ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
КЕТОРОЛАК ГРІНДЕКС
(KETOROLAC GRINDEKS)
Склад:
діюча речовина: ketorolac;
1 мл розчину (1 ампула) містить кеторолаку трометамолу 30 мг;
допоміжні речовини: натрію хлорид, спирт етиловий (96 %), динатрію едетат, 5 М розчин натрію гідроксиду/5 М розчин кислоти хлористоводневої до рН 6,9 ‒ 7,9, вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозора рідина з жовтуватим відтінком.
Фармакотерапевтична група.
Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби; похідні оцтової кислоти і споріднені сполуки.
Код АТХ М01А В15.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Кеторолаку трометамол є сильним аналгетичним засобом та належить до групи нестероїдних протизапальних засобів. Не є опіоїдом, тому не впливає на рецептори опіатів. В основі знеболюючої дії кеторолаку лежить його здатність пригнічувати синтез ферменту циклооксигенази. У зв'язку з цим в тканинах організму не утворюються простагландини, які сприяють виникненню запалення, лихоманки та болю. При застосуванні в дозах, які забезпечують аналгезію, кеторолак чинить мінімальну протизапальну дію. Біологічно активна S-форма кеторолаку.
Не володіє седативною й анксіолітичною дією.
Фармакокінетика.
Абсорбція та розподіл
Після внутрішньом’язового введення кеторолаку трометамолу швидко і повністю абсорбується. Середня максимальна концентрація в плазмі (Cmax) ‒ 2,2 мкг/мл, яка досягається приблизно протягом 50 хвилин після введення одноразової дози 30 мг. У здорових добровольців загальний кліренс ‒ 0,023 л/год/кг, а напівперіод елімінації ‒ 5,3 години.
Після внутрішньовенного введення 10 мг середня максимальна концентрація кеторолаку в плазмі (Cmax) ‒ 2,4 мкг/мл, яка досягається в середньому через 5,4 хвилини після введення. Термінальний напівперіод елімінації з плазми (t½) становить 5,1 години, середній об’єм розподілу ‒ 0,15 л/кг і загальний кліренс в плазмі ‒ 0,35 мл/хв/кг.
Фармакокінетика кеторолаку лінійна. Концентрація рівноваги в плазмі досягається за один день при введенні кеторолаку трометамолу кожні 6 годин. Після застосування повторних доз кліренс не змінився.
Ступінь зв’язування кеторолаку з протеїнами плазми в середньому 99,2 % і не залежить від концентрації. Кеторолак слабо перетинає гематоенцефалічний бар’єр. Кеторолак перетинає плацентарний бар'єр і в невеликій кількості виділяється в грудне молоко.
Біотрансформація та виведення
Кеторолак та його метаболіти виводяться в основному нирками: в середньому 91,4 % введеної дози виділяється з сечею, 6,1% ‒ з фекаліями.
Особливі групи пацієнтів
У пацієнтів літнього віку та пацієнтів з нирковою недостатністю знижений загальний кліренс і збільшений напівперіод елімінації лікарського засобу.
Клінічні характеристики.
Показання.
Застосовують короткочасно при помірних і сильних післяопераційних болях.
Лікування слід починати тільки в лікарні. Максимальна тривалість застосування становить 2 дні.
Протипоказання.
- Підвищена чутливість до активної речовини або до будь-якого компонента препарату, або до інших НПЗЗ (нестероїдних протизапальних засобів);
- алергічні реакції на ацетилсаліцилову кислоту або інші інгібітори синтезу простагландинів, викликають алергічні реакції, які можуть проявлятися астмою, ринітом, ангіоневротичним набряком або кропив'янкою (спостерігаються тяжкі, схожі на анафілактичні реакції прояви);
- бронхіальна астма в анамнезі;
- повний або частковий синдром носових поліпів, ангіоневротичний набряк або бронхоспазм;
- активна виразка шлунка або кровотеча шлунково-кишкового тракту, виразка або перфорація в анамнезі;
- тяжка серцева недостатність, тяжка ниркова недостатність та печінкова недостатність;
- помірні або тяжкі порушення функції нирок (креатинін сироватки > 160 мкмоль/л);
- гіповолемія або дегідратація будь-якого походження;
- застосування ацетилсаліцилової кислоти;
- одночасне лікування іншими НПЗЗ, пентоксифіліном, пробенецидом або солями літію;
- застосування антикоагулянтів (наприклад варфарину), навіть малої дози (2500–5000 Од за 12 годин) гепарину;
- цереброваскулярна кровотеча або підозра на цереброваскулярну кровотечу;
- перенесена хірургічна операція з великим ризиком кровотечі або порушення гемостазу;
- геморагічний діатез, в тому числі порушення коагуляції;
- в період вагітності, під час пологів і годування груддю;
- дітям та підліткам віком до 16 років.
