ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
КЕТОРОЛАК-СОФАРМА
(KETOROLAC-SOPHARMA)
Склад:
діюча речовина: кеторолаку трометамол;
1 мл розчину для ін’єкцій (1 ампула) містить кеторолаку трометамолу 30 мг;
допоміжні речовини: етанол 96 %, натрію хлорид, натрію гідроксид (1 моль/л), кислота хлористоводнева (1 моль/л), вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозора рідина, практично вільна від часток.
Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Похідні оцтової кислоти та споріднені речовини. Кеторолак.
Код АТХ M01A B15.
Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка
Кеторолак – потужний анальгетик класу нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), наділений аналгетичними, протизапальними та жарознижувальними властивостями. Кеторолак пригнічує ферментну систему циклооксигеназ і, таким чином, синтез простагландинів. Кеторолак є рацемічною сумішшю енантіомерів [–]S і [+]R, аналгетичну дію має S-форма. Кеторолак не має значного впливу на ЦНС у тварин і не має седативних або анксіолітичних властивостей.
Кеторолак не є опіатом і не має відомого впливу на опіоїдні рецептори на центральному рівні. Кеторолак не чинить внутрішнього впливу на дихання і не посилює пригнічення дихання або седацію, пов’язану з опіатами.
Фармакокінетика
Всмоктування
Внутрішньом’язове (в/м) введення. Кеторолак швидко та повністю всмоктується після в/м введення у здорових молодих дорослих добровольців із середньою максимальною концентрацією у плазмі крові 2,2-3,0 мг/мл, яка досягається в середньому через 50 хвилин після одноразової дози 30 мг.
Внутрішньовенне (в/в) болюсне введення. Після в/в введення одноразової дози 10 мг кеторолаку здоровим молодим людям середня пікова концентрація в плазмі становила 2,4 мг/мл і досягалася в середньому через 5,4 хвилини.
Безперервна внутрішньовенна інфузія. Середня пікова концентрація в плазмі досягається приблизно через 5 хвилин після повного введення початкової навантажувальної дози 30 мг в/в у здорових молодих людей, а безперервна інфузія зі швидкістю 5 мг/год згодом підтримує концентрацію в плазмі в такому ж діапазоні, як і після в/м введення 30 мг кожні 6 годин.
Розподіл
Фармакокінетика кеторолаку є лінійною після введення одноразової і повторних доз в/в, в/м або перорально у здорових молодих дорослих добровольців. Після введення кеторолаку в/в болюсно кожні 6 годин здоровим молодим добровольцям рівноважна концентрація в плазмі крові досягалася після четвертої дози.
Понад 99 % кеторолаку в плазмі крові зв’язується з білками із середнім об’ємом розподілу 0,15 л/кг після в/в та в/м введення одноразових доз 10 мг у здорових молодих добровольців. Зв’язування з білками плазми не залежить від концентрації. Оскільки кеторолак є дуже сильним препаратом і присутній у плазмі крові в низьких концентраціях, не очікується, що він значно витіснить інші препарати.
Майже всі похідні, що циркулюють у плазмі, складаються з кеторолаку (96 %) або р-гідроксикеторолаку, фармакологічно неактивного.
Кеторолак проникає через плаценту приблизно на 10 %. Кеторолак був виявлений у грудному молоці в низьких концентраціях (див. розділ «Особливості застосування»).
Метаболізм
Кеторолак значною мірою метаболізується в печінці. Основним метаболічним шляхом кеторолаку в людини є кон’югація з глюкуроновою кислотою. Р-гідроксилювання є другорядним шляхом.
Елімінація
Основний шлях виведення кеторолаку та його метаболітів – нирковий. Приблизно 92 % дози виявляється в сечі, з них приблизно 40 % метаболітів і 60 % незміненого кеторолаку. Близько 6 % дози виводиться з калом. Кінцевий період напіввиведення з плазми становить приблизно 5,3 години, коливається в межах 2,4-9,2 години, а загальний плазмовий кліренс становить приблизно 0,023 л/год/кг у здорових молодих людей.
Фармакокінетика в особливих популяціях
Пацієнти літнього віку (≥ 65 років). Кінцевий період напіввиведення кеторолаку з плазми крові у літніх людей довший, ніж у здорових молодих добровольців: досягає в середньому 7 годин, коливаючись у межах 4,3-8,6 години. Загальний плазмовий кліренс може бути нижчим, ніж у здорових молодих добровольців, – у середньому 0,019 л/год/кг (див. розділи «Особливості застосування» і «Спосіб застосування та дози»).
Ниркова недостатність. Виведення кеторолаку знижується у пацієнтів з нирковою недостатністю, оскільки спостерігається довший період напіввиведення з плазми та нижчий загальний плазмовий кліренс, ніж у здорових молодих людей. Об’єм елімінації кеторолаку зменшується пропорційно до ступеня ниркової недостатності, за винятком пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю, у яких плазмовий кліренс вищий, ніж розрахований на основі лише ступеня ниркової недостатності (див. розділи «Протипоказання» і «Спосіб застосування та дози»).
Печінкова недостатність. У пацієнтів з печінковою недостатністю не виявили клінічно значущих фармакокінетичних змін кеторолаку, хоча спостерігалося значне подовження часу піка та кінцевого періоду напіввиведення порівняно зі здоровими молодими добровольцями.
