ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
МИРОДЕКС
Склад:
діюча речовина: дексмедетомідину гідрохлорид;
1 мл містить дексмедетомідину гідрохлорид 118 мкг, що еквівалентно 100 мкг дексмедетомідину;
допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Концентрат для розчину для інфузій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозорий, безбарвний розчин.
Фармакотерапевтична група
Психолептики. Інші снодійні та седативні засоби.
Код АТХ N05C M18.
Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка
Дексмедетомідин є високоселективним агоністом альфа-2-рецептора з широким спектром фармакологічних властивостей. Він має сильний симпатолітичний ефект завдяки зниженню вивільнення норадреналіну із закінчень симпатичних нервів. Седативні ефекти зумовлені зниженим збудженням блакитної плями, основного норадренергічного ядра, що знаходиться у стовбурі мозку. Завдяки дії на цю ділянку дексмедетомідин виявляє седативний ефект (подібний до природного сну без швидкого руху очей), набуваючи здатності чинити седативну дію і одночасно дозволяючи пацієнту знаходитися у пробудженому та активному стані. Дексмедетомідин чинить анестезуючу і помірну знеболювальну дію; знеболювальна дія була продемонстрована у пацієнтів з хронічним болем у нижній частині спини. Вплив на серцево-судинну систему залежить від дози; при більш низьких швидкостях інфузії домінує центральна дія, що призводить до зниження частоти серцебиття та артеріального тиску. При більш високих дозах переважають периферичні судинозвужувальні ефекти, що призводить до підвищення системного судинного опору та артеріального тиску, тоді як брадикардичний ефект стає більш вираженим. Дексмедетомідин практично не чинить пригнічувальної дії на дихальну систему.
Cедація в госпітальних умовах (у відділеннях інтенсивної терапії, анестезіології та реанімації)
За літературними даними, докази ефективності у педіатричній групі були отримані у плацебо-контрольованому ICU дослідженні у великій післяопераційній популяції у віці від 1 місяця до
≤ 17 років. Приблизно 50 % пацієнтів, які отримували дексмедетомідин, не потребують додавання мідазоламу під час періоду лікування, яке триває в середньому 20,3 години та не перевищує 24 годин. Дані щодо лікування тривалістю більше 24 годин недоступні. Дані щодо новонароджених дітей (28–44 тижні вагітності) обмежені та стосуються застосування низьких доз (≤ 0,2 мкг/кг/год). Новонароджені можуть бути особливо чутливі до брадикардичних ефектів Миродексу при гіпотермії і в умовах, коли серцевий ритм залежить від серцевого викиду.
Процедурна седація
Безпеку і ефективність дексмедетомідину для седації пацієнтів, яким не проводилася інтубація, до і/або під час хірургічних і діагностичних процедур оцінювали у двох рандомізованих подвійно сліпих плацебо-контрольованих багатоцентрових клінічних дослідженнях.
За літературними даними, у дослідження 1 рандомізували пацієнтів, які проходили планові хірургічні операції / процедури під контрольованою анестезією і локальною / регіонарною анестезією, для отримання навантажувальної інфузії дексмедетомідину 1 мкг/кг (n = 129) або
0,5 мкг/кг (n = 134) або плацебо (фізіологічний розчин; n = 63) впродовж 10 хвилин, після чого проводилася підтримувальна інфузія, яка починалася з дози 0,6 мкг/кг/год.
Дозу підтримувальної інфузії досліджуваного лікарського засобу титрували від 0,2 мкг/кг/год до 1 мкг/кг/год. Частка пацієнтів, які досягли цільового рівня седації (≤ 4 за шкалою оцінки активності і седації) без потреби введення резервної дози мідазоламу, становила 54 % у групі застосування дексмедетомідину у дозі 1 мкг/кг і 40 % у групі застосування дексмедетомідину у дозі 0,5 мкг/кг порівняно з 3 % у групі плацебо. Відмінність ризиків у кількості пацієнтів, рандомізованих до групи застосування дексмедетомідину в дозах 1 мкг/кг і 0,5 мкг/кг, які не потребували рятувальної терапії мідазоламом, становила 48 % (95 % ДІ: 37–57 %) і 40 % (95 % ДІ: 28–48 %) відповідно порівняно з плацебо. Медіана (діапазон) рятувальної дози мідазоламу становила 1,5 (0,5–7,0) мг у групі дексмедетомідину 1,0 мкг/кг, 2,0 (0,5–8,0) мг у групі дексмедетомідину 0,5 мкг/кг і 4,0 (0,5–14,0) мг у групі плацебо. Різниця середніх значень рятувальної дози мідазоламу у групах дексмедетомідину 1 мкг/кг і 0,5 мкг/кг порівняно з плацебо була -3,1 мг (95 % ДІ: -3,8 – -2,5) і -2,7 мг (95 % ДІ: -3,3 – -2,1) відповідно на користь дексмедетомідину. Середній час до введення першої рятувальної дози становив 114 хвилин у групі дексмедетомідину 1,0 мкг/кг, 40 хвилин у групі дексмедетомідину 0,5 мкг/кг і 20 хвилин у групі плацебо.