Кеторолак протипоказаний для профілактичного застосування перед хірургічними операціями, оскільки він затримує агрегацію тромбоцитів; протипоказаний також під час операції через підвищений ризик кровотечі.
Розчин для ін'єкцій кеторолаку протипоказаний при епідуральному або інтратекальному введенні, оскільки містить спирт етиловий.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Лікарські засоби, які не можна приймати одночасно з препаратом Kеторолак Гріндекс
Інші НПЗЗ та аспірин
Кеторолак не можна приймати з іншими НПЗЗ та аспірином, оскільки можуть посилитися небажані побічні реакції (див. розділ «Протипоказання»).
Антикоагулянти
При застосуванні одночасно з НПЗЗ зростає ризик кровотечі. НПЗЗ можуть посилити дію антикоагулянтів, наприклад варфарину (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).
Одночасне застосування кеторолаку та профілактичне застосування гепарину у невеликих дозах (2500 – 5000 Од за 12 годин) широко не вивчено, але може бути пов’язано із підвищеним ризиком кровотечі. Пацієнтам, які застосовують антикоагулянти або застосовують гепарин у малих дозах, неможна вводити кеторолак.
Пробенецид
Кеторолак не можна застосовувати з пробенецидом, оскільки він уповільнює елімінацію кеторолаку та збільшує його концентрацію в плазмі (див. розділ «Протипоказання»).
Пентоксифілін
Кеторолак не можна приймати одночасно з пентоксифіліном, оскільки збільшується ризик кровотечі (див. Розділ «Протипоказання»).
Літій
При застосуванні одночасно з кеторолаком можлива інгібіція ниркового кліренсу літію, збільшення концентрації літію в плазмі та токсичності літію (див. розділ «Протипоказання»).
Міфепристон
НПЗЗ небажано застосовувати від восьми до дванадцяти днів після припинення застосування міфепристону, оскільки НПЗЗ зменшують його дію.
Лікарські засоби, які в комбінації з препаратом Kеторолак Гріндекс слід приймати з обережністю
Антитромботичні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)
Підвищується ризик кровотечі шлунково-кишкового тракту (див. розділ «Особливості застосування»).
Тромболітичні засоби
Одночасний прийом з НПЗЗ збільшує ризик кровотечі.
Кортикостероїди
Зростає ризик виразки і кровотечі шлунково-кишкового тракту (див. розділ «Особливості застосування»).
Антигіпертензивні та діуретичні засоби
При одночасному застосуванні з кеторолаком дія цих лікарських засобів слабшає. Кеторолак та інші НПЗЗ можуть знизити антигіпертензивну дію бета-блокаторів, інгібіторів АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту) і антагоністів рецепторів ангіотензину-ΙΙ, а також збільшити ризик порушення функції нирок; особливо це стосується пацієнтів зі зниженим об'ємом крові або пацієнтів похилого віку. Тому цю комбінацію слід призначати із обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Пацієнти повинні знаходитися під ретельним наглядом и необхідно періодично контролювати функції нирок після початку та закінчення супутньої терапії, зокрема – при застосуванні діуретинів та інгібіторів АПФ.
Одночасне застосування з сечогінними лікарськими засобами може зменшити діуретичний ефект і збільшити ризик нефротоксичності НПЗЗ (див. розділ «Особливості застосування»).
Фуросемід
У здорових добровольців з нормальним об'ємом крові кеторолак знижує діуретичний ефект фуросеміду приблизно на 20 %, тому при призначенні кеторолаку пацієнтам із серцевою декомпенсацією необхідна особлива увага.
Серцеві глікозиди
НПЗЗ при одночасному прийомі із серцевими глікозидами можуть посилити серцеву недостатність, знизити швидкість гломерулярної фільтрації та збільшити концентрацію серцевих глікозидів в плазмі.
Метотрексат
Оскільки НПЗЗ можуть послабити дію нирок, знизивши таким чином кліренс метотрексату, можливе збільшення його токсичності.
Циклоспорин
Як і для інших НПЗЗ, одночасне застосування з циклоспорином потребує обережності через збільшення ризику нефротоксичності.
Такролім
НПЗЗ можуть збільшити ризик нефротоксичності.
Антибактеріальні засоби
У пацієнтів, які одночасно застосовують лікарські засоби групи хінолонів, збільшений ризик судом.
Противірусні засоби
Одночасне застосування з зидовудином, збільшує ризик гематологічної токсичності; ритонавір може підвищити концентрацію НПЗЗ в плазмі.
Протиепілептичні засоби
НПЗЗ підсилює дію фенітоїну.
Протидіабетичні засоби
НПЗЗ можуть посилити дію похідних сульфонілсечовини.
Міорелаксанти
НПЗЗ можуть зменшити виведення баклофену (збільшується ризик токсичності).
Кеторолак виражено зв'язується з протеїнами плазми (в середньому 99,2 %), зв'язування не залежить від концентрації (див. розділ «Фармакокінетика»).