Клінічні характеристики
Показання. Кеторолак показаний для короткострокового купірування помірного та сильного післяопераційного гострого болю. Лікування слід розпочинати тільки в стаціонарних умовах. Максимальна тривалість лікування – 2 дні.
Протипоказання.
- Пацієнтам із раніше підтвердженою гіперчутливістю до кеторолаку, до будь-якої з допоміжних речовин або до інших НПЗЗ, а також пацієнтам, у яких ацетилсаліцилова кислота чи інші інгібітори синтезу простагландинів викликають алергічні реакції, зокрема астму, риніт, ангіоневротичний набряк або кропив’янку (у таких пацієнтів спостерігалися тяжкі анафілактичні реакції).
- Пацієнтам, які одночасно отримують ацетилсаліцилову кислоту або інші НПЗЗ (включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2).
- Особам з астмою в анамнезі.
- Пацієнтам із тяжкою печінковою недостатністю.
- Для профілактичного знеболення перед операцією через пригнічення агрегації тромбоцитів і під час операції – через підвищений ризик кровотечі.
- Для нейроаксіального (епідуральне або інтратекальне) введення через вміст етанолу в складі розчину.
- Пацієнтам із повним або частковим синдромом назальних поліпів, ангіоневротичним набряком або бронхоспазмом.
- Кеторолак пригнічує функцію тромбоцитів, тому протипоказаний пацієнтам із підозрюваною або підтвердженою цереброваскулярною кровотечею, пацієнтам, які перенесли хірургічне втручання з високим ризиком геморагії або неповним гемостазом, а також пацієнтам із високим ризиком геморагії, наприклад пацієнтам із геморагічним діатезом, включаючи порушення згортання крові.
- Пацієнтам, які приймають антикоагулянти, зокрема варфарин і низькі дози гепарину (2500-5000 одиниць кожні 12 годин).
- Пацієнтам з активною пептичною виразкою або наявністю в анамнезі шлунково-кишкової кровотечі, виразки чи перфорації.
- Тяжка серцева недостатність.
- Пацієнтам із помірною або тяжкою нирковою недостатністю (креатинін сироватки крові >160 мкмоль/л), а також пацієнтам з ризиком розвитку ниркової недостатності внаслідок гіповолемії чи дегідратації.
- Комбінація кеторолаку з окспентифіліном.
- Одночасне лікування кеторолаком і пробенецидом або солями літію.
- Під час вагітності, переймів, пологів і в період лактації (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).
- Для дітей віком до 16 років.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій
Кеторолак значною мірою зв’язується з білками плазми крові (в середньому 99,2 %), і зв’язування не залежить від концентрації.
Препарати, які не можна застосовувати одночасно з лікарським засобом Кеторолак-Софарма
Кеторолак-Софарма не слід застосовувати з ацетилсаліциловою кислотою або іншими НПЗЗ, зокрема із селективними інгібіторами циклооксигенази-2, оскільки підвищується ризик виникнення серйозних побічних реакцій, пов’язаних із НПЗЗ (див. розділ «Протипоказання»).
Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів, знижує концентрацію тромбоксану та подовжує час кровотечі. На відміну від пролонгованої дії ацетилсаліцилової кислоти, після припинення прийому кеторолаку функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24-48 годин.
Кеторолак протипоказаний у комбінації з антикоагулянтами, такими як варфарин, оскільки одночасне застосування НПЗЗ й антикоагулянтів може посилити антикоагулянтний ефект (див. розділ «Протипоказання»).
Хоча клінічні дослідження показали відсутність значної взаємодії між кеторолаком і варфарином або гепарином, одночасне застосування кеторолаку і терапії, що впливає на гемостаз, включаючи терапевтичні дози антикоагулянтів (варфарин), низькі профілактичні дози гепарину (2500-5000 одиниць кожні 12 годин) і декстрану, може бути пов’язане з вищим ризиком геморагії.
Під час застосування деяких препаратів, які пригнічують синтез простагландинів, спостерігалося пригнічення ниркового кліренсу літію, що призводить до підвищення концентрації літію в плазмі крові. Повідомлялося про декілька випадків підвищення концентрації літію в плазмі під час терапії кеторолаком.
Пробенецид: не слід застосовувати одночасно з кеторолаком через збільшення концентрацій у плазмі крові та періоду напіввиведення кеторолаку.
Міфепристон: НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8-12 днів після прийому міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть зменшити дію міфепристону.
При одночасному застосуванні кеторолаку й окспентифіліну спостерігається підвищена схильність до кровотеч.
Препарати, які слід з обережністю застосовувати одночасно з лікарським засобом Кеторолак-Софарма
Кортикостероїди: слід бути обережними під час застосування НПЗЗ з кортикостероїдами через підвищений ризик утворення шлунково-кишкової виразки або кровотечі (див. розділ «Особливості застосування»).
Тромбоцитарні антиагреганти та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС): підвищений ризик шлунково-кишкової кровотечі у разі поєднання з НПЗЗ (див. розділ «Особливості застосування»).
Повідомлялося, що деякі інгібітори синтезу простагландинів знижують кліренс метотрексату і, таким чином, можуть підвищувати його токсичність.
Кеторолак не змінює зв’язування дигоксину з білками. Дослідження in vitro показали, що при терапевтичних концентраціях саліцилату (300 мкг/мл) зв’язування з кеторолаком знижується приблизно з 99,2 % до 97,5 %, що означає потенційне збільшення концентрації вільного кеторолаку в плазмі крові майже у 2 рази.
