ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
КВАНАДЕКС
(KVANADEX)
діюча речовина: дексмедетомідину гідрохлорид;
1 мл містить дексмедетомідину гідрохлорид 118 мкг, що еквівалентно 100 мкг дексмедетомідину;
допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Концентрат для розчину для інфузій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозора, безбарвна рідина.
Фармакотерапевтична група. Психолептики. Інші снодійні та седативні засоби.
Код АТХ N05C M18.
Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка
Дексмедетомідин є селективним агоністом a2-рецепторів із широким спектром фармакологічних властивостей. Він має симпатолітичний ефект завдяки зниженню вивільнення норадреналіну із закінчень симпатичних нервів. Седативні ефекти зумовлені зниженим збудженням блакитної плями, основного норадренергічного ядра, що знаходиться у стовбурі мозку. Дексмедетомідин чинить аналгетичну і анестетико/аналгетикозберігаючу дії. Вплив на серцево-судинну систему залежить від дози; при більш низьких швидкостях інфузії домінує центральна дія, що зумовлює зниження частоти серцебиття та артеріального тиску. При більш високих дозах переважають периферичні судинозвужувальні ефекти, що спричиняє підвищення системного судинного опору та артеріального тиску, тоді як брадикардичний ефект стає більш вираженим. Дексмедетомідин практично не чинить пригнічувальної дії на дихальну систему при застосуванні як монотерапії здоровим добровольцям.
Cедація дорослих пацієнтів, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії
У плацебоконтрольованих дослідженнях у пацієнтів, що знаходились у післяопераційному відділенні інтенсивної терапії, попередньо інтубованих та седованих за допомогою мідазоламу або пропофолу, дексмедетомідин значно знижував потребу як у додатковій седації (мідазолам або пропофол) так і в опіоїдах під час седації протягом 24 годин. Більшість пацієнтів, які отримували дексмедетомідин, не потребували додаткового седативного лікування. Пацієнти могли бути успішно екстубовані без припинення інфузії дексмедетомідину. Дослідження, проведені за межами відділення інтенсивної терапії, підтвердили, що дексмедетомідин можна безпечно вводити пацієнтам без інтубації трахеї при наявності умов для адекватного моніторингу.
Дексмедетомідин був аналогічним мідазоламу (співвідношення ризиків 1,07; 95 % ДІ [довірчий інтервал]: 0,971, 1,176) та пропофолу (співвідношення ризиків 1,00; 95 % ДІ: 0,922, 1,075) за часом перебування у цільовому діапазоні седації у переважно терапевтичних пацієнтів відділення інтенсивної терапії, які потребували тривалої седації від легкої до помірної інтенсивності (RASS від 0 до –3) до 14 днів; скорочував тривалість штучної вентиляції легень (ШВЛ) порівняно з мідазоламом і скорочував час до екстубації трахеї порівняно з мідазоламом та пропофолом. Порівняно з пропофолом і мідазоламом, пацієнти легше прокидалися, краще співпрацювали з медичним персоналом і краще могли повідомити, чи відчувають вони біль. У пацієнтів, які отримували дексмедетомідин, частіше відзначались артеріальна гіпотензія і брадикардія, але рідше тахікардія, порівняно з пацієнтами, які отримували мідазолам, та частіше розвивалась тахікардія, але частота розвитку артеріальної гіпотензії була схожа порівняно з пацієнтами, які отримували пропофол. Оцінювання за шкалою Методу оцінки сплутаності свідомості у відділенні інтенсивної терапії (CAM-ICU) засвідчило, що частота розвитку делірію у пацієнтів, які отримували дексмедетомідин, була нижчою порівняно з мідазоламом, а небажані явища, пов’язані з делірієм, розвивалися рідше в групі дексмедетомідину порівняно з пропофолом. Ті пацієнти, яким припинили седацію через недостатній її рівень, були переведені на пропофол або мідазолам. Ризик недостатнього рівня седації був вищий у пацієнтів, яких було важко ввести в стан седації стандартними методами безпосередньо перед переходом на інший метод.
Докази ефективності у педіатричній групі були отримані в дослідженні з контролем дози, проведеному у відділенні інтенсивної терапії серед великої групи післяопераційних пацієнтів віком від 1 місяця до ≤ 17 років. Приблизно 50 % пацієнтів, які отримували дексмедетомідин, не потребували додаткової седації за допомогою мідазоламу під час періоду лікування, яке тривало в середньому 20,3 години та не перевищувало 24 годин. Дані щодо лікування лікарським засобом понад 24 годин недоступні. Дані щодо новонароджених дітей (28–44 тижні гестації) обмежені і стосуються лише низьких доз (≤ 0,2 мкг/кг/год) (див. розділи «Фармакокінетика», «Особливості застосування»). Новонароджені можуть бути особливо чутливі до брадикардичних ефектів дексмедетомідину при наявності гіпотермії і в умовах, коли серцевий ритм залежить від серцевого викиду.
У подвійно сліпих плацебоконтрольованих дослідженнях, проведених у відділеннях інтенсивної терапії, частота супресії кортизолу у пацієнтів, які отримували дексмедетомідин (n = 778), становила 0,5 % порівняно з 0 % у пацієнтів, які отримували мідазолам (n = 338), або пропофол (n = 275). Це небажане явище було зафіксоване як легке в 1 випадку та середньої тяжкості – у 3 випадках.