За літературними даними, у дослідження 2 рандомізували пацієнтів, яким проводили фіброоптичну інтубацію трахеї у свідомості при місцевій анестезії для отримування навантажувальної інфузії дексмедетомідину у дозі 1 мкг/кг (n = 55) або плацебо (фізіологічний розчин) (n = 50) впродовж 10 хвилин з подальшою фіксованою підтримувальною інфузією у дозі 0,7 мкг/кг/год. Для підтримання рівня > 2 за шкалою седації Рамсея 53 % пацієнтів, які застосовували дексмедетомідин, не була потрібна рятівна терапія мідазоламом порівняно з 14 % пацієнтів у групі плацебо. Відмінність ризиків у кількості пацієнтів, рандомізованих до групи дексмедетомідину, які не потребували рятівної терапії мідазоламом, становила 43 % (95 % ДІ: 23–57 %) порівняно з плацебо. Середня рятівна доза мідазоламу становила 1,1 мг у групі дексмедетомідину і 2,8 мг у групі плацебо. Різниця у середніх значеннях рятувальної дози мідазоламу становила -1,8 мг (95 % ДІ: -2,7 – -0,86) на користь дексмедетомідину.
Фармакокінетика
Фармакокінетику дексмедетомідину оцінювали після короткотривалого внутрішньовенного застосування здоровим добровольцям та після довготривалої інфузії пацієнтам у відділенні інтенсивної терапії. За літературними даними, дексмедетомідин демонструє двокомпартментну модель розподілу. У здорових добровольців він демонструє швидку фазу розподілу з центральним оцінюваним періодом напіврозподілу (t1/2α) приблизно 6 хвилин. Оцінюваний термінальний період напіввиведення (t1/2) становить приблизно 2,1 (±0,43) години, а оцінюваний рівноважний об’єм розподілу (Vss) – приблизно 91 (±25,5) літр. Оцінювана величина плазмового кліренсу (Cl) становить приблизно 39 (±9,9) л/год. Середня маса тіла, що асоціювалася з цими оцінками Vss та Cl, дорівнювала
Дексмедетомідин обширно метаболізується печінкою. Існує три типи початкових метаболічних реакцій: пряма N-глюкуронідація, пряме N-метилування та окиснення, каталізовані цитохромом P450. Метаболітами дексмедетомідину, що циркулюють у найбільшій кількості, є два ізомерних N-глюкуроніди, один з яких утворюється шляхом окиснення імідазольного кільця, а інший є продуктом таких послідовних процесів: N-метилування, гідроксилювання метилової групи та
O-глюкуронідації. Наявні дані свідчать, що утворення окиснених метаболітів опосередковується CYP формами (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 і CYP2C19). Ці метаболіти мають незначну фармакологічну активність.
Після внутрішньовенного застосування радіомаркованого дексмедетомідину через дев’ять днів у середньому 95 % радіоактивності виявлялося в сечі та 4 % – у фекаліях. Основними метаболітами в сечі є два ізомерних N-глюкуроніди, які разом становлять приблизно 34 % дози, та
N-метильований O-глюкуронід, що дорівнює 14,51 % дози. Другорядні метаболіти карбонової кислоти, 3-гідрокси та O-глюкуронідні метаболіти окремо становлять
1,11–7,66 % дози. Менше 1 % незміненої вихідної речовини виявлялося в сечі. Приблизно 28 % метаболітів, виявлених у сечі, є неідентифікованими полярними метаболітами.
Не спостерігалося суттєвої фармакокінетичної різниці залежно від статі або віку пацієнта.
