ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
МОРФІНУ ГІДРОХЛОРИД
(MORPHINE HYDROCHLORIDE)
Склад:
діюча речовина: morphine;
1 мл розчину містить морфіну гідрохлориду у перерахуванні на 100 % речовину – 8,6 мг;
допоміжні речовини: кислота хлористоводнева розведена, вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозора безбарвна або злегка жовтувата або коричнювата рідина.
Фармакотерапевтична група.
Аналгетики. Опіоїди. Природні алкалоїди опію. Морфін. Код АТХ N02A A01.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Опіоїдний аналгетик. Має виражений аналгетичний ефект. Механізм дії зумовлений стимуляцією різних підвидів опіоїдних рецепторів центральної нервової системи (дельта-, мю- і капа-). Збудження дельта-рецепторів зумовлює аналгезію; мю-рецепторів – супраспінальну аналгезію, ейфорію, фізичну залежність, пригнічення дихання, збудження центрів блукаючого нерва; капа-рецепторів – спінальну аналгезію, седативний ефект, міоз.
Пригнічує міжнейронну передачу больових імпульсів у центральній частині аферентного шляху, знижує емоційну оцінку болю, спричиняє ейфорію, яка сприяє формуванню залежності (фізичної і психічної). Знижуючи збудливість больових центрів, чинить протишокову дію. У високих дозах проявляє седативну активність, спричиняє снодійний ефект. Гальмує умовні рефлекси, знижує сумаційну здатність центральної нервової системи, потенціює дію депримуючих засобів. Зменшує збудливість центру терморегуляції, стимулює виділення вазопресину. На судинний тонус практично не впливає. Пригнічує дихальний центр, знижує збудливість кашльового центру, збуджує центри блукаючого нерва, спричиняючи появу брадикардії, стимулює нейрони окорухових нервів, звужує зіницю (міоз). Може стимулювати хеморецептори тригерних зон довгастого мозку та індукувати нудоту та блювання. Пригнічує блювотний центр, тому застосування морфіну гідрохлориду у повторних дозах і блювотних засобів, що вводять після морфіну гідрохлориду, не спричиняє блювання. Підвищує тонус гладкої мускулатури внутрішніх органів: сфінктерів Одді, сечового міхура, антральної частини шлунка, кишечнику, жовчовивідних шляхів, бронхів. Послаблює перистальтику, уповільнює рух харчових мас, сприяє розвитку запору.
Аналгетичний ефект розвивається через 5–15 хвилин після підшкірного і внутрішньом’язового введення, триває 4–5 годин.
Є повідомлення про те, що у самців щурів морфін може знижувати фертильність та пошкоджувати хромосоми у статевих клітинах.
Фармакокінетика.
При підшкірному і внутрішньом’язовому введенні швидко всмоктується в системний кровотік. Більша частина дози метаболізується з утворенням глюкуронідів і сульфатів. Проникає крізь гістогематичні бар’єри, у тому числі гематоенцефалічний, плацентарний (може спричинити пригнічення дихального центру плода), проникає у грудне молоко. Період напіввиведення становить 2–3 години. Виводиться у вигляді метаболітів переважно нирками – 90 %, решта – із жовчю, невеликі кількості виділяються усіма залозами внутрішньої секреції. При порушенні функції печінки і нирок, а також у пацієнтів літнього віку можливе збільшення періоду напіввиведення.
Клінічні характеристики.
Показання.
Больовий синдром сильної інтенсивності, у т. ч. при злоякісних новоутвореннях, інфаркті міокарда, тяжких травмах, підготовці до операції та у післяопераційний період.
Протипоказання.
– Індивідуальна підвищена чутливість до морфіну гідрохлориду;
– порушення дихання внаслідок пригнічення дихального центру;
– схильність до бронхоспазму;
– тяжкі печінкова та/або ниркова недостатність;
– черепно-мозкова травма, внутрішньочерепна гіпертензія;
– інсульт;
– кахексія;
– епілептичний статус;
– загальне сильне виснаження;
– біль у животі нез’ясованої етіології;
– гостра алкогольна інтоксикація;
– феохромоцитома;
– делірій;
– гарячка.