Процедурна седація / седація у свідомості
Безпеку та ефективність дексмедетомідину для седації пацієнтів, яким не проводили інтубацію, до і/або під час хірургічних і діагностичних процедур оцінювали у двох рандомізованих подвійно сліпих плацебоконтрольованих багатоцентрових клінічних дослідженнях.
У дослідженні 1 рандомізували пацієнтів, які проходили планові хірургічні операції/процедури під контрольованою анестезією і локальною/регіонарною анестезією, для отримання навантажувальної інфузії дексмедетомідину 1 мкг/кг (n = 129) або 0,5 мкг/кг (n = 134) або плацебо (фізіологічний розчин; n = 63) впродовж 10 хвилин, після чого проводили підтримувальну інфузію, яка починалася з дози 0,6 мкг/кг/год.
Дозу підтримувальної інфузії досліджуваного лікарського засобу титрували від 0,2 мкг/кг/год до 1 мкг/кг/год. Частка пацієнтів, які досягли цільового рівня седації (≤ 4 за шкалою оцінки активності і седації) без потреби додаткового введення дози мідазоламу, становила 54 % у групі застосування дексмедетомідину у дозі 1 мкг/кг і 40 % у групі застосування дексмедетомідину у дозі 0,5 мкг/кг порівняно з 3 % у групі плацебо. Відмінність ризиків у кількості пацієнтів, рандомізованих до групи застосування дексмедетомідину в дозах 1 мкг/кг і 0,5 мкг/кг, які не потребували додаткового введення мідазоламу, становила 48 % (95 % ДІ: 37–57 %) і 40 % (95 % ДІ: 28–48 %) відповідно порівняно з плацебо. Медіана (діапазон) дози мідазоламу, введеної додатково, становила 1,5 (0,5–7,0) мг у групі дексмедетомідину 1,0 мкг/кг, 2,0 (0,5–8,0) мг у групі дексмедетомідину 0,5 мкг/кг і 4,0 (0,5–14,0) мг у групі плацебо. Різниця середніх значень дози мідазоламу у групах дексмедетомідину 1 мкг/кг і 0,5 мкг/кг порівняно з плацебо була –3,1 мг (95 % ДІ: –3,8, –2,5) і –2,7 мг (95 % ДІ: –3,3, –2,1) відповідно на користь дексмедетомідину. Середній час до додаткового введення першої дози мідазоламу становив 114 хвилин у групі дексмедетомідину 1,0 мкг/кг, 40 хвилин у групі дексмедетомідину 0,5 мкг/кг і 20 хвилин у групі плацебо.
У дослідженні 2 рандомізували пацієнтів, яким проводили фіброоптичну інтубацію трахеї у свідомості при місцевій анестезії для отримування навантажувальної інфузії дексмедетомідину у дозі 1 мкг/кг (n = 55) або плацебо (фізіологічний розчин) (n = 50) впродовж 10 хвилин з подальшою фіксованою підтримувальною інфузією у дозі
0,7 мкг/кг/год. Для підтримання рівня ≥ 2 за шкалою седації Рамсея 53 % пацієнтам, яким застосовували дексмедетомідин, не знадобилося додаткове введення мідазоламу порівняно з 14 % пацієнтів у групі плацебо. Відмінність ризиків у кількості пацієнтів, рандомізованих до групи дексмедетомідину, які не потребували додаткового введення мідазоламу, становила 43 % (95 % ДІ: 23–57 %) порівняно з плацебо. Середня доза мідазоламу становила 1,1 мг у групі дексмедетомідину і 2,8 мг у групі плацебо. Різниця у середніх значеннях дози мідазоламу для додаткового введення становила –1,8 мг (95 % ДІ: –2,7 –0,86) на користь дексмедетомідину.
Фармакокінетика
Фармакокінетику дексмедетомідину оцінювали після короткотривалого внутрішньовенного застосування здоровим добровольцям та після довготривалої інфузії пацієнтам у відділенні інтенсивної терапії.
Розподіл
Дексмедетомідин демонструє двокомпонентну модель розподілу. У здорових добровольців спостерігається швидка фаза розподілу з середнім періодом напіврозподілу (t1/2α) приблизно 6 хвилин. Середній період напіввиведення у термінальній фазі (t1/2) становить приблизно 1,9–2,5 години (мінімально – 1,35 години, максимально – 3,68 години), а середній рівноважний об’єм розподілу (Vss) – приблизно 1,16–2,16 л/кг (від 90 до 151 літра). Середній плазмовий кліренс (Cl) становила приблизно від 0,46 до 0,73 л/год/кг (35,7–51,1 л/год). Середня маса тіла пацієнтів, на основі якої були розраховані Vss та Cl, дорівнювала
приблизно 93 літри та Cl – приблизно 43 л/год. Фармакокінетика дексмедетомідину є лінійною у діапазоні доз 0,2–1,4 мкг/кг/год, він не кумулюється при лікуванні тривалістю до 14 днів. Дексмедетомідин на 94 % зв’язується з білками плазми крові. Зв’язування з білками плазми крові є незмінним у діапазоні концентрації
0,85–85 нг/мл. Дексмедетомідин зв’язується із сироватковим альбуміном людини та
a1-кислим глікопротеїном, причому сироватковий альбумін є основним білком зв’язування дексмедетомідину у плазмі крові.