Зв’язування дексмедетомідину з білками плазми крові є зниженим в осіб з порушенням функції печінки порівняно зі здоровими добровольцями. Середній відсоток незв’язаного дексмедетомідину у плазмі крові становив від 8,5 % у здорових добровольців до 17,9 % у пацієнтів з тяжким порушенням функції печінки. Суб’єкти з різним ступенем порушення функції печінки (клас A, B або C за шкалою Child-Pugh) мали знижений печінковий кліренс дексмедетомідину та подовжений період напіввиведення з плазми крові (t1/2). Середня величина кліренсу у пацієнтів з легким, помірним та тяжким порушенням функції печінки становила
74 %, 64 % та 53 % такої у здорових добровольців відповідно. Середній t1/2 у пацієнтів з легким, помірним та тяжким порушенням функції печінки був подовженим до 3,9, 5,4 та
7,4 години відповідно. Хоча дексмедетомідин застосовують до настання ефекту, може бути необхідним розглянути доцільність зниження початкової / підтримувальної дози для пацієнтів з порушенням функції печінки залежно від ступеня порушення та клінічної відповіді.
Фармакокінетика дексмедетомідину у пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) є незміненою.
Дані щодо застосування дітям – від новонароджених (що народилися у термін від 28 до
44 тижнів вагітності) до 17 років – обмежені. Період напіввиведення дексмедетомідину у дітей (від 1 місяця до 17 років), вірогідно, прирівнюється до такого у дорослих, але у новонароджених (які народилися у термін від 28 до 44 тижнів вагітності) він є вищим, але знижується у старшому віці. У вікових групах від 1 місяця до 6 років скоригований за масою тіла плазмовий кліренс є вищим, але знижується у старшому віці. Внаслідок незрілості у новонароджених (віком до
1 місяця) плазмовий кліренс може бути нижчим (0,9 л/год/кг), ніж у старших вікових групах.
Клінічні характеристики
Показання
Для седації в госпітальних умовах (у відділеннях інтенсивної терапії, анестезіології та реанімації) пацієнтів, які потребують рівня седації не глибше, ніж пробудження у відповідь на голосову стимуляцію.
Для седації пацієнтів під час діагностичних або хірургічних процедур, для яких потрібна седація / процедурна седація.
Протипоказання
Підвищена чутливість до дексмедетомідину або до будь-якої з допоміжних речовин лікарського засобу.
Атріовентрикулярна блокада II—III ступеня (при відсутності штучного водія ритму).
Неконтрольована артеріальна гіпотензія.
Гостра цереброваскулярна патологія.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій
Дослідження взаємодії з іншими лікарськими засобами проводили тільки у дорослих пацієнтів.
Сумісне застосування дексмедетомідину з анестетиками, седативними, снодійними засобами та опіоїдами може призвести до потенціювання їх ефектів, таких як седація, анестезія та кардіореспіраторні ефекти. Це припущення підтверджене у дослідженнях з ізофлураном, пропофолом, альфентанілом та мідазоламом.
Фармакокінетичних взаємодій між дексмедетомідином та ізофлураном, пропофолом, альфентанілом і мідазоламом не спостерігалося. Проте через можливі фармакодинамічні взаємодії при застосуванні таких засобів у комбінації з дексмедетомідином може бути необхідним зниження дози дексмедетомідину або супутнього анестетика, седативного, снодійного засобу або опіоїду.
У дослідженнях з використанням мікросом печінки людини вивчали здатність дексмедетомідину інгібувати ізоферменти CYP, зокрема CYP2B6. Згідно з дослідженнями in vitro, існує потенційна можливість взаємодії in vivo між дексмедетомідином і субстратами, які метаболізуються переважно з участю CYP2B6.
Індукування дексмедетомідину ізоферментами CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 і CYP3A4 спостерігалося in vitro, тому не виключена ймовірність такої взаємодії in vivo.
Слід враховувати можливість посилення гіпотензивних та брадикардичних ефектів у пацієнтів, які отримують інші лікарські засоби, що спричиняють такі ефекти, наприклад β-адреноблокатори (хоча додаткові ефекти у дослідженні взаємодії із застосуванням есмололу були помірними).
Особливості застосування
Миродекс призначений для застосування в госпітальних умовах (у відділеннях інтенсивної терапії, анестезіології та реанімації), операційних та під час проведення діагностичних процедур, його застосування в інших умовах не рекомендується.
Під час інфузії Миродексу у всіх пацієнтів слід постійно контролювати функцію серця. У пацієнтів, яким не проведена інтубація, слід контролювати дихальну функцію через ризик пригнічення дихання і у деяких випадках — розвитку апное.
Час відновлення після застосування дексмедетомідину становить приблизно 1 годину. При застосуванні в амбулаторних умовах ретельний контроль потрібно продовжувати протягом не менше 1 години (або довше залежно від стану пацієнта), медичний нагляд повинен продовжуватися впродовж ще однієї додаткової години для безпеки пацієнта.