Кеторолак не впливає на зв'язування дигоксину з протеїнами плазми. Дослідження in vitro показують, що в разі терапевтичної концентрації (300 мкг/мл) саліцилатів, а також в разі більшої їх концентрації ступінь зв'язування кеторолаку з протеїнами плазми зменшується з 99,2 до 97,5 %. Дигоксин, варфарин, парацетамол, фенітоїн і толбутамід в терапевтичних концентраціях не змінюють зв'язування кеторолаку з протеїнами крові. Оскільки кеторолак є сильнодіючим засобом і вміст його в плазмі незначний, малоймовірно, що він може суттєво витісняти інші лікарські засоби зі зв’язків з протеїнами плазми.
Немає доказів того, що кеторолак індукує або інгібує ферменти печінки, які беруть участь у метаболізмі самого кеторолаку або інших ліків. Тому малоймовірно, що кеторолак міг би змінити фармакокінетику інших препаратів.
При застосуванні кеторолаку для полегшення післяопераційного болю зменшується необхідність одночасного застосування опіоїдних аналгетичних засобів.
Особливості застосування.
Лікарю слід знати, що у деяких пацієнтів біль може не зменшитися протягом 30 хвилин або навіть довше після парентерального введення ліків.
Слід уникати одночасного застосування кеторолаку та інших НПЗЗ, а також селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (див. розділ «Протипоказання»).
Небажані побічні реакції на препарат можна зменшити, застосовуючи для контролю симптомів найменшу ефективну дозу і протягом якомога коротшого періоду часу (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Застосування пацієнтам літнього віку
У пацієнтів літнього віку (понад 65 років) застосування НПЗЗ частіше викликає небажані побічні реакції, особливо кровотечу і перфорацію шлунково-кишкового тракту, у т.ч. з летальним наслідком (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Збільшення такого роду ризику, пов'язаного з віком, характерне при застосуванні всіх НПЗЗ. У порівнянні з пацієнтами молодшого віку, у цих пацієнтів збільшений напівперіод елімінації з плазми і знижений кліренс в плазмі. Тому літнім пацієнтам не рекомендується призначати загальну добову дозу, що перевищує 60 мг (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Кровотеча, виразка і перфорація шлунково-кишкового тракту (ШКТ)
Повідомлення про кровотечу, виразку та перфорації шлунково-кишкового тракту (у т.ч. з летальним наслідком) отримані у зв'язку з усіма НПЗЗ. Повідомлення свідчать про те, що згадані небажані побічні реакції можуть виникати незалежно від тривалості застосування НПЗЗ. На появу небажаних побічних реакцій можуть вказувати попереджувальні симптоми, яких може і не бути, а також небажані побічні реакції у пацієнтів без порушень шлунково-кишкового тракту в анамнезі.
Епідеміологічні дані свідчать, що, в порівнянні з деякими іншими НПЗЗ, застосування кеторолаку (особливо не за затвердженими показаннями і/або тривалий час) може бути пов'язано з підвищеним ризиком порушень органів травної системи (див. розділи «Показання», «Спосіб застосування та дози» та «Протипоказання»).
У разі застосування великих доз НПЗЗ ризик кровотечі, виразки та перфорації шлунково-кишкового тракту збільшується. Ризик згаданих небажаних побічних реакцій більший у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо якщо з’явилися ускладнення: кровотеча або перфорація (див. розділ «Протипоказання»), а також у літніх пацієнтів. Ризик розвитку тяжких шлунково-кишкових кровотеч залежить від дозування лікарського засобу. Лікування таких пацієнтів слід починати з максимально низької дози НПЗЗ. У цих випадках, а також у разі застосування аспірину в низьких дозах або інших ліків, які можуть підвищити ризик небажаних побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, слід ретельно зважити необхідність комбінувати НПЗП з гастропротекторами, наприклад з мізопростолом або інгібітором протонного насоса (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Пацієнти (особливо літнього віку) з діагностованими порушеннями ШКТ в анамнезі, повинні повідомляти про кожен абдомінальний симптом (особливо кровотечі шлунково-кишкового тракту). На згадані симптоми важливо звернути посилену увагу на початку лікування.
Обережності слід дотримуватися пацієнтам, які одночасно застосовують ліки, що можуть підвищити ризик виразки і кровотечі, наприклад пероральні кортикостероїди, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або антитромботичні засоби (наприклад аспірин) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Застосування кеторолаку у пацієнтів, які застосовують антикоагулянти (наприклад, варфарин), протипоказано.
Якщо у пацієнта, який приймає кеторолак, діагностується кровотеча або виразка шлунково-кишкового тракту, застосування препарату слід припинити.
Пацієнти з діагностованою хворобою шлунково-кишкового тракту в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона) повинні з обережністю застосовувати НПЗЗ, оскільки можливе загострення хвороби (див. розділ «Побічні реакції»).