Метаболізм та виведення
Дексмедетомідин інтенсивно метаболізується в печінці. Існує три типи початкових метаболічних реакцій: пряма N-глюкуронідація, пряме N-метилування та окислення, каталізовані цитохромом P450. Найбільш поширеними метаболітами дексмедетомідину в кровообігу є два ізомерних N-глюкуроніди. Метаболіт H-1 (N-метил-
3-гідроксиметилдексмедетомідину O-глюкуронід) також є одним з основних продуктів біотрансформації дексмедетомідину. Цитохром P450 каталізує утворення двох другорядних циркулюючих метаболітів: 3-гідроксиметилдексмедетомідин – утворюється шляхом гідроксилювання 3-метильної групи дексмедетомідину і H-3 – утворюється за рахунок окислення імідазольного кільця. Наявні дані свідчать, що утворення окислених метаболітів опосередковується кількома ізоформами цитохрому P450 (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 і CYP2C19). Ці метаболіти не мають суттєвої фармакологічної активності.
Після внутрішньовенного застосування радіоміченого дексмедетомідину через 9 днів у середньому 95 % радіоактивності виявлялося в сечі та 4 % – у фекаліях. Основними метаболітами в сечі є два ізомерних N-глюкуроніди, які разом становлять приблизно 34 % введеної дози, та N-метил-3-гідроксиметилдексмедетомідину O-глюкуронід, що становить 14,51 % дози. Другорядні метаболіти карбонової кислоти, 3-гідрокси- та O-глюкуронідні метаболіти окремо становлять 1,11–7,66 % дози. Менше 1 % незміненої діючої речовини виявлялося в сечі. Приблизно 28 % метаболітів, виявлених у сечі, є неідентифікованими другорядними метаболітами.
Особливі популяції
Значні відмінності фармакокінетики дексмедетомідину у пацієнтів різного віку та статі не були відзначені.
Зв’язування дексмедетомідину з білками плазми крові є зниженим в осіб з порушенням функції печінки порівняно зі здоровими добровольцями. Середній відсоток незв’язаного дексмедетомідину у плазмі крові становив від 8,5 % у здорових добровольців до 17,9 % у пацієнтів із тяжким порушенням функції печінки. Пацієнти з різним ступенем порушення функції печінки (клас A, B або C за шкалою Чайлда – П’ю) мали знижений печінковий кліренс дексмедетомідину та подовжений період напіввиведення з плазми крові (t1/2). Середні значення плазмового кліренсу незв’язаного дексмедетомідину у пацієнтів з легким, помірним та тяжким ступенем печінкової недостатності становила 59 %, 51 % та 32 % від показників у здорових добровольців. Середній t1/2 у пацієнтів з легким, помірним та тяжким ступенем печінкової недостатності був подовженим відповідно до 3,9, 5,4 та 7,4 години відповідно. Хоча доза дексмедетомідину визначається за ступенем седативного ефекту, слід розглянути доцільність зниження початкової або підтримуючої дози лікарського засобу для пацієнтів з порушенням функції печінки залежно від ступеня порушення та клінічної відповіді.
Фармакокінетика дексмедетомідину у пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) не відрізняється від такої в осіб без порушень функції нирок.
Дані щодо новонароджених (народжених на 28−44 тижні гестації) та дітей до 17 років обмежені. Період напіввиведення дексмедетомідину у дітей (від 1 місяця до 17 років), не відрізняється від показників у дорослих, але у новонароджених (до 1 місяця) він, ймовірно, є тривалішим. У вікових групах від 1 місяця до 6 років скоригований відповідно до маси тіла плазмовий кліренс був вищим, але знижувався у дітей старшого віку. У новонароджених дітей (віком до 1 місяця) скоригований відповідно до маси тіла плазмовий кліренс був нижчим (0,9 л/год/кг), ніж у старших вікових групах внаслідок незрілості.
Наявні дані представлені у таблиці нижче:
|
Вік |
N |
Середнє значення (95 % ДІ) |
|
|
Cl (л/год/кг) |
t1/2 (год) |
||
|
До 1 місяця |
28 |
0,93 (0,76, 1,14) |
4,47 (3,81, 5,25) |
|
Від 1 до 6 місяців |
14 |
1,21(0,99, 1,48) |
2,05 (1,59, 2,65) |
|
Від 6 до 12 місяців |
15 |
1,11 (0,94, 1,31) |
2,01 (1,81, 2,22) |
|
Від 12 до 24 місяців |
13 |
1,06 (0,87, 1,29) |
1,97 (1,62, 2,39) |
|
Від 2 до 6 років |
26 |
1,11 (1,00, 1,23) |
1,75 (1,57, 1,96) |
|
Від 6 до 17 років |
28 |
0,80 (0,69, 0,92) |
2,03 (1,78, 2,31) |
Клінічні характеристики
Показання
Для седації дорослих пацієнтів у відділеннях анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії (ВАРІТ), які потребують рівня седації не глибше, ніж пробудження у відповідь на голосову стимуляцію (відповідає діапазону від 0 до –3 балів за шкалою ажитації-седації Річмонда [шкала RASS]).
