаліємія, гіпомагніємія
Порушення з боку психіки
Часто	Безсоння
Нечасто	Депресія, зниження лібідо, тривожність
Рідко	Сплутана свідомість
Порушення з боку нервової системи
Дуже часто	Головний біль2
Часто	Запаморочення, парестезія, порушення смакових відчуттів, гіпестезія
Нечасто	Мігрень, сонливість, синкопе, периферична нейропатія, погіршення пам’яті, ішіас, синдром неспокійних ніг, тремор, крововилив у головний мозок
Рідко	Підвищення внутрішньочерепного тиску, судоми, неврит зорового нерва
Частота невідома	Набряк головного мозку*
Порушення з боку органів зору
Часто	Набряк повік, підвищене сльозовиділення, крововилив у кон’юнктиву, кон’юнктивіт, сухість очей, затьмарення зору
Нечасто	Подразнення очей, біль в очах, орбітальний набряк, крововилив у склеру, крововилив у сітківку, блефарит, макулярний набряк
Рідко	Катаракта, глаукома, набряк диска зорового нерва
Частота невідома	Крововилив у склисте тіло*
Порушення з боку органів слуху та рівноваги
Нечасто	Вертиго, шум у вухах, втрата слуху
Порушення з боку серця
Нечасто	Відчуття серцебиття, тахікардія, застійна серцева недостатність3, набряк легень
Рідко	Аритмія, фібриляція передсердь, зупинка серця, інфаркт міокарда, стенокардія, перикардіальний випіт
Частота невідома	Перикардит*, тампонада серця*
Порушення з боку судинної системи4
Часто	Гіперемія, кровотеча
Нечасто	Артеріальна гіпертензія, гематома, субдуральна гематома, відчуття холоду в кінцівках, артеріальна гіпотензія, синдром Рейно
Частота невідома	Тромбоз/ емболія*
Порушення з боку органів дихання, грудної клітки та середостіння
Часто	Задишка, носова кровотеча, кашель
Нечасто	Плевральний випіт5, біль у глотці та гортані, фарингіт
Рідко	Плевральний біль, фіброз легень, легенева гіпертензія, легенева кровотеча
Частота невідома	Гостра дихальна недостатність11*, інтерстиціальна хвороба легень*
Порушення з боку шлунково-кишкового тракту
Дуже часто	Нудота, діарея, блювання, диспепсія, біль у животі6
Часто	Метеоризм, здуття живота, гастроезофагеальний рефлюкс, запор, сухість у роті, гастрит
Нечасто	Стоматит, утворення виразок у порожнині рота, шлунково-кишкова кровотеча7, відрижка, мелена, езофагіт, асцит, виразка шлунка, блювання кров’ю, хейліт, дисфагія, панкреатит
Рідко	Коліт, кишкова непрохідність, запальне захворювання кишечнику
Частота невідома	Кишкова непрохідність/ кишкова обструкція*, перфорація ШКТ*, дивертикуліт*, судинна ектазія астрального відділу шлунка*
Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів
Часто	Підвищення рівня печінкових ферментів
Нечасто	Гіпербілірубінемія, гепатит, жовтяниця
Рідко	Печінкова недостатність8, некроз печінки
Порушення з боку шкіри та підшкірної клітковини
Дуже часто	Періорбітальний набряк, дерматит/ екзема/ висипання
Часто	Свербіж, набряк обличчя, сухість шкіри, еритема, алопеція, нічна пітливість, реакція фоточутливості
Нечасто	Пустульозний висип, забиття, посилена пітливість, кропив’янка, екхімоз, підвищена схильність до утворення синців, гіпотрихоз, гіпопігментація шкіри, ексфоліативний дерматит, ламкість нігтів, фолікуліт, петехії, псоріаз, пурпура, гіперпігментація шкіри, бульозні висипи, панікуліт12
Рідко	Гострий фебрильний нейтрофільний дерматоз (синдром Світа), зміна забарвлення нігтів, ангіоневротичний набряк, везикулярні висипи, мультиформна еритема, лейкоцитокластний васкуліт, синдром Стівенса – Джонсона, гострий генералізований екзематозний пустульоз, тяжкі шкірні реакції та шкірні висипи, пухирчатка*
Частота невідома	Синдром пальмарно-плантарної еритродизестезії*, ліхеноїдний кератоз*, червоний плескатий лишай*, токсичний епідермальний некроліз*, медикаментозний висип, що супроводжується еозинофілією та системними проявами*, псевдопорфірія*
Порушення з боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини
Дуже часто	М’язові спазми та судоми, м’язово-скелетний біль, у тому числі міалгія9, артралгія, біль у кістках10
Часто	Набряк суглобів
Нечасто	Скутість у суглобах та м’язах, остеонекроз*
Рідко	М’язова слабкість, артрит, рабдоміоліз/міопатія
Частота невідома	Затримка росту в дітей*
Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів
Нечасто	Нирковий біль, гематурія, гостра ниркова недостатність, підвищення частоти сечовипускання
Частота невідома	Хронічна ниркова недостатність
Порушення з боку репродуктивної системи та молочних залоз
Нечасто	Гінекомастія, еректильна дисфункція, менорагія, нерегулярний менструальний цикл, статева дисфункція, біль у сосках, збільшення молочних залоз, набряк мошонки
Рідко	Геморагічна кіста жовтого тіла/ геморагічна кіста яєчника
Загальні порушення та реакції у місці введення препарату
Дуже часто	Затримка рідини та набряк, втомлюваність
Часто	Слабкість, підвищення температури тіла, анасарка, озноб, тремтіння
Нечасто	Біль у грудях, загальне нездужання
Відхилення від норми, виявлені в результаті обстеження
Дуже часто	Збільшення маси тіла
Часто	Зменшення маси тіла
Нечасто	Підвищений рівень креатиніну в крові, підвищений рівень креатинфосфокінази в крові, підвищений рівень лактатдегідрогенази у крові, підвищений рівень лужної фосфатази в крові
Рідко	Підвищений рівень амілази в крові