У терапевтичних концентраціях дигоксин, варфарин, ібупрофен, напроксен, піроксикам, ацетамінофен, фенітоїн і толбутамід не змінювали зв’язування кеторолаку з білками.
Діуретики, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту [АПФ] та антагоністи ангіотензину II: НПЗЗ можуть знижувати ефективність діуретиків та антигіпертензивних засобів. У деяких пацієнтів із порушенням функції нирок (наприклад, у пацієнтів із зневодненням або пацієнтів літнього віку) одночасне застосування інгібіторів АПФ та/або антагоністів ангіотензину ІІ у поєднанні з НПЗЗ може призвести до подальшого погіршення функції нирок, з можливим підвищенням ризику розвитку гострої ниркової недостатності, яка зазвичай є оборотною. Слід враховувати можливість виникнення у пацієнтів цих взаємодій під час застосування кеторолаку. Тому таку комбінацію препаратів треба призначати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Слід адекватно титрувати дозу, а також проаналізувати необхідність моніторингу функції нирок після початку супутньої терапії та періодично після цього.
Кеторолак, розчин для ін’єкцій, знижує діуретичну реакцію на фуросемід приблизно на 20 % у здорових добровольців, тому потрібно бути особливо обережними з пацієнтами із серцевою недостатністю.
Одночасне застосування з діуретиками може призвести до зниження діуретичного ефекту та підвищення ризику нефротоксичності НПЗЗ.
Циклоспорин: слід бути обережними при одночасному застосуванні НПЗЗ і циклоспорину через підвищений ризик нефротоксичності.
Існує ризик нефротоксичності у разі застосування НПЗЗ з такролімусом.
Серцеві глікозиди: НПЗЗ можуть загострювати серцеву недостатність, знижувати швидкість клубочкової фільтрації і підвищувати рівень серцевих глікозидів у плазмі крові при одночасному застосуванні.
Кеторолак зменшує потребу в супутній терапії опіоїдними анальгетиками при його застосуванні для полегшення післяопераційного болю.
Дослідження на тваринах свідчать про те, що НПЗЗ можуть підвищувати ризик судом, пов’язаних із хінолоновими антибіотиками. Пацієнти, які приймають НПЗЗ і хінолони, можуть мати підвищений ризик розвитку судом.
Зидовудин: НПЗЗ, що застосовуються разом із зидовудином, підвищують ризик гематологічної токсичності. Існують дані про підвищений ризик гемартрозу та гематоми у ВІЛ-позитивних хворих на гемофілію, які отримують одночасне лікування зидовудином і ібупрофеном.
У дослідженнях на тваринах і людях не виявлено доказів того, що кеторолаку трометамол індукує або пригнічує печінкові ферменти, здатні метаболізувати лікарські засоби. Отже, не очікується, що Кеторолак-Софарма змінюватиме фармакокінетику інших лікарських засобів через механізми індукції або інгібування ферментів.
Особливості застосування
Епідеміологічні дані свідчать про те, що кеторолак може бути пов’язаний із високим ризиком серйозної шлунково-кишкової токсичності порівняно з іншими НПЗЗ, зокрема при застосуванні поза затвердженими показаннями та/або протягом тривалого часу (див. розділи «Показання», «Протипоказання» і «Спосіб застосування та дози»).
Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування найнижчої ефективної дози протягом найкоротшого часу, необхідного для контролю симптомів (див. розділ «Спосіб застосування та дози» й інформацію про шлунково-кишкові та серцево-судинні ризики нижче).
Одночасне застосування кеторолаку з іншими НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), протипоказано (див. розділ «Протипоказання»).
Кеторолак слід застосовувати лише за описаними терапевтичними показаннями (див. розділ «Показання») і у рекомендованій дозі (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Лікарі повинні знати, що у деяких пацієнтів полегшення болю може відбутися лише через 30 хвилин після внутрішньовенного або внутрішньом’язового введення.
Кровотеча, виразка та перфорація шлунково-кишкового тракту
При застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи кеторолак, повідомлялося про шлунково-кишкові кровотечі, потенційно летальні виразки та перфорації шлунково-кишкового тракту, які виникали на різних етапах лікування і не завжди були пов’язані з попереджувальними симптомами чи серйозними шлунково-кишковими захворюваннями в анамнезі.
У госпітальному нерандомізованому постмаркетинговому дослідженні спостерігали підвищену частоту клінічно серйозних шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів віком до 65 років, які отримували середню добову дозу > 90 мг кеторолаку в/м, порівняно з пацієнтами, які отримували опіоїди парентерально.
У людей похилого віку спостерігається підвищена частота побічних реакцій на НПЗЗ, особливо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, які можуть бути летальними (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Як і при застосуванні інших НПЗЗ, частота та тяжкість шлунково-кишкових ускладнень можуть збільшуватися зі збільшенням дози і тривалості лікування кеторолаком внутрішньовенно. Ризик клінічно серйозної шлунково-кишкової кровотечі залежить від дози. Особливо це стосується пацієнтів літнього віку, які отримують середню добову дозу кеторолаку понад 60 мг/добу в/в. Виразкова хвороба в анамнезі підвищує ймовірність розвитку серйозних шлунково-кишкових ускладнень під час терапії кеторолаком.