Для седації неінтубованих пацієнтів до/або під час діагностичних або хірургічних процедур, для яких потрібна седація тобто процедурна седація / седація в свідомості.
Протипоказання
Підвищена чутливість до дексмедетомідину або до будь-якої з допоміжних речовин лікарського засобу.
Атріовентрикулярна блокада II–III ступеня (при відсутності штучного водія ритму).
Неконтрольована артеріальна гіпотензія.
Гостра цереброваскулярна патологія.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій
Дослідження взаємодії з іншими лікарськими засобами проводили тільки у дорослих пацієнтів.
Сумісне застосування дексмедетомідину з анестетиками, седативними, снодійними засобами та опіоїдами може призвести до потенціювання їх ефектів, включаючи седативні, анестезуючі та кардіореспіраторні ефекти. Цільові дослідження підтвердили посилення ефектів при застосуванні з ізофлураном, пропофолом, алфентанілом і мідазоламом.
Фармакокінетичних взаємодій між дексмедетомідином та ізофлураном, пропофолом, альфентанілом і мідазоламом не спостерігалося. Проте через можливі фармакодинамічні взаємодії при застосуванні таких засобів у комбінації з дексмедетомідином може бути необхідним зниження дози дексмедетомідину або супутнього анестетика, седативного, снодійного засобу або опіоїду.
У дослідженнях з використанням мікросом печінки людини вивчали здатність дексмедетомідину інгібувати ізоферменти CYP, включно з ізоферментом CYP2B6. Згідно дослідження in vitro існує потенціал взаємодії in vivo між дексмедетомідином і субстратами, які метаболізуються переважно з участю CYP2B6. і субстратами (головним чином ізоферментом CYP2B6).
Індукування дексмедетомідину ізоферментами CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 і CYP3A4 спостерігалося in vitro, тому не виключена ймовірність такої взаємодії in vivo. Клінічне значення невідоме.
Слід враховувати можливість посилення гіпотензивних та брадикардичних ефектів у пацієнтів, які отримують інші лікарські засоби, що спричиняють такі ефекти, наприклад
β-адреноблокатори (хоча додаткові ефекти у дослідженні взаємодії із застосуванням есмололу були помірними).
Особливості застосування
Моніторинг
Кванадекс призначений для застосування в умовах інтенсивної терапії, в операційних та під час проведення діагностичних процедур, його застосування в інших умовах не рекомендується. Під час інфузії лікарського засобу повинен здійснюватися безперервний моніторинг серцевої діяльності. У пацієнтів, яким не проведена інтубація, повинен здійснюватися моніторинг дихання через ризик пригнічення дихання і у деяких випадках – розвитку апное (див. розділ «Побічні реакції»).
Повідомлялося, що час відновлення після застосування дексмедетомідину становить приблизно 1 годину. При застосуванні в амбулаторних умовах ретельний моніторинг потрібно продовжувати протягом не менше 1 години (або довше залежно від стану пацієнта), медичний нагляд повинен продовжуватися протягом ще однієї додаткової години для забезпечення безпеки пацієнта.
Загальні застереження
Кванадекс не слід вводити болюсно, а у відділеннях інтенсивної терапії застосування навантажувальної дози не рекомендується. Тому медичний персонал має бути готовий застосувати альтернативний седативний засіб для негайного контролю збудження або під час процедур, особливо впродовж перших кількох годин лікування. Під час процедурної седації можна застосовувати невелику болюсну дозу іншого седативного засобу, якщо потрібно швидко підвищити рівень седації.
У деяких пацієнтів, які отримують дексмедетомідин, спостерігалася здатність до пробудження і вони реагували на зовнішні подразники при стимуляції. При відсутності інших клінічних симптомів дана ознака окремо не повинна розглядатися як неефективність лікарського засобу.
Зазвичай дексмедетомідин не спричиняє глибокої седації, тому пацієнтів можна легко пробудити. Отже, дексмедетомідин не підходить пацієнтам, яким потрібна постійна глибока седація.
Кванадекс не слід застосовувати як загальний анестетичний засіб при індукції інтубації або для забезпечення седації при застосуванні міорелаксантів.
Дексмедетомідин не має протисудомної дії, властивої деяким іншим седативним засобам, тому він не пригнічує основну судомну активність.
Слід дотримуватися обережності при одночасному застосуванні дексмедетомідину з лікарськими засобами, що мають седативний ефект або впливають на серцево-судинну систему, через можливість адитивного ефекту.
Кванадекс не рекомендується застосовувати для контрольованої пацієнтом седації. Відповідні дані відсутні.
Якщо Кванадекс застосовувати в амбулаторних умовах, виписка пацієнта можлива під нагляд третьої сторони. Пацієнтам слід порадити утримуватися від керування автотранспортом та виконання інших небезпечних завдань. Якщо можливо, треба уникати застосування інших засобів із седативним ефектом (наприклад, бензодіазепінів, опіоїдів, алкоголю) впродовж певного періоду, залежно від ефектів дексмедетомідину, що спостерігаються, процедури, супутніх лікарських засобів, віку та стану пацієнта.