Морфін не можна призначати під час терапії інгібіторами моноаміноксидази (МАО), а також протягом 2 тижнів після припинення їх застосування.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
При одночасному застосуванні:
– з іншими препаратами, що чинять депресивну дію на центральну нервову систему (бензодіазепіни або лікарські засоби з подібною до бензодіазепінів дією, габапентин або прегабалін), можливе посилення пригнічення центральної нервової системи (ЦНС), що збільшує ризик седації, пригнічення дихання, коми та летального наслідку, тому дози та тривалість супутнього лікування слід обмежити (див. розділ «Особливості застосування»);
– з бета-адреноблокаторами – посилення пригнічувальної дії морфіну гідрохлориду на центральну нервову систему;
– з бутадіоном – можлива кумуляція морфіну гідрохлориду;
– з допаміном – зменшення аналгетичної дії морфіну гідрохлориду;
– з циметидином – посилення пригнічення дихання морфіну гідрохлоридом;
– з похідними фенотіазину і барбітуратами – посилення гіпотензивного ефекту і пригнічення дихання морфіну гідрохлоридом;
Морфіну гідрохлорид можна призначати не раніше ніж через 2 тижні після припинення застосування інгібіторів МАО (див. розділ «Протипоказання»).
Тривале застосування барбітуратів (особливо фенобарбіталу) або наркотичних аналгетиків спричиняє розвиток перехресної толерантності.
Хлорпромазин посилює аналгетичний, а також міотичний і седативний ефекти морфіну гідрохлориду.
Налоксон усуває пригнічення дихання та аналгезію, спричинені наркотичними аналгетиками. Налорфін усуває депресію дихання, спричинену наркотичними аналгетиками, зберігаючи їх знеболювальну дію.
У пацієнтів з гострим коронарним синдромом, які отримували морфін, спостерігали затримку та зменшення впливу пероральної антитромбоцитарної терапії інгібіторами P2Y12 (наприклад, прасугрел, клопідогрел, тикагрелор). Ця взаємодія може бути пов’язана зі зниженою моторикою шлунково-кишкового тракту і стосуватися інших опіоїдів. Клінічна значимість цієї взаємодії невідома, але дані вказують на потенційне зниження ефективності інгібіторів P2Y12 у пацієнтів, які застосовували їх одночасно з морфіном (див. розділ «Особливості застосування»). У пацієнтів з гострим коронарним синдромом, для яких неможливо відмінити морфін, і для яких швидке інгібування P2Y12 вважається критичним, можливе застосування парентерального інгібітора P2Y12.
Особливості застосування.
Не застосовувати для знеболювання пологів, оскільки морфіну гідрохлорид проникає крізь плацентарний бар’єр і може спричинити пригнічення дихання у новонародженого.
З обережністю застосовувати при порушенні функції печінки і нирок легкого та середнього ступеня тяжкості, гіпотиреозі, недостатності кори надниркових залоз, гіпертрофії простати, шоку, міастенії, запальних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, а також пацієнтам віком від 60 років.
Морфіну гідрохлорид спричиняє виражену ейфорію. При повторному застосуванні морфіну гідрохлориду швидко розвивається психічна і фізична залежність (через 2–14 днів від початку лікування). Синдром відміни може виникати через декілька годин після припинення тривалого курсу лікування і досягати максимуму через 36–72 години.
У період лікування не допускати прийому алкоголю.
У разі передозування при наявності свідомості у хворого можна застосовувати активоване вугілля перорально. Необхідно уважно стежити за станом пацієнтів на предмет появи ознак та симптомів пригнічення дихання та седації. У зв’язку з цим пацієнти та особи, які за ними доглядають, повинні бути проінформовані про ці симптоми (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Дихальна недостатність потребує проведення респіраторної підтримки і введення стимуляційного опіоїдного антагоніста – налоксону, але його застосування у наркозалежних осіб може призвести до розвитку синдрому відміни. Підтримуюча терапія спрямована на респіраторну підтримку і виведення хворого із шокового стану шляхом введення налоксону. Кількість введеного препарату залежить від ступеня дихальної недостатності та ступеня коматозного стану.
Застосування високих доз препарату, особливо у хворих літнього віку, може призвести до розвитку дихальної депресії та гіпотензії з розвитком циркуляторної недостатності і коматозного стану. Розвиток побічних реакцій залежить від індивідуальної чутливості до опіоїдних рецепторів. У дітей можуть виникнути судоми, при застосуванні у великих дозах можливе прогресування ниркової недостатності. Конвульсії частіше спостерігаються у дітей. Токсичність препарату залежить від індивідуальної чутливості до морфіну та кількості введеного препарату.
Коматозний стан проявляється звуженими зіницями, дихальною депресією, що може свідчити про передозування. Дилатація зіниць свідчить про розвиток гіпоксії. Набряк легенів після передозування є загальною причиною летального наслідку.
Випадки гіпералгезії, коли підвищення доз не приводить до аналгезивного ефекту, можуть спостерігатися дуже рідко, зокрема при прийомі високих доз. У такому разі необхідно або зменшити дозу препарату, або замінити його на інший опіоїдний лікарський засіб.