Загальні застереження
Миродекс не слід вводити болюсно, а у відділеннях інтенсивної терапії застосування навантажувальної дози не рекомендується. Тому потрібно бути готовим використовувати альтернативний седативний засіб для негайного контролю збудження або під час процедур, особливо впродовж перших кількох годин лікування. Під час процедурної седації можна застосовувати невелику болюсну дозу іншого седативного засобу, якщо потрібно швидко підвищити рівень седації.
У деяких пацієнтів, які отримували Миродекс, спостерігалося легке пробудження і вони швидко приходили до пам’яті після стимуляції. При відсутності інших клінічних симптомів ця ознака окремо не повинна розглядатися як неефективність препарату.
Зазвичай дексмедетомідин не спричиняє глибокої седації, тому пацієнтів можна легко пробудити. Отже, дексмедетомідин не підходить для пацієнтів, яким потрібна постійна глибока седація.
Миродекс не слід застосовувати як загальний анестетичний засіб індукції інтубації або для забезпечення седації при застосуванні міорелаксантів.
Миродекс, цілком імовірно, не пригнічує судомну активність, тому його не слід застосовувати в монотерапії при епілептичному статусі.
Слід дотримуватися обережності при одночасному застосуванні дексмедетомідину з лікарськими засобами, що мають седативний ефект або впливають на серцево-судинну систему, через можливий адитивний ефект.
Миродекс не рекомендується застосовувати для контрольованої пацієнтом седації. Відповідні дані відсутні. Якщо Миродекс застосовувати в амбулаторних умовах, виписка пацієнта можлива під нагляд третьої сторони. Пацієнтам слід порадити утримуватися від керування автотранспортом та від інших небезпечних видів діяльності і, якщо це можливо, уникати застосування інших засобів із седативним ефектом (наприклад, бензодіазепінів, опіоїдів, алкоголю) впродовж певного часу, залежно від ефектів дексметомідину, що спостерігаються, процедури, супутніх лікарських засобів, віку та стану пацієнта.
Слід бути обережним при застосуванні дексмедетомідину пацієнтам літнього віку. Пацієнти віком від 65 років більш схильні до розвитку гіпотензії при застосуванні дексмедетомідину, у тому числі при введенні навантажувальної дози і при проведенні процедур. Слід розглянути можливість зниження дози (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Летальність пацієнтів відділення інтенсивної терапії (ВІТ) віком ≤ 65 років
У прагматичному рандомізованому контрольованому дослідженні SPICE III з участю
3904 дорослих пацієнтів у критичному стані у ВІТ дексмедетомідин використовували як основний засіб седації і порівнювали зі звичайною терапією. Не було загальної різниці у
90-денній летальності між групою, яка отримувала дексмедетомідин, та групою, яка отримувала звичайний догляд (летальність 29,1% в обох групах), але спостерігалася неоднорідність впливу віку на летальність. Застосування дексмедетомідину було пов'язане з підвищеною летальністю у віковій групі ≤ 65 років (співвідношення ризиків 1,26; 95 % довірчий інтервал від 1,02 до 1,56) порівняно з альтернативними засобами седації. Хоча механізм незрозумілий, дана неоднорідність впливу віку на летальність була найбільш помітною у випадках раннього застосування високих доз дексмедетомідину для досягнення глибокої седації у пацієнтів, госпіталізованих з інших причин, крім післяопераційного догляду, та підвищувалася зі збільшенням балів за шкалою APACHE II.
Вплив на летальність не було виявлено при використанні дексмедетомідину для легкої седації. Дані результати слід порівняти з очікуваною клінічною користю дексмедетомідину порівняно з альтернативними седативними засобами у молодших пацієнтів.
Вплив на серце і судини та застереження
Миродекс знижує частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск (центральну симпатолітичну дію), але в більш високих концентраціях спричиняє периферичну вазоконстрикцію, що призводить до підвищення артеріального тиску. Внаслідок цього Миродекс не підходить пацієнтам із тяжкими серцево-судинними захворюваннями.
При введенні дексмедетомідину пацієнтам з супутньою брадикардією слід дотримуватися обережності. Дані щодо впливу препарату на пацієнтів з частотою серцевих скорочень
< 60 обмежені, тому таким пацієнтам потрібний посилений нагляд. Брадикардія, як правило, не потребує лікування, але зазвичай добре купірується введенням
м-холіноблокаторів і зниженням дози препарату. Пацієнти, які займаються спортом і мають низьку частоту серцевих скорочень, можуть бути особливо чутливі до негативного хронотропного ефекту агоністів альфа-2-рецепторів; були описані випадки зупинки синусового вузла. Повідомляли також про випадки зупинки серця, яким часто передувала брадикардія або атріовентрикулярна блокада.