Слід бути обережним при застосуванні дексмедетомідину пацієнтам літнього віку. Пацієнти віком від 65 років можуть бути більш схильні до розвитку гіпотензії при застосуванні дексмедетомідину, у тому числі при введенні навантажувальної дози при проведенні процедур. Слід розглянути можливість зниження дози (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Смертність серед пацієнтів віком ≤ 65 років у відділенні інтенсивної терапії
У прагматичному рандомізованому контрольованому дослідженні SPICE III за участю 3904 дорослих пацієнтів в критичному стані у відділенні інтенсивної терапії дексмедетомідин використовувався як основний седативний засіб і порівнювався зі звичайним лікуванням. Не було загальної різниці в 90-денній смертності між групою дексмедетомідину та групою звичайного лікування (смертність 29,1 % в обох групах), але спостерігалася неоднорідність впливу віку на смертність. Дексмедетомідин асоціювався зі збільшенням смертності у віковій групі ≤ 65 років (співвідношення шансів 1,26; 95 % ДІ: 1,02, 1,56) порівняно з альтернативними седативними засобами. Хоча механізм цього явища неясний, неоднорідність впливу віку на смертність була найбільш помітною у випадках раннього застосування високих доз дексмедетомідину для досягнення глибокої седації у пацієнтів, які були госпіталізовані з інших причин, ніж післяопераційний догляд, і зростала зі збільшенням показників APACHE II і зі зменшенням віку пацієнтів. Ці висновки слід зіставити з очікуваною клінічною користю дексмедетомідину порівняно з альтернативними седативними засобами у молодших пацієнтів.
Вплив на серце і судини та запобіжні заходи
Дексмедетомідин знижує частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск (за рахунок центральної симпатолітичної дії), але в більш високих концентраціях спричиняє периферичну вазоконстрикцію, що призводить до підвищення артеріального тиску
(див. розділ «Фармакодинаміка»). Тому Кванадекс не підходить пацієнтам із тяжкими серцево-судинними захворюваннями.
При введенні дексмедетомідину пацієнтам із супутньою брадикардією слід дотримуватися обережності. Дані щодо впливу лікарського засобу на пацієнтів з частотою серцевих скорочень < 60 обмежені, тому таким пацієнтам потрібно приділяти особливу увагу.
Брадикардія, як правило, не потребує лікування, при необхідності піддається лікуванню антихолінергічними препаратами або зниженням дози лікарського засобу. Пацієнти з високою фізичною підготовкою і мають низьку частоту серцевих скорочень в стані спокою, можуть бути особливо чутливі до негативного хронотропного ефекту агоністів a2-адренорецепторів; були описані випадки блокади синусового вузла. Повідомляли також про випадки зупинки серця, яким часто передували брадикардія або атріовентрикулярна блокада (див. розділ «Побічні реакції»).
У пацієнтів із супутньою артеріальною гіпотензією (особливо рефрактерною до вазопресорів), у тому числі хронічною, гіповолемією або зниженим функціональним резервом, зокрема у пацієнтів з тяжкою шлуночковою дисфункцією і пацієнтів літнього віку, гіпотензивний ефект дексмедетомідину може бути більш вираженим, і в цих випадках потрібна особлива обережність (див. розділ «Протипоказання»). Зниження артеріального тиску, як правило, не вимагає спеціальних заходів, але при необхідності слід бути готовим до зниження дози, введення засобів для поповнення об’єму циркулюючої крові та/або вазоконстрикторів.
У пацієнтів з порушенням периферичної автономної нервової системи (наприклад, внаслідок травми спинного мозку) гемодинамічні ефекти після введення лікарського засобу можуть бути більш вираженими і вимагати особливого догляду за пацієнтом.
При введенні навантажувальної дози дексмедетомідину спостерігалося транзиторне підвищення артеріального тиску в зв’язку з периферичним вазоконстрикторним ефектом, тому введення навантажувальної дози для седації в умовах відділення інтенсивної терапії, не рекомендується. Лікування підвищеного артеріального тиску, як правило, не потрібне, однак слід розглянути можливість зниження швидкості введення лікарського засобу.
Місцева вазоконстрикція при підвищеній концентрації може бути більш значущою у пацієнтів з ішемічною хворобою серця або тяжкими цереброваскулярними захворюваннями, за такими пацієнтами слід ретельно наглядати. Для пацієнтів з ознаками ішемії міокарда або головного мозку може бути потрібним зниження дози лікарського засобу або припинення його введення.
Слід бути обережним при введенні дексмедетомідину разом зі спінальною і епідуральною анестезією через можливий підвищений ризик гіпотензії і брадикардії.
Пацієнти з порушенням функції печінки
Щодо пацієнтів із тяжкою печінковою недостатністю слід дотримуватися обережності, оскільки через знижений кліренс дексмедетомідину надлишкове введення лікарського засобу підвищуватиме ризик побічних реакцій і надмірної седації.
Пацієнти з неврологічними розладами
Досвід застосування дексмедетомідину при таких тяжких неврологічних станах як черепно-мозкова травма і післяопераційний період після нейрохірургічних операцій обмежений, тому його слід застосовувати при таких станах з обережністю, особливо у разі необхідності глибокої седації. При виборі терапії слід враховувати, що дексмедетомідин може знижувати церебральний кровообіг і внутрішньочерепний тиск.