Рифампіцин при супутньому застосуванні знижує рівень морфіну в плазмі крові. Аналгетичний ефект морфіну слід контролювати, а дозу морфіну коригувати під час і після лікування рифампіцином.
Пероральна антитромбоцитарна терапія інгібіторами P2Y12 (наприклад, прасугрел, клопідогрел, тикагрелор)
Протягом першої доби супутнього лікування інгібіторами P2Y12 та морфіном спостерігалась знижена ефективність лікування інгібіторами P2Y12 (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Розлади дихання під час сну
Опіоїди можуть викликати розлади дихання під час сну, зокрема центральне апное сну (ЦАС) та гіпоксемію під час сну. Застосування опіоїдів підвищує ризик виникнення ЦАС та є дозозалежним. Для пацієнтів з ЦАС слід розглянути можливість зменшення загальної дози опіоїдів.
Гострий грудний синдром (ГГС) у пацієнтів із серпоподібно-клітинною анемією
Через можливий зв’язок між розвитком ГГС та застосуванням морфіну у пацієнтів з серпоподібно-клітинною анемією, які отримували морфін під час вазооклюзійного кризу, необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами на предмет появи симптомів ГГС.
Недостатність надниркових залоз
Опіоїдні аналгетики можуть викликати оборотну недостатність надниркових залоз, що вимагає контролю за станом пацієнта та проведення замісної терапії глюкокортикоїдами. Симптомами недостатності надниркових залоз можуть бути, зокрема, нудота, блювання, втрата апетиту, підвищена втомлюваність, слабкість, запаморочення або низький артеріальний тиск.
Зниження рівня статевих гормонів та підвищення рівня пролактину
Тривале застосування опіоїдних аналгетиків може бути пов’язано зі зниженням рівня статевих гормонів і підвищенням рівня пролактину. Симптоми включають зниження лібідо, імпотенцію або аменорею.
Тяжкі шкірні побічні реакції
Повідомлялося про гострий генералізований екзантематозний пустульоз (ГГЕП), який може становити загрозу для життя або призвести до летального наслідку, у зв’язку з застосуванням морфіну. Більшість цих реакцій виникали протягом перших 10 днів лікування. Пацієнтів слід проінформувати про ознаки та симптоми ГГЕП та порадити їм звернутися за медичною допомогою у разі виникнення таких симптомів.
Якщо з’являються ознаки та симптоми, що вказують на ці шкірні реакції, морфін слід відмінити та розглянути можливість альтернативного лікування.
Гепатобіліарні розлади
Морфін може спричинити дисфункцію та спазм сфінктера Одді, таким чином підвищуючи внутрішньочеревний тиск і збільшуючи ризик виникнення симптомів з боку жовчовивідних шляхів та панкреатиту.
Ризик, пов’язаний із одночасним застосуванням седативних лікарських засобів, таких як бензодіазепіни або лікарські засоби з подібною до бензодіазепінів дією
Одночасний прийом морфіну і седативних препаратів, таких як бензодіазепіни або лікарські засоби з подібною до бензодіазепінів дією, може призводити до седації, пригнічення дихання, коми та летального наслідку (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). У разі супутнього призначення цих седативних препаратів пацієнтам, для яких неможливі альтернативні варіанти лікування, слід враховувати ризики. Якщо прийнято рішення про супутнє застосування морфіну з седативними препаратами, слід застосовувати найнижчі ефективні дози, а тривалість лікування повинна бути якомога коротшою.
Розлади, пов’язані з вживанням опіоїдів (РВО) (зловживання, залежність та абстинентний синдром)
Толерантність і фізична та/або психологічна залежність можуть розвинутися після повторного застосування опіоїдів, таких як морфін; повторне застосування морфіну може призвести до РВО. Вища доза та довша тривалість лікування опіоїдами може збільшити ризик розвитку РВО. Зловживання або навмисне неправильне застосування морфіну може призвести до передозування та/або смерті. Ризик розвитку РВО підвищений у пацієнтів з наявністю в особистому або сімейному анамнезі (батьків або братів і сестер) розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин (включаючи розлади, пов’язані із вживанням алкоголю), у тих, хто зараз вживає тютюнові вироби, або у пацієнтів з наявними іншими психічними розладами (наприклад, важка депресія, тривога та розлади особистості).
Морфін спричиняє такі ж самі ризики щодо зловживання, як і інші сильні опіоїдні агоністи, і його слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з алкогольною та наркотичною залежністю в анамнезі.