Ризик кровотечі, виразки або перфорації вищий при застосуванні вищих доз НПЗЗ, зокрема при застосуванні кеторолаку внутрішньовенно, у пацієнтів з виразковою хворобою в анамнезі, особливо якщо вона ускладнена кровотечею або перфорацією (див. розділ «Протипоказання»), а також у пацієнтів літнього віку. Пацієнти повинні повідомляти свого лікаря про абдомінальні симптоми та шлунково-кишкові кровотечі, особливо на ранніх стадіях лікування.
У пацієнтів з ризиком шлунково-кишкових ускладнень лікування слід починати з найменшої можливої дози. Потрібно розглянути можливість одночасного застосування захисних лікарських засобів (наприклад, мізопростолу або інгібіторів протонної помпи) для цих пацієнтів, а також для тих, хто потребує одночасного прийому ацетилсаліцилової кислоти в низьких дозах або інших препаратів, які підвищують ризик шлунково-кишкової виразки або кровотечі, таких як кортикостероїди, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або антиагреганти (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Застосування пацієнтам, які приймають антикоагулянти, такі як варфарин, протипоказано (див. розділ «Протипоказання»).
Описаний віковий ризик шлунково-кишкової кровотечі та перфорації характерний для всіх НПЗЗ. Порівняно з молодими людьми у людей похилого віку період напіввиведення з плазми крові та кліренс кеторолаку знижений. Рекомендується довший інтервал між введенням доз (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
НПЗЗ, включаючи кеторолак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком розриву шлунково-кишкового анастомозу. Рекомендується ретельний медичний нагляд та обережність у разі застосування кеторолаку після операцій на шлунково-кишковому тракті.
НПЗЗ слід застосовувати з обережністю пацієнтам із запальними захворюваннями кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона) в анамнезі, оскільки ці стани можуть загострюватися (див. розділ «Побічні реакції»). Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, передусім люди похилого віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (насамперед про шлунково-кишкову кровотечу), особливо на початкових етапах лікування. У разі шлунково-кишкової кровотечі або виразки у пацієнтів, які отримують кеторолак внутрішньовенно, лікування слід припинити.
Гематологічні ефекти
Пацієнтам із порушеннями згортання крові не слід застосовувати Кеторолак-Софарма.
Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів, знижує концентрацію тромбоксану та подовжує час кровотечі. У пацієнтів із нормальною функцією тромбоцитів тривалість кровотечі була збільшена, але не виходила за межі нормального діапазону від 2 до 11 хвилин. На відміну від пролонгованої дії ацетилсаліцилової кислоти, інгібувальна дія на функцію тромбоцитів зникає протягом 24-48 годин після відміни кеторолаку.
Пацієнти, що отримують антикоагулянтну терапію, мають підвищений ризик кровотечі, якщо одночасно застосовувати кеторолак. Пацієнти, які вже приймають антикоагулянти або потребують низьких доз гепарину, не повинні приймати кеторолак. Слід з обережністю та під суворим контролем застосовувати кеторолак пацієнтам із порушеннями згортання крові. Хоча клінічні дослідження не показали істотної взаємодії між кеторолаком і варфарином або гепарином, застосування кеторолаку одночасно з лікуванням, що впливає на гемостаз, низькі профілактичні дози гепарину (2500-5000 одиниць кожні 12 годин) і декстрану можуть підвищувати ризик геморагії. У контрольованих клінічних дослідженнях частота клінічно значущих післяопераційних кровотеч становила менше 1 %.
Під час постмаркетингового застосування кеторолаку повідомлялося про гематоми в місці розрізу післяопераційних ран та інші ознаки кровотечі, пов’язані із застосуванням кеторолаку в післяопераційний період. Тому кеторолак не слід застосовувати пацієнтам, які перенесли операції з високим ризиком кровотечі або неповного гемостазу. Лікарі повинні знати про потенційний ризик кровотечі, коли гемостаз є критичним, наприклад при простатектомії, мигдалектомії, естетичній хірургії, одноденній хірургії або інших станах (див. розділ «Протипоказання»).
При застосуванні кеторолаку повідомлялося про гематоми, інші ознаки ранової кровотечі та носову кровотечу. Лікарям слід пам’ятати про фармакологічну подібність кеторолаку до інших НПЗЗ, які пригнічують циклооксигеназу, і про ризик кровотечі, особливо у літніх людей.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти
Були повідомлення про затримку рідини та набряки, пов’язані з лікуванням НПЗЗ. Тому слід з обережністю призначати кеторолак пацієнтам з артеріальною гіпертензією та/або застійною серцевою недостатністю легкого та помірного ступеня тяжкості в анамнезі: таких пацієнтів необхідно належним чином контролювати та консультувати.
Клінічні дослідження та епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування коксибів та деяких НПЗЗ (особливо у високих дозах) дещо підвищує ризик артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад, інфаркту міокарда або інсульту). Даних для виключення ризику цих ефектів при застосуванні кеторолаку недостатньо.
Пацієнтам із неконтрольованим високим артеріальним тиском, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюванням периферичних артерій та/або цереброваскулярним захворюванням слід застосовувати кеторолак лише після ретельного обстеження. Таких же запобіжних заходів слід вживати перед початком лікування пацієнтів із серцево-судинними факторами ризику (наприклад: артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, звичка до паління).
Затримка натрію/рідини при серцево-судинних захворюваннях і периферичних набряках
Слід бути обережними під час лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією та/або серцевою недостатністю в анамнезі, оскільки повідомлялося про затримку рідини та набряки у зв’язку з терапією НПЗЗ.