Інші застереження
При різкій відміні агоністів a2-адренорецепторів після тривалого їх застосування у рідкісних випадках виникав синдром відміни. Цю можливість слід враховувати, якщо у пацієнта розвивається збудження і гіпертензія незабаром після припинення прийому дексмедетомідину.
Дексмедетомідин може спричинити гіпертермію, яка може бути стійкою до традиційних методів охолодження. Слід припинити застосування дексмедетомідину при розвитку стійкої гарячки нез’ясованої етіології. Дексмедетомідин не рекомендується застосовувати пацієнтам, схильним до злоякісної гіпертермії.
Повідомлялося про розвиток нецукрового діабету у зв’язку з лікуванням дексмедетомідином. Якщо виникає поліурія, рекомендується припинити прийом дексмедетомідіну та перевірити рівень натрію в сироватці крові та осмоляльність сечі.
Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль натрію (23 мг) на 1 мл, тобто практично вільний від натрію.
Застосування у період вагітності або годування груддю
Вагітність
Дані про застосування дексмедетомідину вагітним жінкам відсутні або обмежені. У дослідженнях на тваринах виявлено репродуктивну токсичність. Лікарський засіб не слід застосовувати у період вагітності, якщо клінічний стан жінки не вимагає лікування дексмедетомідином.
Період годування груддю
Дексмедетомідин проникає у грудне молоко людини, проте його рівень буде нижчим межі виявлення через 24 години після припинення введення лікарського засобу. Ризик для дитини не може бути виключений. Рішення про припинення грудного вигодовування або припинення терапії дексмедетомідином має бути прийнято з урахуванням користі грудного вигодовування для дитини і користі терапії дексмедетомідином для матері.
Фертильність
В дослідженні фертильності на щурах дексмедетомідин не впливав на репродуктивну функцію самців або самок. Дані щодо впливу на репродуктивну функцію людини відсутні.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами
Пацієнтам рекомендується утриматися від керування транспортними засобами або виконання інших небезпечних завдань протягом певного часу після введення лікарського засобу для процедурної седації.
Спосіб застосування та дози
Для седації дорослих пацієнтів у відділеннях анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії (ВАРІТ), які потребують рівня седації не глибше, ніж пробудження у відповідь на голосову стимуляцію (відповідає діапазону від 0 до –3 балів за шкалою ажитації-седації Річмонда [шкала RASS])
Тільки для госпітального застосування. Лікарський засіб Кванадекс повинен застосовуватися фахівцями, які мають досвід лікування пацієнтів в умовах інтенсивної терапії.
Дозування
Пацієнтів, яким вже проведена інтубація та які знаходяться в стані седації, можна переводити на Кванадекс із початковою швидкістю інфузії 0,7 мкг/кг/год, яку можна поступово корегувати в межах дози 0,2–1,4 мкг/кг/год для досягнення бажаного рівня седації, залежно від відповіді пацієнта на лікарський засіб. Для ослаблених пацієнтів слід розглянути доцільність застосування найнижчої початкової швидкості інфузії. Дексмедетомідин є потужним засобом, тому швидкість його введення вказується в розрахунку на годину. Після корекції дози досягнення належного рівня седації може зайняти до однієї години.
Максимальна доза. Не слід перевищувати максимальну дозу 1,4 мкг/кг/год. Пацієнтів, які не змогли досягти належного рівня седації при максимальній дозі лікарського засобу, необхідно перевести на альтернативний седативний засіб.
Використання навантажувальної дози дексмедетомідину для седації не рекомендується, оскільки це пов’язано з підвищеним рівнем побічних ефектів. У разі необхідності можна застосовувати пропофол або мідазолам до досягнення клінічного ефекту дексмедетомідину.
Тривалість застосування.
Досвід застосування Кванадексу понад 14 днів відсутній. При застосуванні лікарського засобу більше 14 днів необхідно регулярно оцінювати стан пацієнта.
Для седації неінтубованих пацієнтів до/або під час діагностичних або хірургічних процедур, для яких потрібна седація тобто процедурна седація / седація в свідомості
Лікарський засіб Кванадекс повинен застосовуватися фахівцями, які мають досвід проведення процедурної седації пацієнтам, в операційній або під час діагностичних процедур.
Якщо вводити Кванадекс для седації зі збереженням свідомості, пацієнти повинні постійно знаходитися під контролем осіб, не задіяних у виконанні діагностичної або хірургічної процедури. Слід здійснювати постійний нагляд за пацієнтами для виявлення ранніх ознак гіпотензії, гіпертензії, брадикардії, пригнічення дихання, обструкції дихальних шляхів, зупинки дихання, задишки і/або кисневої десатурації (див. розділ «Побічні реакції»).
Необхідно забезпечити наявність оксигенотерапії, яка повинна бути негайно застосована при наявності показань. Насичення крові киснем потрібно контролювати за допомогою пульсової оксиметрії.
Кванадекс вводити у вигляді навантажувальної інфузії, за якою слідує підтримувальна інфузія. Залежно від процедури може бути потрібна відповідна місцева анестезія або аналгезія для досягнення бажаного клінічного ефекту. Рекомендується застосовувати додаткову аналгезію або седативні засоби (наприклад опіоїди, мідазолам, пропофол) у разі проведення болісних процедур або при необхідності більшої глибини седації. Фармакокінетичний період напіврозподілу дексмедетомідину становить приблизно 6 хвилин. Цей параметр слід враховувати разом з ефектами інших призначених лікарських засобів для оцінки необхідного часу для титрування до бажаного клінічного ефекту Кванадексу.