У пацієнтів із супутньою артеріальною гіпотензією (особливо рефрактерною до вазоконстрикторів), у тому числі хронічною, гіповолемією або зниженим функціональним резервом, як то пацієнти з тяжкою шлуночковою дисфункцією і пацієнти літнього віку, гіпотензивний ефект препарату Миродекс може бути більш вираженим — це вимагає особливого догляду за такими пацієнтами. Зниження артеріального тиску, як правило, не
вимагає особливих заходів, але при необхідності слід бути готовим до зниження дози, введення засобів для заповнення об’єму циркулюючої крові та/або вазоконстрикторів.
У пацієнтів з ураженням периферичної автономної нервової системи (наприклад, внаслідок травми спинного мозку) гемодинамічні ефекти після введення лікарського засобу Миродекс можуть бути більш вираженими, і пацієнти можуть вимагати особливого догляду.
При введенні навантажувальної дози дексмедетомідину спостерігалося транзиторне підвищення артеріального тиску з одночасним периферичним вазоконстрикторним ефектом, тому введення навантажувальної дози для седації в госпітальних умовах (у відділеннях інтенсивної терапії, анестезіології та реанімації) не рекомендується. Лікування підвищеного артеріального тиску, як правило, не потрібне, однак слід розглянути можливість зниження швидкості введення препарату.
Осередкова вазоконстрикція при підвищеній концентрації може бути більш значущою у пацієнтів з ішемічною хворобою серця або тяжкими цереброваскулярними захворюваннями, за такими пацієнтами слід ретельно наглядати. За наявності у пацієнта ознак ішемії міокарда або головного мозку слід розглянути доцільність зниження дози препарату або припинення його введення.
Слід бути обережним при введенні дексмедетомідину разом зі спінальною і епідуральною анестезією через підвищений ризик гіпотензії або брадикардії.
Пацієнти з порушенням функції печінки
Щодо пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю слід дотримуватися обережності, оскільки в результаті зниженого кліренсу дексмедетомідину надлишкове введення препарату може призвести до виникнення побічних реакцій і надмірної седації.
Пацієнти з неврологічними розладами
Досвід застосування лікарського засобу Миродекс при таких тяжких неврологічних станах як травма голови і післяопераційний період після нейрохірургічних операцій обмежений, тому його потрібно застосовувати при таких станах з обережністю, особливо у разі необхідності глибокої седації. Призначаючи терапію, слід враховувати, що Миродекс знижує церебральний кровообіг і внутрішньочерепний тиск.
Інші застереження
При різкій відміні агоністів альфа-2-рецепторів після тривалого їх застосування в рідкісних випадках виникав синдром відміни. При розвитку ажитації та підвищенні артеріального тиску одразу після скасування дексмедетомідину слід враховувати можливість виникнення цього стану.
Дексмедетомідин може викликати гіпертермію, яка може бути стійкою до традиційних методів охолодження. Слід припинити застосування дексмедетомідину при розвитку стійкої гарячки нез’ясованої етіології. Дексмедетомідин не рекомендується застосовувати пацієнтам, схильним до злоякісної гіпертермії.
Повідомлялося про нецукровий діабет у зв’язку з лікуванням дексмедетомідином. Якщо виникає поліурія, рекомендується припинити прийом дексмедетомідину та перевірити рівень натрію в сироватці крові та осмоляльність сечі.
Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг) / дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.
Застосування у період вагітності або годування груддю
Вагітність. Дані про застосування дексмедетомідину вагітним жінкам відсутні або обмежені. У дослідженнях на тваринах виявлено репродуктивну токсичність. Миродекс не слід застосовувати у період вагітності, якщо клінічний стан жінки не вимагає лікування дексмедетомідином.
Період годування груддю. Дексмедетомідин проникає у грудне молоко людини, проте його рівні знаходяться нижче межі виявлення через 24 години після припинення введення препарату. Ризик для немовляти не може бути виключений. Рішення про припинення грудного годування або припинення терапії дексмедетомідином має бути прийнято з урахуванням користі грудного вигодовування для немовляти і користі терапії дексмедетомідином для матері.
Фертильність. Дослідження фертильності на щурах не виявили впливу дексмедетомідину на фертильність самців або самок. Дані щодо впливу на фертильність людини відсутні.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами
Пацієнтам рекомендується утриматися від керування транспортними засобами або виконання інших небезпечних завдань протягом певного часу після введення препарату Миродекс для процедурної седації.
Спосіб застосування та дози
Для седації в госпітальних умовах (у відділеннях інтенсивної терапії, анестезіології та реанімації) пацієнтів, які потребують рівня седації, не глибшого, ніж пробудження у відповідь на голосову стимуляцію.