НПЗЗ, включаючи кеторолак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком розриву шлунково-кишкового анастомозу. Рекомендується ретельний медичний нагляд та обережність при застосуванні кеторолаку після операцій на шлунково-кишковому тракті.
Анафілактичні (схожі на анафілактичні) реакції
Анафілактичні (схожі на анафілактичні) реакції (такі як анафілаксія, бронхоспазм, почервоніння, висипання, артеріальна гіпотонія, набряк гортані та ангіоневротичний набряк) можуть з’явитися як у пацієнтів з раніше виявленою чутливістю до аспірину, інших НПЗЗ або до кеторолаку внутрішньовенно, так і у тих, у кого раніше реакції підвищеної чутливості не спостерігалися. Такі реакції можливі у осіб із ангіоневротичним набряком, бронхоспастичними реакціями в анамнезі (наприклад, із астмою) або поліпами у носі. Ці анафілактичні реакції можуть бути із фатальним наслідком. Тому таким пацієнтам із астмою в анамнезі та пацієнтам з повним або частковим синдромом носових поліпів, ангіоневротичним набряком або бронхоспазмом кеторолак застосовувати не можна (див. розділ «Протипоказання»).
Вплив на функцію нирок
Повідомлялося, що лікарські засоби, які інгібують біосинтез простагландинів (в тому числі НПЗЗ), посилюють нефротоксичність, спричиняють гломерулярний нефрит, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз нирок, нефротичний синдром і гостру ниркову недостатність.
Пацієнтам з порушеннями функції нирок, серця або печінки слід дотримуватися обережності, оскільки застосування НПЗЗ може спричинити погіршення функцій нирок. Як і інші інгібітори синтезу простагландину, кеторолак може підвищити рівень сечовини, креатиніну і іонів калію в сироватці; відхилення від норми спостерігаються навіть після введення однієї дози.
Оскільки кеторолак і його метаболіти виводяться в основному нирками, його не можна вводити пацієнтам з помірними і тяжкими порушеннями функції нирок (креатинін в сироватці >160 мкмоль/л) (див. розділ «Протипоказання»). Пацієнтам з легкими порушеннями функції нирок слід підібрати менші дози (не більше 60 мг в день внутрішньом’язово або внутрішньовенно) і періодично контролювати функції нирок.
Слід дотримуватися обережності щодо пацієнтів, у яких внаслідок хвороби можливе зменшення об'єму крові і/або кров'яного потоку в нирках, де простагландини відіграють важливу роль у збереженні перфузії. У таких пацієнтів застосування НПЗЗ може спричинити дозозалежне гальмування синтезу простагландинів і ниркову недостатність. Пацієнтами з підвищеним ризиком є особи зі зниженим об'ємом крові через втрату крові або важкої дегідратації, пацієнти з порушенням функції нирок, серцевою недостатністю, дисфункцією печінки, пацієнти літнього віку та пацієнти, які застосовують сечогінні засоби. Після припинення терапії НПЗЗ стан пацієнтів зазвичай нормалізується. Недостатнє переливання рідини/крові під час хірургічних операцій з подальшою гіповолемією може спричинити дисфункцію нирок, яка загострюється при введенні кеторолаку. Слід коректувати зниження об’єму міжклітинної рідини; необхідний ретельний контроль рівня сечовини і креатиніну в сироватці і спостереження за виведенням сечі, поки об’єм крові не буде відповідати нормі. У пацієнтів, яким проводять нирковий діаліз, кліренс кеторолаку приблизно в два рази менше норми і період напівперіод термінальної елімінації збільшений приблизно в три рази.
Вплив на функцію печінки
У пацієнтів з порушеною функцією печінки внаслідок цирозу кліренс кеторолаку та напівперіод термінальної елімінації клінічно значимо не змінюється.
Можливе збільшення одного або декількох показників тесту печінки. Ці відхилення можуть бути минущими, залишатися незмінними або прогресувати, якщо лікування триває. У контрольованих клінічних дослідженнях менш ніж у 1 % пацієнтів спостерігалося підвищення АлАТ і АСАТ (більш ніж в три рази вище норми). Якщо з'являються клінічні симптоми, які свідчать про порушення функції печінки, або видимі системні прояви, застосування кеторолаку слід припинити.
Порушення серцево-судинної системи і кровообігу головного мозку
Повідомлення свідчать про зв'язок застосування НПЗЗ із затримкою рідини в організмі і набряком. Тому пацієнтам з діагностованою артеріальною гіпертензією та/або легким або помірним ступенем застійної серцевої недостатності необхідний відповідний нагляд і консультація.
Клінічні дослідження і епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування деяких НПЗЗ (особливо у великих дозах і тривало) може бути пов'язано з дещо збільшеним ризиком артеріального тромбозу (наприклад інфаркту міокарда або інсульту). Немає достатніх даних для виключення такого ризику і при застосуванні кеторолаку.