Ініціювання процедурної седації
Навантажувальна інфузія 1,0 мкг/кг впродовж 10 хвилин. У разі менш інвазивних процедур, таких як офтальмологічні хірургічні операції, можна застосовувати навантажувальну інфузію в дозі 0,5 мкг/кг впродовж 10 хвилин.
Підтримання процедурної седації
Підтримуючу інфузію загалом слід розпочинати з 0,6–0,7 мкг/кг/год і титрувати для досягнення бажаного клінічного ефекту у діапазоні доз від 0,2 до 1 мкг/кг/год. Швидкість підтримувальної інфузії потрібно коригувати до досягнення цільового рівня седації.
Пацієнти літнього віку.
Для пацієнтів літнього віку зазвичай коригування дози не потрібне
(див. розділ «Фармакокінетика»). У пацієнтів літнього віку існує підвищений ризик розвитку артеріальної гіпотензії (див. розділ «Особливості застосування»), однак обмежені наявні дані результатів процедурної седації не вказують на чітку залежність від дози.
Порушення функції нирок.
Пацієнтам з порушенням функції нирок корегування дози зазвичай не потрібне.
Порушення функції печінки.
Кванадекс метаболізується в печінці, тому його слід з обережністю застосовувати пацієнтам з порушенням функції печінки. Слід розглянути доцільність застосування зниженої підтримувальної дози (див. розділи «Особливості застосування», «Фармакокінетика»).
Спосіб застосування
Лікарський засіб слід застосовувати лише у вигляді розведеної внутрішньовенної інфузії із застосуванням контрольованого інфузійного пристрою.
Ампули призначені тільки для індивідуального застосування одному пацієнту.
Приготування розчину
Перед застосуванням Кванадекс можна розбавляти у 5 % розчині глюкози, розчині Рінгера, манітолі або 0,9 % розчині натрію хлориду для досягнення бажаної концентрації або
4 мкг/мл або 8 мкг/мл. Нижче наведені об’єми, необхідні для приготування інфузійного розчину відповідної концентрації.
Для досягнення концентрації 4 мкг/мл:
|
Об’єм Кванадексу, концентрату для розчину для інфузій, мл |
Об’єм розчинника, мл |
Загальний об’єм |
|
2 |
48 |
50 |
|
4 |
96 |
100 |
|
10 |
240 |
250 |
|
20 |
480 |
500 |
Для досягнення концентрації 8 мкг/мл:
|
Об’єм Кванадексу, концентрату для розчину для інфузій, мл |
Об’єм розчинника, мл |
Загальний об’єм |
|
4 |
46 |
50 |
|
8 |
92 |
100 |
|
20 |
230 |
250 |
|
40 |
460 |
500 |
Після розведення розчин обережно струсити, щоб забезпечити рівномірне перемішування.
Перед застосуванням препарати для парентерального застосування слід візуально перевірити на наявність сторонніх часток та зміни кольору.
Кванадекс сумісний з такими внутрішньовенними розчинами та препаратами: лактатний розчин Рінгера, 5 % розчин глюкози, 0,9 % розчин натрію хлориду, 20 % манітол, атропіну сульфат, допамін, норадреналін, добутамін, мідазолам, морфіну сульфат, фентанілу цитрат і замінник плазми.
Будь-які залишки лікарського засобу або використані матеріали слід утилізувати відповідно до чинних вимог.
Діти
Безпека та ефективність лікарського засобу Кванадекс у дітей (віком від 0 до 18 років) не встановлені. Дані щодо застосування дітям наведені у розділах «Фармакологічні властивості» та «Побічні реакції», але рекомендації щодо дозування не можуть бути надані.
Передозування
Симптоми
У клінічних та в постмаркетингових дослідженнях повідомляли про кілька випадків передозування дексмедетомідину. Швидкість інфузій дексмедетомідину, про яку повідомляли в цих випадках, сягала 60 мкг/кг/год протягом 36 хвилин та 30 мкг/кг/год протягом 15 хвилин у 20-місячної дитини та у дорослого відповідно. Найчастіші побічні реакції, про які повідомляли у зв’язку з передозуванням, включають брадикардію, артеріальну гіпотензію, артеріальну гіпертензію, надмірну седацію, пригнічення дихання та зупинку серця.
Лікування
У випадках передозування з клінічними симптомами інфузію лікарського засобу слід зменшити або припинити. Переважно очікуються серцево-судинні ефекти, які слід лікувати за клінічними показаннями (див. розділ «Особливості застосування»). При високій концентрації артеріальна гіпертензія може бути більш вираженою, ніж гіпотензія. У клінічних дослідженнях випадки зупинки синусового вузла були транзиторними або піддавалися лікуванню атропіном або глікопіролатом. В окремих випадках тяжкого передозування, яке призводило до зупинки серця, були потрібні реанімаційні заходи.