Тільки для госпітального застосування.
Дозування для дорослих
Пацієнтів, яким вже проведена інтубація та які знаходяться у стані седації, можна переводити на Миродекс із початковою швидкістю інфузії 0,7 мкг/кг/год, яку можна поступово корегувати в межах дози 0,2–1,4 мкг/кг/год для досягнення бажаного рівня седації. Для ослаблених пацієнтів слід розглянути доцільність застосування найнижчої початкової швидкості інфузії. Слід зазначити, що дексмедетомідин є дуже сильнодіючим, отже, швидкість інфузії вказується на одну годину. Після корекції дози для встановлення стабільного рівня седації може бути потрібен час до 1 години.
Не можна перевищувати максимальну дозу 1,4 мкг/кг/год. Пацієнтів, які не змогли досягти належного рівня седації при максимальній дозі препарату Миродекс, необхідно перевести на альтернативний седативний засіб.
Використання навантажувальної дози Миродексу для седації не рекомендується, оскільки це пов’язано з підвищеним рівнем побічних ефектів. За необхідності можна застосовувати пропофол або мідазолам до досягнення клінічного ефекту дексмедетомідину.
Тривалість курсу застосування залежить від необхідності перебування пацієнта у стані седації. Немає досвіду застосування Миродексу протягом періоду більше 14 днів. При застосуванні препарату більше 14 днів необхідно регулярно оцінювати стан пацієнта.
Для седації пацієнтів під час діагностичних або хірургічних процедур, для яких потрібна седація/ процедурна седація
Миродекс повинні вводити лише медичні працівники, які володіють необхідною кваліфікацією у проведенні анестезії пацієнтам в операційних або під час діагностичних процедур. Якщо вводити Миродекс для седації зі збереженням свідомості, пацієнти повинні постійно знаходитися під контролем осіб, не задіяних у виконанні діагностичної або хірургічної процедури. Необхідно здійснювати постійний нагляд за пацієнтами для виявлення ранніх ознак гіпотензії, гіпертензії, брадикардії, пригнічення дихання, обструкції дихальних шляхів, зупинки дихання, задишки і/або кисневої десатурації (див. розділ «Побічні реакції»).
Необхідно забезпечити наявність додаткового кисню, який повинен бути негайно застосований за наявності показань. Сатурацію киснем потрібно контролювати за допомогою пульсової оксиметрії.
Миродекс слід вводити у вигляді навантажувальної інфузії, за якою слідує підтримувальна інфузія. Залежно від процедури може знадобитися супутня місцева анестезія або аналгезія для досягнення бажаного клінічного ефекту. Рекомендується застосовувати додаткову аналгезію або седативні засоби (наприклад опіоїди, мідазолам або пропофол) у разі проведення болісних процедур або за необхідності більшої глибини седації. Фармакокінетичний період напіврозподілу Миродексу становить приблизно 6 хвилин, що можна взяти до уваги разом з ефектами інших введених лікарських засобів для оцінки відповідного часу, необхідного для титрування до бажаного клінічного ефекту Миродексу.
Ініціювання процедурної седації
Навантажувальна інфузія 1,0 мкг/кг упродовж 10 хвилин. У разі менш інвазивних процедур, таких як офтальмологічні хірургічні операції, можна застосовувати навантажувальну інфузію
0,5 мкг/кг впродовж 10 хвилин.
Підтримання процедурної седації
Підтримувальну інфузію загалом слід розпочинати з 0,6–0,7 мкг/кг/год і титрувати для досягнення бажаного клінічного ефекту у діапазоні доз від 0,2 до 1 мкг/кг/год. Швидкість підтримувальної інфузії потрібно коригувати до досягнення цільового рівня седації.
Пацієнти літнього віку. Для пацієнтів літнього віку зазвичай коригування дози не потрібне (див. розділ «Фармакокінетика»). У пацієнтів літнього віку можливий підвищений ризик розвитку гіпотензії (див. розділ «Особливості застосування»), однак обмежені наявні дані результатів процедурної седації не вказують на чітку залежність від дози.
Порушення функції нирок. Пацієнтам з порушенням функції нирок корегування дози зазвичай не потрібне.
Порушення функції печінки. Миродекс метаболізується в печінці, тому його слід з обережністю застосовувати пацієнтам з порушенням функції печінки. Слід розглянути доцільність застосування зниженої підтримувальної дози.