У разі неконтрольованої артеріальної гіпертензії, застійної серцевої недостатності, діагностованої ішемічної хвороби серця, хвороби периферійних артерій і/або цереброваскулярної хвороби кеторолак можна призначати тільки після ретельної оцінки необхідності застосування. Подібна оцінка необхідна також в тих випадках, коли пацієнту з факторами ризику серцево-судинних хвороб (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) передбачається почати тривале лікування.
Гематологічні прояви
Не можна призначати кеторолак пацієнтам з порушеннями коагуляції. У пацієнтів, які застосовують антикоагулянти, підвищений ризик кровотечі при одночасному застосуванні кеторолаку. Одночасне застосування кеторолаку та профілактичне застосування гепарину в невеликих дозах (2500–5000 Од за 12 годин) широко не вивчено, але може бути пов'язано з підвищеним ризиком кровотечі. Пацієнтам, які застосовують антикоагулянти або приймають гепарин в малих дозах, не можна вводити кеторолак (див. розділ «Протипоказання»). Під час лікування кеторолаком необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами, які приймають будь-які інші ліки, що впливають на гемостаз. Клінічні дослідження довели, що частота післяопераційної кровотечі менше 1 %.
Кеторолак затримує агрегацію тромбоцитів і подовжує кровотечу. У пацієнтів з нормальним гемостазом тривалість кровотечі збільшується, але не перевищує меж норми ‒ від 2 до 11 хвилин. На відміну від тривалої дії аспірину, функції тромбоцитів повертаються до норми протягом 24‒48 годин після припинення застосування кеторолаку.
Отримано повідомлення про кровотечі післяопераційних ран, пов’язані з невідкладним парентеральним введенням кеторолаку під час операції. Тому кеторолак не можна призначати пацієнтам, яким проведено операції з великим ризиком кровотечі або у яких неповний гемостаз (див. розділ «Протипоказання»). Слід дотримуватися обережності у випадку, коли стабільний гемостаз є важливим, наприклад, при косметичних або амбулаторно проведених операціях, резекції передміхурової залози або тонзиллектомії. При застосуванні кеторолаку спостерігаються гематоми та інші ознаки кровотечі ран, а також кровотеча з носа.
Призначаючи кеторолак, слід взяти до уваги його схожість з іншими НПЗЗ, які інгібують циклооксигеназу, і потенційний ризик кровотечі, особливо у літніх пацієнтів.
Кеторолак не володіє седативними або анксіолітичними властивостями, тому його не призначають для передопераційного лікування, коли для посилення анестезії необхідна така дія.
Реакції шкіри
У зв'язку з застосуванням НПЗЗ в дуже рідкісних випадках повідомлялося про тяжкі шкірні реакції (деякі з них з летальним наслідком), в тому числі ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса–Джонсона та токсичний епідермальний некроліз (див. розділ «Побічні реакції»). Ризик небажаних побічних реакцій найбільш високий на початку лікування. Застосування кеторолаку слід припинити, якщо на шкірі з'являється висип, ушкодження слизових оболонок і будь-які інші ознаки підвищеної чутливості.
СЧВ і змішане захворювання сполучної тканини
У пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ) та змішаним захворюванням сполучної тканини можливий підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.
Допоміжні речовини
Цей засіб містить 11,89 об'ємних % спирту етилового (алкоголю), або в дозі до 100 мг, що відповідає 2,47 мл пива, 1,03 мл вина.
Слід дотримуватися обережності при введенні лікарського засобу дітям від 16 років, а також групам підвищеного ризику: пацієнтам із захворюванням печінки або хворим на епілепсію. Лікарський засіб шкідливий для осіб, які страждають на алкоголізм.
1 мл розчину кеторолаку трометамолу для ін’єкцій містить 1,72 мг натрію, тобто засіб містить менше ніж 1 ммоль (23 мг) натрію в кожній дозі ‒ по суті, він не містить натрію.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність.
Безпека застосування під час вагітності не доведена. Доведено, що кеторолак долає плацентарний бар'єр і потрапляє також в організм плода. У зв'язку з цим кеторолаку трометамол протипоказаний в період вагітності та під час пологів.
Інгібування синтезу простагландинів може негативно вплинути на вагітність і/або розвиток ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень вказують на підвищений ризик спонтанного аборту, серцевих аномалій та гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцевих аномалій збільшився з менш ніж 1 % до приблизно 1,5 %. Вважається, що цей ризик зростає зі збільшенням дози і тривалості терапії. Дослідження на тваринах показали, що застосування інгібіторів синтезу простагландинів призводить до більш частої втрати заплідненої яйцеклітини до імплантації і переривання вагітності після імплантації, а також збільшує ризик смертності ембріона і плода. Крім того, були отримані повідомлення про більш частий розвиток різних аномалій, в тому числі серцево-судинних аномалій, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів в період органогенезу.