Побічні реакції
Седація дорослих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії
Побічними реакціями, про які найчастіше повідомляли при застосуванні дексмедетомідину в умовах відділення інтенсивної терапії, є гіпотензія, гіпертензія та брадикардія, які виникають приблизно у 25 %, 15 % та 13 % пацієнтів відповідно.
Гіпотензія та брадикардія також були найчастішими серйозними побічними реакціями, пов’язаними з дексмедетомідином, які виникали у 1,7 % та 0,9 % рандомізованих пацієнтів ВАРІТ.
Процедурна седація / седація в свідомості
Побічні реакції, про які найчастіше повідомляли при застосуванні дексмедетомідину при процедурній седації, зазначені нижче (у протоколах дослідження фази III містились попередньо визначені граничні рівні змін артеріального тиску, частоти дихання і частоти серцевих скорочень, що належать до побічних ефектів):
− гіпотензія (55 % у групі дексмедетомідину порівняно з 30 % у групі плацебо, які додатково отримували мідазолам і фентаніл);
− пригнічення дихання (38 % у групі дексмедетомідину порівняно з 35 % у групі плацебо, які додатково отримували мідазолам і фентаніл);
− брадикардія (14 % у групі дексмедетомідину порівняно з 4 % у групі плацебо, які додатково отримували мідазолам і фентаніл).
Побічні реакції, перелічені нижче, отримані за результатами об'єднаних даних з клінічних досліджень у пацієнтів з ВАРІТ. Частота виникнення побічних реакцій визначається за такими категоріями: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); рідко (≥ 1/10000, < 1/1000); дуже рідко (< 1/10000), частота невідома (неможливо оцінити на основі наявних даних).
Ендокринні розлади
Частота невідома: нецукровий діабет.
Порушення обміну речовин, метаболізму
Часто: гіперглікемія, гіпоглікемія.
Нечасто: метаболічний ацидоз, гіпоальбумінемія.
Психічні розлади
Часто: ажитація.
Нечасто: галюцинації.
З боку серця
Дуже часто: брадикардія1,2.
Часто: ішемія або інфаркт міокарда, тахікардія.
Нечасто: атріовентрикулярна блокада1, зменшення хвилинного об’єму серця, зупинка серця1.
Судинні розлади
Дуже часто: гіпотензія1,2, гіпертензія1,2.
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння
Дуже часто: пригнічення дихання2,3.
Нечасто: диспное, апное.
Шлунково-кишкові розлади
Часто: нудота2, блювання, сухість у роті2.
Нечасто: здуття живота.
Загальні порушення і реакції у місці введення
Часто: синдром відміни, гіпертермія.
Нечасто: неефективність лікарського засобу, спрага.
1 Див. «Опис окремих побічних реакцій» нижче.
2 Побічна реакція спостерігалася також у дослідженнях процедурної седації.
3 Частота «часто» у дослідженнях в умовах відділення інтенсивної терапії.
Опис окремих побічних реакцій
Клінічно значущі гіпотензію та брадикардію слід лікувати, як вказано в розділі «Особливості застосування».
У відносно здорових добровольців, які не знаходилися у відділенні інтенсивної терапії, при застосуванні лікарського засобу брадикардія іноді призводила до припинення активності синусового вузла або синусової паузи. Симптоми усувалися після підняття нижніх кінцівок та застосування антихолінергічних засобів, таких як атропін або глікопіролат. В окремих випадках брадикардія прогресувала до періодів асистолії у пацієнтів, які раніше страждали на брадикардію. Також повідомлялося про випадки зупинки серця, часто з попередньою брадикардією або атріовентрикулярною блокадою.
Артеріальна гіпертензія асоціювалася із застосуванням навантажувальної дози. Цю реакцію можна зменшити, якщо уникати застосування навантажувальної дози або знизити швидкість інфузії, або зменшити навантажувальну дозу.
Діти
При тривалості введення до 24 годин у пацієнтів віком від 1 місяця, переважно післяопераційних, що знаходилися у відділеннях інтенсивної терапії, лікарський засіб демонстрував профіль безпеки, подібний до профілю безпеки у дорослих. Дані щодо новонароджених (що народилися у термін від 28 до 44 тижнів гестації) обмежені, зокрема межами підтримувальної дози ≤ 0,2 мкг/кг/год. В літературі описаний один випадок гіпотермічної брадикардії у новонародженого.
Повідомлення про побічні реакції
Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua
Термін придатності. 2 роки.
Умови зберігання
Зберігати при температурі не вище 25 °С в оригінальній упаковці. Тримати ампули у пачці з картону для захисту від дії світла.
Зберігати у недоступному для дітей місці.
Несумісність
Цей лікарський засіб не слід змішувати з іншими лікарськими засобами, крім тих, що зазначені в розділі «Спосіб застосування та дози».
Дослідження сумісності показали потенціал адсорбції дексмедетомідину до деяких видів природного каучуку. Незважаючи на те, що дексмедетомідин діє дозовано, доцільно використовувати синтетичні компоненти або прокладки з натурального каучуку з покриттям.
Упаковка. По 2 мл в ампулі; по 5 ампул у контурній чарунковій упаковці; по 1 контурній чарунковій упаковці в пачці з картону.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник. ТОВ «Юрія-Фарм».
Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності. Україна, 18030, Черкаська обл., м. Черкаси, вул. Кобзарська, 108.
Тел.: (044)-281-01-01.