Спосіб застосування
Миродекс повинні вводити особи, які мають досвід лікування пацієнтів, що потребують інтенсивної терапії. Препарат слід застосовувати лише у вигляді розведеної внутрішньовенної інфузії із застосуванням контрольованого інфузійного пристрою.
Ампули та флакони призначені тільки для індивідуального застосування одному пацієнту.
Приготування розчину
Перед застосуванням Миродекс можна розбавляти у 5 % розчині глюкози, розчині Рінгера, манітолі або 0,9 % розчині натрію хлориду для досягнення бажаної концентрації 4 мкг/мл або
8 мкг/мл. У таблиці нижче наведено об’єми, необхідні для приготування інфузії.
Для досягнення концентрації 4 мкг/мл:
|
Об’єм Миродексу, концентрату для приготування розчину для інфузій, мл |
Об’єм розчинника, мл |
Загальний об’єм |
|
2 |
48 |
50 |
|
4 |
96 |
100 |
|
10 |
240 |
250 |
|
20 |
480 |
500 |
Для досягнення концентрації 8 мкг/мл:
|
Об’єм Миродексу, концентрату для приготування розчину для інфузій, мл |
Об’єм розчинника, мл |
Загальний об’єм |
|
4 |
46 |
50 |
|
8 |
92 |
100 |
|
20 |
230 |
250 |
|
40 |
460 |
500 |
Обережно струсити, щоб добре перемішати розчин.
Перед застосуванням препарати для парентерального застосування слід візуально перевірити на наявність сторонніх часток та зміни кольору.
Миродекс сумісний з такими внутрішньовенними рідинами та препаратами: лактатний розчин Рінгера, 5 % розчин глюкози, 0,9 % розчин натрію хлориду, 20 % манітол, тіопентал натрію, етомідат, векуронію бромід, панкуронію бромід, сукцинілхолін, атракурію бесилат, мівакурію хлорид, рокуронію бромід, глікопіролату бромід, фенілефрину гідрохлорид, атропіну сульфат, допамін, норадреналін, добутамін, мідазолам, морфіну сульфат, фентанілу цитрат і замінник плазми.
Діти
Безпека та ефективність застосування препарату Миродекс дітям (віком від 0 до 18 років) не встановлені. Дані щодо застосування дітям наведено у розділах «Фармакологічні властивості» та «Побічні реакції», але рекомендації щодо дозування не можуть бути надані.
Передозування
Симптоми передозування. Повідомляли про декілька випадків передозування дексмедетомідину під час клінічних досліджень і післяреєстраційного застосування. Найвища швидкість введення в цих випадках досягала 60 мкг/кг/год протягом 36 хвилин і 30 мкг/кг/год протягом 15 хвилин у 20-місячної дитини і дорослого відповідно. При передозуванні найчастіше відзначалися такі побічні реакції як брадикардія, артеріальна гіпотензія, артеріальна гіпертензія, надмірна седація, пригнічення дихання та зупинка серця.
Лікування при передозуванні. У разі передозування з клінічними симптомами швидкість інфузії дексмедетомідину слід зменшити або припинити введення. Очікуються переважно серцево-судинні ефекти, які слід лікувати за клінічними показаннями (див. розділ «Особливості застосування»). При високих дозах артеріальна гіпертензія може бути більш вираженою, ніж артеріальна гіпотензія. Під час клінічних досліджень зупинка синусового вузла минала самостійно або піддавалася лікуванню атропіном і глікопіролатом. У поодиноких випадках тяжкого передозування, яке спричиняло зупинку серця, були необхідні реанімаційні заходи.
Побічні реакції
Седація дорослих пацієнтів, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії
При застосуванні дексмедетомідину для седації у відділеннях інтенсивної терапії найчастіше відзначалися такі побічні реакції як артеріальна гіпотензія, артеріальна гіпертензія і брадикардія, які розвивалися приблизно у 25 %, 15 % та 13 % пацієнтів відповідно. Артеріальна гіпотензія та брадикардія також були найчастішими серйозними побічними реакціями, пов’язаними з лікуванням дексмедетомідином, які виникали у 1,7 % та 0,9 % рандомізованих пацієнтів відділень інтенсивної терапії, анестезіології та реанімації відповідно.
Процедурна седація зі збереженням свідомості
Побічні реакції, про які найчастіше повідомлялося при застосуванні дексмедетомідину при процедурній седації, перелічені нижче (у протоколах дослідження фази III містились попередньо визначені граничні рівні змін артеріального тиску, частоти дихання і частоти серцевих скорочень, що належать до побічних ефектів):
- артеріальна гіпотензія (55 % у групі дексмедетомідину порівняно з 30 % у групі плацебо. В групі плацебо отримували резервну терапію мідазоламом і фентанілом);
- пригнічення дихання (38 % у групі дексмедетомідину порівняно з 35 % у групі плацебо. В групі плацебо отримували резервну терапію мідазоламом і фентанілом);
- брадикардія (14 % у групі дексмедетомідину порівняно з 4 % у групі плацебо. В групі плацебо отримували резервну терапію мідазоламом і фентанілом).