Починаючи з 20-го тижня вагітності застосування кеторолаку може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може статися невдовзі після початку лікування і зазвичай є оборотним після припинення лікування. Крім того, є повідомлення про звуження артеріальної протоки після лікування у другому триместрі вагітності, більшість з яких пройшли після припинення лікування.
Протягом третього триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть спричинити ризики у плода:
- кардіопульмональну токсичність (передчасне звуження/закриттяя ductus arteriosus і легеневою гіпертензією);
- порушення функції нирок, які можуть прогресувати до ниркової недостатності з розвитком oligohydramnion (зменшенням кількості амніотичної рідини) (див. вище);
У свою чергу, в кінці вагітності для матері та новонародженого, ці ліки можуть:
- потенційно продовжити час кровотечі через антиагрегантну дію, яка може проявитися навіть у разі застосування дуже малих доз;
- інгібувати скорочення матки, що може привести до затримки пологів або затяжних пологів.
Тому застосування кеторолаку протипоказано під час всієї вагітності.
Годування груддю.
Кеторолак в невеликій концентрації констатовано в грудному молоці. В період лактації кеторолак застосовувати не можна.
Фертильність.
При застосуванні інших інгібіторів синтезу циклооксигенази/простагландинів застосування кеторолаку може негативно впливати на фертильність; не рекомендується застосовувати жінкам, які планують завагітніти. Жінкам, які мають проблеми із запліднення або обстежуються у зв'язку з безпліддям, слід припинити застосування кеторолаку.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Деякі пацієнти під час лікування кеторолаком можуть відчувати запаморочення, втомлення, сонливість, вертиго, порушення зору, безсоння та депресію. При появі одного зі згаданих симптомів керувати транспортними засобами та обслуговувати механізми не можна.
Спосіб застосування та дози.
Дози слід підбирати відповідно інтенсивності болю і реакції пацієнта у відповідь.
Небажані побічні реакції можна зменшити, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів (див. далі «Тривалість лікування» і розділ «Особливості застосування»).
Дорослі.
Рекомендована початкова доза становить 10 мг. Якщо необхідно, застосування ліків продовжують, вводячи 10‒30 мг кожні 4‒6 годин. На початку післяопераційного періоду, якщо необхідно, кеторолаку трометамол можна вводити кожні 2 години. При дуже інтенсивних болях початкова доза може бути 30 мг. Завжди слід призначати по можливості меншу ефективну дозу.
Максимальна денна доза не повинна перевищувати 90 мг у дорослих і 60 мг у літніх пацієнтів, у пацієнтів з порушеннями функції нирок і у пацієнтів з масою тіла менше 50 кг (дивитися далі). Максимальна тривалість лікування не повинна перевищувати 2 дні (див. далі «Тривалість лікування»).
Одночасно з ін’єкціями розчину кеторолаку трометамолу можна вводити опіоїди (наприклад морфін, петидин), щоб досягти оптимальної анальгезії на початку післяопераційного періоду, коли болі найсильніші. Кеторолаку трометамол не конкурує з опіоїдами за зв’язок з рецепторами і не посилює викликане опіоїдами пригнічення дихання або характерну для наркотичних засобів седацію. У комбінації з парентеральною формою кеторолаку зазвичай застосовують нижчі добові дози опіоїдів, ніж при застосуванні їх окремо, проте в разі невеликих амбулаторно вироблених хірургічних маніпуляцій, слід взяти до уваги можливі побічні реакції на опіоїди.
Для пацієнтів, які отримують ін’єкції кеторолаку трометамолу і переводяться на пероральну лікарську форму, загальна денна доза комбінованого лікарського засобу не повинна перевищувати 90 мг (60 мг для пацієнтів літнього віку, для пацієнтів з порушеннями функції нирок і для пацієнтів з масою тіла менше 50 кг). При заміні лікарської форми пероральна доза ліків не повинна перевищувати 40 мг на добу. Рекомендується по можливості швидше перейти на пероральну лікарську форму.
Особливі групи пацієнтів
Літні пацієнти
Пацієнтам віком понад 65 років слід зменшити дозу ліків. Загальна добова доза не повинна перевищувати 60 мг (див. розділ «Особливості застосування»).
У пацієнтів літнього віку збільшений ризик прояву побічних реакцій, тому слід застосовувати по можливості найменшу ефективну дозу протягом найменшого періоду часу. Під час лікування НПЗЗ слід регулярно перевіряти функцію шлунково-кишкового тракту через можливі кровотечі.
Пацієнти з порушеннями функції нирок
Пацієнтам з легкими порушеннями функції нирок необхідно зменшити дозу кеторолаку трометамолу. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 60 мг. Пацієнтам із помірними і тяжкими порушеннями функції нирок кеторолаку трометамол протипоказаний (див. розділ «Протипоказання»).
Пацієнти з порушеннями функції печінки
Підбір дози не потрібна. Однак, вводячи ліки пацієнтам з порушеннями функції печінки, слід дотримуватися обережності (див. розділ «Особливості застосування»).