Затримка рідини, артеріальна гіпертензія та периферичні набряки спостерігалися у деяких пацієнтів, які приймали НПЗЗ, включаючи кеторолак, тому його потрібно застосовувати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, артеріальною гіпертензією або подібними станами.
Серцево-судинні, ниркові та печінкові порушення
Слід бути обережними під час лікування пацієнтів зі станами, що призводять до зменшення об’єму крові та/або ниркового кровотоку, коли ниркові простагландини відіграють допоміжну роль у підтримці ниркової перфузії. У цих пацієнтів прийом НПЗЗ може спричинити дозозалежне зниження утворення ниркових простагландинів і може спровокувати явну ниркову недостатність. Найбільший ризик розвитку цієї реакції – у пацієнтів зі зниженим об’ємом крові через крововтрату або серйозне зневоднення, пацієнтів з порушенням функції нирок, серцевою недостатністю, дисфункцією печінки, у людей похилого віку та у тих, хто приймає діуретики. У цих пацієнтів слід контролювати функцію нирок. Припинення терапії НПЗЗ зазвичай супроводжується відновленням до стану, що передував лікуванню. Недоцільне заміщення рідини/крові під час операції, що призводить до гіповолемії, може призвести до ниркової дисфункції, яка може посилюватися у разі застосування кеторолаку. Тому дефіцит об’єму крові слід відкоригувати, також рекомендується ретельно контролювати рівень сечовини та креатиніну в сироватці крові та діурезу, доки у пацієнта не буде встановлена нормоволемія. У пацієнтів, які перебувають на нирковому діалізі, кліренс кеторолаку знижувався приблизно до половини нормального рівня, а кінцевий період напіввиведення збільшувався приблизно втричі (див. розділ «Протипоказання»).
Вплив на нирки
Як і інші НПЗЗ, кеторолак слід з обережністю застосовувати пацієнтам із порушенням функції нирок або захворюваннями нирок в анамнезі, бо він є потужним інгібітором синтезу простагландинів. Оскільки при застосуванні кеторолаку та інших НПЗЗ спостерігалася ниркова токсичність, рекомендується бути обережним при застосуванні кеторолаку пацієнтам із патологією, що спричиняє зниження об’єму крові та/або ниркового кровотоку, тому що в цих ситуаціях ниркові простагландини відіграють допоміжну роль у підтримці ниркової перфузії. У цих пацієнтів застосування кеторолаку або інших НПЗЗ може зменшити, залежно від дози, синтез простагландинів у нирках і спровокувати декомпенсацію або ниркову недостатність. До групи підвищеного ризику виникнення цієї реакції належать пацієнти з порушенням функції нирок, гіповолемією, серцевою недостатністю, печінковою недостатністю, пацієнти, які приймають діуретики, та люди літнього віку (див. розділ «Протипоказання»).
Зазвичай відновити стан, що передував лікуванню, можна після припинення прийому кеторолаку або іншого НПЗЗ.
Під час застосування лікарських засобів, що пригнічують синтез простагландинів, зокрема кеторолаку трометамолу, повідомлялося про підвищення рівня сечовини, креатиніну та калію в сироватці крові, що може спостерігатися після однієї дози.
Пацієнти з порушенням функції нирок: оскільки кеторолаку трометамол та його метаболіти виводяться головним чином нирками, пацієнтам із помірним і тяжким порушенням функції нирок (рівень креатиніну в сироватці крові більше 160 мкмоль/л) не слід застосовувати кеторолак. Пацієнтам із незначною нирковою недостатністю потрібно призначати знижену дозу кеторолаку (не перевищувати 60 мг/добу в/м або в/в) і ретельно контролювати стан їхніх нирок.
Пацієнти з порушенням функції печінки: у пацієнтів із порушенням функції печінки внаслідок цирозу не спостерігалося жодних клінічно важливих змін у кліренсі кеторолаку або термінальному періоді напіввиведення.
Можливе граничне підвищення одного або кількох показників функції печінки. Ці відхилення можуть бути тимчасовими, залишатися незмінними або прогресувати при продовженні терапії. Значне підвищення (більш ніж у 3 рази від норми) сироваткової глутамат-піруват-трансамінази (SGPT/ALT) або сироваткової глутамат-оксалоацетат-трансамінази (SGOT/AST) спостерігалося в контрольованих клінічних дослідженнях менш ніж у 1 % пацієнтів. Якщо розвиваються клінічні ознаки та симптоми захворювання печінки або виникають системні прояви, застосування кеторолаку слід припинити.
Анафілактичні (анафілактоїдні) реакції
Анафілактичні (анафілактоїдні) реакції (анафілаксія, бронхоспазм, гіперемія, екзантема, артеріальна гіпотензія, набряк гортані, ангіоневротичний набряк тощо) можуть виникати у пацієнтів, незалежно від наявності в анамнезі гіперчутливості до ацетилсаліцилової кислоти, інших НПЗЗ або кеторолаку, що вводиться в/в. Ці реакції також можуть виникати у людей, у яких в анамнезі є ангіоневротичний набряк, бронхоспастичні реакції (наприклад, астма) та носові поліпи. Анафілактоїдні реакції, такі як анафілаксія, можуть бути летальними. Тому кеторолак не слід застосовувати пацієнтам з астмою в анамнезі та пацієнтам із частковим або повним синдромом назальних поліпів, ангіоневротичним набряком та бронхоспазмом (див. розділ «Протипоказання»).