Частота виникнення побічних реакцій має таку класифікацію: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); рідко (≥ 1/10000, < 1/1000); дуже рідко (< 1/10000).
Ендокринні порушення
Невідомо: нецукровий діабет.
З боку метаболізму та харчування
Часто: гіперглікемія, гіпоглікемія.
Нечасто: метаболічний ацидоз, гіпоальбумінемія.
Психічні розлади
Часто: ажитація.
Нечасто: галюцинації.
З боку серця
Дуже часто: брадикардія1,2.
Часто: ішемія або інфаркт міокарда, тахікардія.
Нечасто: атріовентрикулярна блокада1, зменшення хвилинного об’єму серця, зупинка серця1.
З боку судин
Дуже часто: артеріальна гіпотензія1,2, артеріальна гіпертензія1,2.
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння
Дуже часто: пригнічення дихання2,3.
Нечасто: диспное, апное.
З боку травної системи
Часто: нудота2, блювання, сухість у роті2.
Нечасто: здуття живота.
Загальні порушення і реакції у місці введення
Часто: синдром відміни, гіпертермія.
Нечасто: неефективність препарату, спрага.
1 Див. «Опис окремих побічних реакцій» нижче.
2 Побічна реакція спостерігалася також у дослідженнях процедурної седації.
3 Частота «часто» у дослідженнях в умовах відділення інтенсивної терапії.
Опис окремих побічних реакцій
Клінічно значущу артеріальну гіпотензію або брадикардію необхідно лікувати згідно з рекомендаціями у розділі «Особливості застосування».
У відносно здорових осіб, які не перебували у відділенні інтенсивної терапії, при застосуванні дексмедетомідину брадикардія іноді призводила до припинення активності синусового вузла або синусової паузи. Симптоми усувалися після надання пацієнту горизонтального положення з підйомом ніг вище рівня голови та застосування антихолінергічних засобів, таких як атропін або глікопіролат. В окремих випадках брадикардія прогресувала до періодів асистолії у пацієнтів, які раніше страждали на брадикардію. Повідомляли також про випадки зупинки серця, яким часто передувала брадикардія або атріовентрикулярна блокада. Артеріальна гіпертензія асоціювалася із застосуванням навантажувальної дози. Цю реакцію можна зменшити, уникаючи навантажувальної дози або знижуючи швидкість інфузії, або зменшуючи розмір навантажувальної дози.
Педіатрична група. При тривалості введення до 24 годин у пацієнтів віком від 1 місяця, переважно післяопераційних, що знаходилися у відділеннях інтенсивної терапії, препарат демонстрував профіль безпеки, подібний до профілю безпеки у дорослих. Дані щодо новонароджених (що народилися у термін від 28 до 44 тижня внутрішньоутробного розвитку) обмежені, також і межами підтримувальної дози ≤ 0,2 мкг/кг/год. В наукових публікаціях описаний одиничний випадок гіпотермічної брадикардії у новонародженого.
Повідомлення про підозрювані побічні реакції
Повідомлення про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу є важливою процедурою. Це дає змогу продовжувати контролювати співвідношення користі / ризику при застосуванні лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їх законним представникам слід повідомляти про всі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.
Термін придатності
3 роки.
Продемонстрована фізична та хімічна стабільність під час застосування впродовж 24 годин при температурі 25 °C.
З мікробіологічної точки зору Миродекс слід застосувати негайно. Якщо не застосувати його негайно, термін зберігання та умови зберігання під час застосування є відповідальністю користувача і зазвичай не перевищують 24 годин при температурі від 2 до 8 °C, за винятком випадків, коли розведення відбувається в контрольованих та валідованих асептичних умовах.
Умови зберігання
Зберігати у захищеному від світла місці при температурі не вище 25 °С.
Зберігати у недоступному для дітей місці.
Несумісність
Застосовувати тільки зазначені в розділі «Спосіб застосування та дози» розчинники.
Упаковка
По 2 мл у скляному флаконі, по 5 скляних флаконів у картонній коробці.
Категорія відпуску
За рецептом.
Виробник
ТОВ «Фармідея».
Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності
Вул. Рупніцу 4, Олайне, район Олайне, LV-2114, Латвія.