* Ці типи реакцій були зафіксовані, головним чином, у постмаркетинговий період застосування іматинібу, включаючи спонтанні повідомлення, а також серйозні небажані ефекти, які спостерігалися під час тривалих досліджень, програм із розширеним доступом, досліджень клінічної фармакології та іспитових досліджень застосування поза затвердженими показаннями. Оскільки вказані реакції спостерігалися в популяціях невизначеної чисельності, не завжди можна достовірно визначити їхню частоту або встановити причинно-наслідковий зв’язок із застосуванням іматинібу.

¹ Пневмонія найчастіше спостерігалася найчастіше у пацієнтів із трансформованою ХМЛ та в пацієнтів із гастроінтестинальними стромальними пухлинами.

² Головний біль найчастіше спостерігався у пацієнтів з гастроінтестинальними стромальними пухлинами.

³ На основі розрахунку пацієнто-років, порушення функції серця, в тому числі застійна серцева недостатність, частіше спостерігались у пацієнтів із трансформованою ХМЛ, ніж із хронічною ХМЛ.

⁴ Відчуття припливу крові найчастіше спостерігалось у пацієнтів з гастроінтестинальними стромальними пухлинами, а кровотечі (гематоми, геморагії) – у пацієнтів з гастроінтестинальними стромальними пухлинами та трансформованою ХМЛ (ХМЛ у фазі акселерації та ХМЛ у фазі баластного кризу).

⁵ Плевральний випіт частіше спостерігався у пацієнтів з гастроінтестинальними стромальними пухлинами та пацієнтів із трансформованою ХМЛ (ХМЛ у фазі акселерації та ХМЛ у фазі баластного кризу), ніж у пацієнтів із хронічною ХМЛ.

⁶⁺⁷ Біль у животі та шлунково-кишкові кровотечі найчастіше виникали у пацієнтів з гастроінтестинальними стромальними пухлинами.

⁸ Повідомлялося про деякі летальні випадки печінкової недостатності та некрозу печінки.

⁹ М’язово-скелетний біль під час лікування іматинібом або після припинення лікування спостерігали під час постмаркетингових досліджень.

¹⁰ М’язово-скелетний біль та подібні реакції частіше спостерігались у пацієнтів з ХМЛ, ніж у пацієнтів з гастроінтестинальними стромальними пухлинами.

¹¹ Повідомлялося про летальні випадки у пацієнтів з пізніми стадіями захворювання, тяжкими інфекціями, тяжкою нейтропенією та іншими серйозними супутніми розладами.

¹² Включно з вузловою еритемою.