Шкірні реакції
Дуже рідко повідомлялося про тяжкі шкірні реакції, часом летальні, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона, побічна реакція на лікарський засіб у пацієнтів з еозинофілією та системними симптомами (DRESS-синдром) та токсичний епідермальний некроліз, пов’язані із застосуванням НПЗЗ (див. розділ «Побічні реакції»). Ризик цих реакцій найвищий на початку лікування, і в більшості випадків ці реакції виникають протягом першого місяця лікування. Застосування кеторолаку слід припинити при перших ознаках шкірного висипу, ураження слизових оболонок або інших проявів гіперчутливості.
Системний червоний вовчак (СЧВ) та змішані захворювання сполучної тканини
Пацієнти з СЧВ та змішаними захворюваннями сполучної тканини мають підвищений ризик асептичного менінгіту (див. розділ «Побічні реакції»).
Застереження, пов’язані з фертильністю
Застосування кеторолаку, як і будь-якого інгібітора циклооксигенази/ простагландинсинтетази, може погіршити фертильність та не рекомендується жінкам, які мають намір завагітніти.
Слід розглянути можливість припинення лікування кеторолаком для жінок, які мають труднощі із зачаттям або проходять обстеження щодо безпліддя.
Зловживання психоактивними речовинами / залежність
Кеторолак не викликає залежність. Жодних симптомів відчуття депривації після раптового припинення лікування кеторолаком не спостерігалося.
Слід бути обережними у разі одночасного застосування кеторолаку з метотрексатом, оскільки відомо, що деякі інгібітори синтезу простагландинів знижують кліренс метотрексату, таким чином, можливо потенційно збільшуючи його токсичність (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Лікарський засіб містить 100 мг етанолу (спирту) на 1 мл розчину для ін’єкцій, тобто 100 мг/дозу, що еквівалентно 2,54 мл пива та 1,06 мл вина у дозі. Шкідливий для хворих на алкоголізм. Слід бути обережним при застосуванні вагітним жінкам, матерям-годувальницям, дітям, пацієнтам із захворюваннями печінки та хворим на епілепсію.
Лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг)/дозу (1 мл розчину для ін’єкцій) натрію, тобто практично вільний від натрію.
Застосування у період вагітності або годування груддю
Вагітність. З огляду на відомий вплив НПЗЗ на серцево-судинну систему плода (ризик закриття артеріальної протоки) кеторолак протипоказаний під час вагітності, переймів та пологів (див. розділ «Протипоказання»).
Безпека кеторолаку під час вагітності не встановлена. Доказів тератогенності у щурів і кроликів, яким вводили кеторолак у токсичних для матері дозах, не виявлено. У щурів спостерігалося подовження періоду вагітності та/або затримка пологів. Повідомлялося про вроджені аномалії у зв’язку із застосуванням НПЗЗ у людей, однак вони спостерігаються рідко і не мають помітної закономірності.
Пригнічення синтезу простагландинів може негативно вплинути на вагітність та/або ембріофетальний розвиток. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викидня, вад серця та гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад розвитку зріс із менш ніж 1 % приблизно до 1,5 %. Припускають, що ризик зростає із збільшенням дози та тривалості лікування. Введення інгібітора синтезу простагландинів тваринам призводить до збільшення перед- і постімплантаційних втрат і ембріофетальної летальності. Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів протягом органогенетичного періоду, повідомлялося про підвищення частоти різних вад розвитку, включаючи серцево-судинні.
Приблизно 10 % кеторолаку проникає через плацентарний бар’єр.
Олігогідрамніон / порушення функції нирок у новонароджених
Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування кеторолаку може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це порушення може виникнути незабаром після початку лікування та зазвичай є оборотним після припинення лікування. Крім того, були повідомлення про звуження артеріальної протоки після лікування у другому триместрі вагітності, яке у більшості випадків зникло після припинення лікування.
Тому кеторолак протипоказаний під час вагітності, переймів, пологів та в період лактації.
Якщо кеторолак приймає жінка, яка намагається завагітніти, доза повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування – якомога коротшою.
Під час вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть спричинити ризики:
для плода:
- серцево-легенева токсичність (передчасне звуження/закриття артеріальної протоки та легенева гіпертензія);
- ниркова дисфункція (див. вище);
для матері наприкінці вагітності та для новонародженого:
- можливе подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може виникати навіть при дуже низьких дозах;
- пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або подовженню переймів.
Перейми та пологи. Кеторолак протипоказаний під час переймів та пологів, оскільки через інгібувальну дію на синтез простагландинів він може негативно впливати на кровообіг плода та пригнічувати скорочення матки, що підвищує ризик маткової кровотечі.
Може спостерігатися підвищена схильність до кровотеч як у матері, так і у дитини (див. розділ «Протипоказання»).
Годування груддю. Кеторолак та його метаболіти проникають у плід і молоко тварин. Кеторолак також був виявлений у низьких концентраціях у грудному молоці у людей, тому він протипоказаний матерям-годувальницям.
Фертильність. Застереження щодо жіночої фертильності див. у розділі «Особливості застосування».
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами. У деяких пацієнтів при застосуванні кеторолаку можуть спостерігатися сонливість, запаморочення, вертиго, головні болі, втомлюваність, розлади зору, безсоння або депресія. Якщо пацієнт відчуває такі чи подібні побічні ефекти, йому не слід керувати автомобілем або працювати з механізмами.