Пацієнти з масою тіла менше 50 кг
Слід знизити дозу кеторолаку трометамолу пацієнтам з масою тіла менше 50 кг.
Максимальна добова доза не повинна перевищувати 60 мг внутрішньом’язово або внутрішньовенно.
Тривалість лікування
Максимальна тривалість безперервного лікування при введенні кеторолаку трометамолу внутрішньом’язово або внутрішньовенно кілька разів на день не повинна перевищувати 2 дні, оскільки з тривалістю лікування збільшується ризик небажаних побічних реакцій. Немає достатнього досвіду тривалого застосування кеторолаку трометамолу, оскільки для більшої частини пацієнтів терапія продовжується пероральною лікарською формою або застосування припиняється.
Спосіб застосування
Кеторолаку трометамол вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно. При введенні в вену тривалість ін'єкції повинна становити принаймні 15 секунд; внутрішньом’язово ліки вводять повільно, глибоко в м’яз.
Швидкість досягнення аналгетичного ефекту в разі внутрішньом’язового та внутрішньовенного введення однакова ‒ приблизно 30 хвилин. Максимальний аналгетичний ефект досягається протягом 1‒2 годин. Середня тривалість знеболення становить 4‒6 годин.
Діти.
Відсутні достатні дані про безпеку та ефективність застосування кеторолаку дітям, тому ці ліки не можна застосовувати дітям і підліткам віком до 16 років.
Підліткам у віці від 16 до 18 років кеторолак застосовують так само, як дорослим.
Передозування.
Симптомами гострого передозування НПЗЗ є: летаргія, сонливість, нудота, блювання, болі в епігастрії. Можливі кровотеча шлунково-кишкового тракту, гіпертензія, гостра ниркова недостатність, пригнічення дихання, кома (рідко).
Симптоми передозування після застосування разової дози кеторолаку: болі в животі, нудота, блювання, гіпервентиляція, пептична виразка і/або ерозивний гастрит і дисфункція нирок, які зникають після припинення застосування ліків.
При введенні 360 мг кеторолаку внутрішньом'язово протягом п'яти днів, спостерігалися болі в животі і пептичні виразки, які виліковувалися після припинення застосування препарату. У разі передозування спостерігаються також нудота, головний біль, запаморочення, порушення орієнтації, дзвін у вухах і гіпервентиляція. Повідомлялося про спроби самогубства. У разі умисного передозування спостерігається метаболічний ацидоз.
Лікування: симптоматичне. Специфічного антидоту немає. Протягом однієї години після застосування внутрішньо (проковтування) препарату у потенційно токсичних дозах може бути застосоване активоване вугілля, а після застосування у потенційно небезпечних для життя дозах – проведення промивання шлунка. Слід проводити ретельне спостереження за пацієнтом, контролювати функції печінки і нирок. При тривалих судомах рекомендується лікування діазепамом внутрішньовенно. Діаліз малоефективний.
Побічні реакції.
Побічні реакції, що зустрічалися частіше, ніж одиничні випадки, класифіковані за класами систем органів та частотою з використанням умовних позначень: дуже часто (> 1/10), часто (≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 до < 1/100), рідко (≥ 1/10 000 до < 1/1000), дуже рідко (< 1/10 000), частота невідома (неможливо встановити за наявними даними).
З боку крові та лімфатичної системи
Часто: набряк пальців рук, щиколоток і/або стоп.
Нечасто: післяопераційна кровотеча з ран, гематоми, кровотеча з носа.
Інфекції та інфестації
Частота невідома: асептичний менінгіт (особливо у пацієнтів із аутоімунними захворюваннями такими як системний червоний вовчак, змішане захворювання сполучної тканини) із такими симптомами: кривошия, головний біль, нудота, блювання, лихоманка або порушення орієнтації.
З боку імунної системи
Реакції підвищеної чутливості, нечасто: анафілаксія (можливий летальний наслідок), бронхоспазми, набряк гортані, гіпотензія, почервоніння шкіри і висипання.
Такі реакції можливі у осіб з ангіоневротичним набряком і бронхоспастичними реакціями в анамнезі (наприклад з астмою або поліпами в носі).
З боку обміну речовин і харчування
Часто: збільшення маси тіла, анорексія.
З боку психіки
Нечасто: сонливість, порушення мислення, нездатність концентруватися, галюцинації.
Частота невідома: безсоння, неспокій, нервозність, збудливість, сплутаність свідомості, депресія, ейфорія, марення, психотичні реакції.
З боку нервової системи
Нечасто: головний біль, судоми.
Частота невідома: запаморочення, зміна відчуття смаку, парестезія, гіперкінезія.
З боку органів зору
Нечасто: порушення зору.
Частота невідома: запалення очного нерва.
З боку органів слуху та рівноваги
Нечасто: шум у вухах, втрата слуху, вертиго.