 

Відхилення від норми у результатах лабораторного обстеження

Загальний аналіз крові

При ХМЛ цитопенія, зокрема нейтропенія та тромбоцитопенія, були постійними в усіх дослідженнях з вищою частотою при застосуванні високих доз ≥ 750 мг (дослідження фази І). Однак поява нейтропенії також має чіткий зв’язок зі стадією захворювання; частота нейтропенії ступеня 3 або 4 (АКН < 1,0 × 10⁹/л) та тромбоцитопенії (кількість тромбоцитів < 50 × 10⁹/л) була у 4–6 разів вищою при бластному кризі та у фазі акселерації (59–64 % та 44–63 % для нейтропенії та тромбоцитопенії відповідно) порівняно з такими у пацієнтів із вперше діагностованою хронічною фазою ХМЛ (16,7 % нейтропенія та 8,9 % тромбоцитопенія). При вперше діагностованій хронічній фазі ХМЛ нейтропенія ступеня 4 (АКН < 0,5 × 10⁹/л) та тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів < 10 × 10⁹/л) спостерігались у 3,6 % та < 1 % пацієнтів відповідно. Медіана тривалості епізодів нейтропенії та тромбоцитопенії коливалася від 2 до 3 тижнів та від 3 до 4 тижнів відповідно. Ці явища зазвичай можна лікувати шляхом зменшення дози або перерви у прийомі іматинібу, але в рідкісних випадках вони вимагають остаточного припинення терапії. У педіатричних пацієнтів з ХМЛ найбільш частим проявом токсичності є цитопенії ступенів 3 або 4, в тому числі нейтропенія, тромбоцитопенія та анемія. Ці явища в більшості випадків спостерігаються протягом декількох перших місяців терапії.

У ході дослідження за участю пацієнтів з неоперабельними та/або метастатичними гастроінтестинальними стромальними пухлинами анемія ступеня 3 або 4 виявлена у 5,4 % та 0,7 % пацієнтів відповідно і принаймні у деяких із цих пацієнтів могла бути пов’язана зі шлунково-кишковими або внутрішньопухлинними кровотечами. Нейтропенія ступеня 3 та 4 спостерігалась у 7,5 % та 2,7 % пацієнтів відповідно, а тромбоцитопенія ступеня 3 – у 0,7 % пацієнтів. У жодного з пацієнтів не розвинулася тромбоцитопенія ступеня 4. Зменшення кількості лейкоцитів та нейтрофілів спостерігалося переважно протягом перших шести тижнів терапії; надалі показники залишалися відносно стабільними.

Біохімічний аналіз крові

Виражене підвищення рівня трансаміназ (< 5 %) або білірубіну (< 1 %) спостерігалось у пацієнтів з ХМЛ і в більшості випадків лікувалося шляхом зменшення дози або перерви у терапії (медіана тривалості цих епізодів становила приблизно один тиждень). Лікування було остаточно припинене через відхилення від норми в лабораторних показниках печінкової функції менше ніж в 1 % пацієнтів з ХМЛ. У пацієнтів із гастроінтестинальними стромальними пухлинами (дослідження В2222) спостерігалось 6,8 % випадків підвищення рівня аланінамінотрансферази (АЛТ) ступеня 3 або 4 та 4,8 % випадків підвищення рівня АСТ (аспартатамінотрансферази) ступеня 3 або 4. Підвищення рівня білірубіну відзначалося менш ніж у 3 % пацієнтів.

Повідомлялося про випадки цитолітичного та холестатичного гепатиту і печінкової недостатності, деякі з яких були летальними, у тому числі в одного пацієнта, який застосовував високі дози парацетамолу.

Опис окремих побічних реакцій

Реактивація гепатиту В

Відомо про реактивацію гепатиту В у пацієнтів після прийому інгібітора BCR-ABL-тирозинкінази (ІТК). У деяких випадках це спричинило гостру печінкову недостатність або гепатит із фульмінантним перебігом, що вимагало трансплантації печінки або призводило до летальних наслідків.

Повідомлення про небажані побічні реакції

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їх законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

 

Термін придатності.

2 роки.

 

Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 30 ^oC.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

 

Упаковка.

По 10 таблеток у блістері, по 3 блістери в картонній коробці.

 

Категорія відпуску. За рецептом.

 

Виробник. Шилпа Медікеа Лімітед, Індія.

 

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності. Юніт 4, Фармасьютікал Формулейшинс СЕЗ, Ділянка від S-20 до S-26, Фарма СЕЗ, TSIIC, Грін Індастріал Парк, Полепаллі, Джадчерла, Махбубнагар, Телангана, 509301, Індія.