Спосіб застосування та дози
Дозування
Час до початку знеболювального ефекту як після в/в, так і в/м введення є однаковим і становить приблизно 30 хвилин, при цьому максимальна аналгезія спостерігається протягом 1-2 годин. Середня тривалість аналгезії зазвичай становить від 4 до 6 годин.
Дозування слід коригувати відповідно до тяжкості болю та реакції пацієнта.
Безперервне багаторазове введення кеторолаку в/м або в/в не повинно тривати більше двох днів, оскільки побічні ефекти можуть посилюватися у разі тривалого застосування. Досвід застосування препарату протягом тривалого часу обмежений, оскільки переважна більшість пацієнтів переходять на прийом пероральних препаратів або більше не потребують знеболювальної терапії після закінчення цього часу.
Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування найнижчої ефективної дози протягом найкоротшого часу, необхідного для контролю симптомів (див. розділ «Особливості застосування»).
Дорослі
Рекомендована початкова доза лікарського засобу Кеторолак-Софарма становить 10 мг, потім – 10-30 мг кожні 4-6 годин, якщо є потреба. У початковий післяопераційний період Кеторолак-Софарма можна застосовувати кожні 2 години, якщо це необхідно. Треба застосовувати найменшу ефективну дозу. Не слід перевищувати загальну добову дозу 90 мг. Для пацієнтів похилого віку, пацієнтів із порушенням функції нирок та пацієнтів з масою тіла менше 50 кг загальна добова доза не повинна перевищувати 60 мг. Максимальна тривалість лікування – 2 дні.
Опіоїдні анальгетики (наприклад, морфін, петидин) можуть застосовуватися одночасно, і вони можуть знадобитися для досягнення оптимального знеболювального ефекту в ранньому післяопераційному періоді, коли біль є найсильнішим. Кеторолак не перешкоджає зв’язуванню опіоїдів і не посилює пригнічення дихання або седацію, пов’язані із застосуванням опіоїдів. У разі застосування разом із лікарським засобом Кеторолак-Софарма в/в чи в/м зазвичай потрібна менша добова доза опіоїду. Однак побічні ефекти опіоїдів все одно слід враховувати, особливо під час одноденної хірургії.
Люди похилого віку
Літні люди мають вищий ризик серйозних наслідків побічних реакцій. Якщо НПЗЗ вважається необхідним, слід застосовувати найнижчу ефективну дозу протягом якомога коротшого періоду. Під час терапії НПЗЗ за пацієнтом треба регулярно спостерігати на предмет шлунково-кишкової кровотечі. Загальна добова доза не повинна перевищувати 60 мг (див. розділ «Особливості застосування»).
Педіатрична популяція
Безпека та ефективність у дітей не встановлені. Тому лікарський засіб Кеторолак-Софарма не рекомендується застосовувати дітям віком до 16 років.
Порушення функції нирок
Лікарський засіб протипоказаний при помірній та тяжкій нирковій недостатності; при незначних порушеннях функції нирок потрібно зменшити дозу (не перевищувати 60 мг/добу в/в або в/м) (див. розділ «Протипоказання»).
Спосіб застосування
Кеторолак-Софарма призначений для введення шляхом внутрішньом’язової або болюсної внутрішньовенної ін’єкції. Болюсні внутрішньовенні дози слід вводити протягом не менше 15 секунд. Кеторолак-Софарма не слід застосовувати для епідурального або спінального введення.
Діти. Лікарський засіб протипоказаний для дітей віком до 16 років, оскільки безпека та ефективність у дітей не встановлені.
Передозування
Симптоми. Одноразове передозування кеторолаку супроводжується болем у животі, нудотою, блюванням, гіпервентиляцією, пептичною виразкою та/або ерозивним гастритом, нирковою дисфункцією, які проходять після відміни препарату.
Може виникнути шлунково-кишкова кровотеча. Артеріальна гіпертензія, гостра ниркова недостатність, пригнічення дихання та кома можуть виникнути після прийому НПЗЗ, але рідко.
Також спостерігалися головний біль, біль в епігастрії, дезорієнтація, збудження, сонливість, запаморочення, шум у вухах і непритомність.
Повідомлялося про рідкісні випадки діареї та випадкових судом.
Анафілактоїдні реакції при терапевтичному прийомі НПЗЗ також можуть виникати внаслідок передозування.
Лікування. Провести симптоматичне та підтримувальне лікування після передозування НПЗЗ. Специфічних антидотів немає. Діаліз суттєво не виводить кеторолак із крові.
Протягом однієї години після застосування внутрішньо (проковтування) препарату у потенційно токсичної кількості може бути доцільним застосування активованого вугілля. Крім того, для дорослих слід розглянути можливість промивання шлунку протягом однієї години після прийому потенційно небезпечної для життя дози.
Потрібно забезпечити хороше виведення сечі. Необхідно ретельно контролювати функцію нирок і печінки.
Слід спостерігати за пацієнтами принаймні 4 години після прийому потенційно токсичної кількості лікарського засобу. Часті або тривалі судоми слід лікувати внутрішньовенним введенням діазепаму. Залежно від клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи.
Побічні реакції
Нижче наведено побічні реакції, що можуть виникнути у пацієнтів, які отримують кеторолак в/в; частота виникнення невідома, оскільки повідомлення про побічні реакції добровільно надсилали споживачі, кількість яких невизначена.