З боку серцево-судинної системи
Нечасто: серцебиття, болі в грудях.
Частота не відома: брадикардія.
У зв'язку з застосуванням НПЗЗ отримано повідомлення про набряк, гіпертензію і серцеву недостатність.
З боку кровотворної системи
Часто: гіпертензія, гіпотензія, почервоніння обличчя, блідість.
Клінічні дослідження і епідеміологічні дані свідчать, що застосування деяких НПЗЗ (особливо у великих дозах і тривало) може бути пов'язано з дещо підвищеним ризиком артеріального тромбозу (наприклад інфаркту міокарда або інсульту) (див. розділ «Особливості застосування»).
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння
Нечасто: задишка, астма, набряк легенів.
З боку шлунково-кишкового тракту
Найбільш часто небажаними побічними реакціями, які спостерігаються, є порушення шлунково-кишкового тракту. Можлива пептична виразка, перфорація або кровотеча шлунково-кишкового тракту (мелена, гематемезис), іноді з летальним наслідком, особливо у пацієнтів літнього віку (див. розділ «Особливості застосування»). Отримано повідомлення про такі побічні ефекти: нудота, блювання, пронос, флатуленція, запор, диспепсія, болі в животі, виразковий стоматит, панкреатит, відчуття сухості у роті, езофагіт, відрижка, відчуття повноти в шлунку, метеоризм, кровотеча з прямої кишки, загострення коліту або хвороби Крона (див. розділ «Особливості застосування»).
Нечасто: гастрит.
З боку печінки та/або жовчовивідних шляхів
Нечасто: холестатична жовтяниця, гепатит.
Частота невідома: печінкова недостатність.
З боку шкіри і підшкірної клітковини
Часто: свербіж, пурпура.
Нечасто: кропив’янка, ексфоліативний дерматит.
Дуже рідко: бульозні шкірні реакції, в тому числі синдром Стівенса–Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєла).
Частота невідома: фоточутливість, макулопапульозні висипання, erythema multiforme.
З боку кістково-м'язової системи та сполучної тканини
Частота невідома: функціональні порушення, міалгія.
З боку нирок та сечовидільної системи
Нечасто: гемолітичний уремічний синдром, гостра ниркова недостатність.
Частота невідома: нефротоксичність, в тому числі більш часте сечовипускання, олігурія, біль у боці (з гематурією або без неї), інтерстиціальний нефрит, затримка сечі, нефротичний синдром.
Застосування кеторолаку (навіть після введення одноразової дози внутрішньовенно), як і інших препаратів, які інгібують синтез простагландинів у нирках, може призвести до ознак ниркової недостатності, що не обмежуються підвищенням креатиніну та калію в крові.
З боку репродуктивної системи
Частота невідома: безпліддя (у жінок).
Загальні порушення і ураження в місці введення
Нечасто: слабкість, втома, астенія, лихоманка.
Рідко: біль у місці ін'єкції.
Частота невідома: надмірна спрага, підвищена пітливість.
Зміни лабораторних показників
Частота невідома: гіпонатріємія, гіперкаліємія, підвищений рівень сечовини і креатиніну в сироватці, збільшення тривалості кровотечі, тромбоцитопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, апластична анемія, гемолітична анемія, відхилення від норми в функціональних тестах печінки.
Термін придатності. 4 роки.
Не застосовувати після закінчення терміну придатності.
Умови зберігання.
Зберігати при температурі не вище 25 °С. Не заморожувати.
Зберігати в оригінальній упаковці для захисту від дії світла.
Зберігати в недоступному для дітей місці.
Несумісність.
У малому об’ємі (наприклад у шприці) кеторолаку трометамол не можна змішувати (застосовувати у суміші) з морфіну сульфатом, петидину гідрохлоридом, прометазину гідрохлоридом і гідроксизину гідрохлоридом, оскільки можливе випадіння кеторолаку в осад.
Кеторолаку трометамол сумісний з фізіологічним розчином, 5 % розчином глюкози, розчином Рінгера, розчином Рінгера-лактату або замінниками плазми.
Упаковка.
По 1 мл в ампулі з безбарвного скла І гідролітичного класу з лінією або точкою розлому і двома маркувальними кільцями фіолетового кольору.
По 5 ампул в контурній чарунковій упаковці (піддоні) з плівки полівінілхлоридної.
По 2 або 20 контурних чарункових упаковок (піддонів) в пачці з картону.
Категорія відпуску.
За рецептом.
Виробник.
Виробник, який відповідає за випуск серії, включаючи контроль серії/випробування:
АТ «Гриндекс».
Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.
Вул. Крустпілс, 53, Рига, LV-1057, Латвія.
Заявник.
АТ «Гриндекс».
Місцезнаходження заявника.
Вул. Крустпілс, 53, Рига, LV-1057, Латвія.
Тел./факс: +371 67083205 / +371 67083505.
Ел.пошта: grindeks@grindeks.lv