З боку шлунково-кишкового тракту: найчастіше спостерігаються шлунково-кишкові побічні реакції: пептична виразка, виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча (іноді летальна), особливо у людей літнього віку (див. розділ «Особливості застосування»). Після застосування цього лікарського засобу повідомлялося про нудоту, диспепсію, блювання, гематемезис, відрижку, езофагіт, виразку шлунково-кишкового тракту, біль у животі, діарею, запор, мелену, стоматит, виразковий стоматит, ректальну кровотечу, панкреатит, сухість у роті, метеоризм, загострення коліту або хворобу Крона (див. розділ «Особливості застосування»). Рідше спостерігалися випадки гастриту.
З боку гепатобіліарної системи: гепатит, холестатична жовтяниця, печінкова недостатність.
З боку нирок та сечовидільної системи: гостра ниркова недостатність, підвищена частота сечовипускання, інтерстиціальний нефрит, нефротичний синдром, затримка сечі, олігурія, гемолітико-уремічний синдром, біль у боці (з або без гематурії/азотемії). Як і при застосуванні інших лікарських засобів, що пригнічують синтез простагландинів у нирках, одноразове в/в введення кеторолаку може супроводжуватися ознаками ниркової недостатності, а саме підвищенням рівня креатиніну та калію.
З боку репродуктивної системи та молочних залоз: жіноче безпліддя.
З боку обміну речовин і харчування: анорексія, гіперкаліємія, гіпонатріємія.
З боку системи крові та лімфатичної системи: тромбоцитопенія. Крім того, спостерігалися пурпура, нейтропенія, агранулоцитоз, апластична анемія та гемолітична анемія.
З боку імунної системи: анафілаксія, анафілактоїдні реакції. Анафілактоїдні реакції, такі як анафілаксія, можуть бути летальними. Реакції гіперчутливості, наприклад: напади бронхоспазму, шкірний висип, гіпотензія, набряк гортані. Вони також можуть виникати в осіб з наявністю в анамнезі ангіоневротичного набряку, бронхоспастичної реактивності (наприклад, астма та носові поліпи).
З боку шкіри і підшкірної клітковини: ексфоліативний дерматит, макулопапульозний шкірний висип, свербіж, кропив’янка, пурпура, ангіоневротичний набряк, пітливість. Бульозні реакції, включаючи синдром Стівенса-Джонсона, побічна реакція на лікарський засіб у пацієнтів з еозинофілією та системними симптомами (DRESS-синдром) та токсичний епідермальний некроліз (дуже рідко). Крім того, спостерігалася мультиформна еритема та фоточутливість шкіри.
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: астма, задишка, набряк легень. Крім того, спостерігається носова кровотеча.
З боку серця: серцебиття, брадикардія, серцева недостатність.
З боку судин: артеріальна гіпертензія, гіпотензія, гематома, гіперемія, блідість, кровотеча післяопераційної рани.
Клінічні дослідження та епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування селективних інгібіторів ЦОГ-2 (коксибів) та деяких НПЗЗ (особливо у високих дозах) може бути пов’язане з дещо підвищеним ризиком артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад, інфаркту міокарда або інсульту). Хоча кеторолак не продемонстрував збільшення частоти тромботичних ускладнень, таких як інфаркт міокарда, недостатньо даних, щоб виключити цей ризик при застосуванні кеторолаку.
З боку органів слуху і лабіринту: шум у вухах, втрата слуху, запаморочення.
З боку органів зору: порушення зору, розлади зору, неврит зорового нерва.
З боку нервової системи: головний біль, запаморочення, судоми, парестезії, гіперкінези, порушення смаку.
Психічні розлади: порушення мислення, депресія, безсоння, тривога, нервозність, психотичні реакції, незвичайні сновидіння, галюцинації, ейфорія, порушення здатності до концентрації, сонливість. Спостерігаються сплутаність свідомості та збудження.
З боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини: міалгія, функціональні розлади.
Інфекції: асептичний менінгіт (особливо у пацієнтів з аутоімунними розладами, такими як системний червоний вовчак, змішане захворювання сполучної тканини), з такими симптомами, як ригідність потиличних м’язів, головний біль, нудота, блювання, гарячка або дезорієнтація (див. розділ «Особливості застосування»).
Загальні розлади та зміни у місці введення: сильна спрага, астенія, набряк, реакції та біль у місці ін’єкції, лихоманка, біль у грудній клітці. Крім того, спостерігалося нездужання, втома та збільшення ваги.
Лабораторні дослідження: збільшення часу кровотечі, підвищення рівня сечовини в сироватці крові, підвищення рівня креатиніну, відхилення показників функції печінки.
Повідомлення про підозрювані побічні реакції
Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.
Термін придатності. 2 роки.
Умови зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці.
Цей лікарський засіб не потребує спеціальних умов зберігання.
Несумісність. Розчин для ін’єкцій кеторолаку сумісний з 0,9 % розчином натрію хлориду, 5 % розчином глюкози, розчином Рінгера лактату, розчином Рінгера, розчином Плазмаліт.
Упаковка. По 1 мл розчину для ін’єкцій в ампулі з коричневого скла.
По 5 або 10 ампул у блістері з ПВХ плівки; по 1 блістеру в картонній пачці.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник. АТ «Софарма».
Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності
вул. Ілієнське шосе, 16, Софія, 1220, Болгарія.