Перед початком та під час лікування морфіном слід обговорити з пацієнтом цілі лікування та схему припинення лікування (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Перед початком і під час лікування пацієнта також слід поінформувати про ризики та ознаки РВО. Пацієнтам слід порекомендувати звернутися до лікаря у разі появи таких ознак.
Мінімізувати потенційний ризик можна шляхом підбору дози морфіну або лікарської форми та шляхом поступового припинення застосування морфіну. Різка відміна препарату або подовження інтервалу між прийняттям доз може спричинити абстинентний синдром.
Пацієнти повинні перебувати під наглядом для виявлення ознак наркозалежної поведінки (наприклад, занадто ранні запити на отримання додаткової дози). Це включає перевірку супутнього прийому опіоїдів та психоактивних лікарських засобів (наприклад, бензодіазепінів). Пацієнтам з ознаками та симптомами РВО слід розглянути можливість консультації з наркологом.
Є дані про зниження фертильності і виникнення ризику хромосомних ушкоджень у щурів після застосування морфіну.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Лікарський засіб протипоказаний у період вагітності або годування груддю.
За станом новонароджених, матері яких отримували опіоїдні аналгетики під час вагітності, слід спостерігати на предмет появи неонатального абстинентного синдрому. Лікування може включати опіоїдну та підтримувальну терапію.
Фертильність. За даними доклінічних досліджень, морфін може знижувати фертильність (див. розділ «Фармакологічні властивості»).
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
У період лікування морфіну гідрохлоридом не слід керувати автотранспортом і займатися іншими потенційно небезпечними видами діяльності, що потребують швидкості психомоторних реакцій.
Спосіб застосування та дози.
Режим дозування індивідуальний. Як правило, дорослим вводити підшкірно і внутрішньом’язово по 1 мл (10 мг морфіну гідрохлориду), внутрішньовенно повільно – по 0,5–1 мл (5–10 мг морфіну гідрохлориду).
Дозу потрібно знижувати пацієнтам літнього віку та з порушеннями психічного стану, хворим з порушенням функції печінки і нирок легкого та середнього ступеня тяжкості.
Морфін є опіоїдом вибору при онкологічних захворюваннях. Відповідну дозу застосовувати кожні 12–24 години залежно від сили болю.
Максимальні дози для дорослих при підшкірному введенні: разова – 2 мл (20 мг морфіну гідрохлориду), добова – 5 мл (50 мг морфіну гідрохлориду).
Цілі лікування та його припинення
Перед початком лікування морфіном слід узгодити з пацієнтом стратегію лікування, включаючи тривалість та цілі лікування, а також план завершення лікування, відповідно до протоколу лікування болю. Під час терапії лікарю слід підтримувати частий контакт з пацієнтом, щоб оцінити необхідність продовження лікування, розглянути питання про припинення лікування та, за необхідності, скоригувати дози. Коли пацієнт більше не потребує терапії морфіном, може бути доцільно поступово зменшувати дозу, для запобігання виникненню абстинентного синдрому. За відсутності належного контролю болю слід розглянути можливість виникнення гіпералгезії, толерантності та прогресування основного захворювання (див. розділ «Особливості застосування»).
Тривалість лікування
Морфін не слід застосовувати довше, ніж це необхідно.
Діти.
Початкові дози дітям при гострому болю:
- віком до 1 місяця дози складають 0,15 мг/кг маси тіла внутрішньом’язово або підшкірно;
- віком від 1 місяця до 12 років — до 0,2 мг/кг маси тіла внутрішньом’язово або підшкірно.
В подальшому дози коригуються залежно від реакції пацієнта.
Для купірування післяопераційного болю у дітей:
- віком до 1 місяця доза складає 0,15 мг/кг маси тіла внутрішньом’язово або підшкірно;
- віком від 1 місяця до 12 років — до 0,2 мг/кг маси тіла внутрішньом’язово або підшкірно.
Дози коригуються залежно від відповіді пацієнта.
Для премедикації — внутрішньом’язово 0,15 мг/кг маси тіла.
Максимальна добова доза при внутрішньом’язовому або підшкірному введенні становить 15 мг.
В особливих випадках ін’єкцію можна робити внутрішньовенно: 0,05–0,1 мг/кг маси тіла.
Морфін слід застосовувати з обережністю немовлятам та маленьким дітям, оскільки вони більш чутливі до опіоїдів через низьку масу тіла.
Передозування.
Ранній і небезпечний прояв – пригнічення дихального центру. Результатом пригнічення дихання є ціаноз з подальшою гіпоксією тканин, пошкодженням капілярів і шоком. Дихальна недостатність може призвести до летального наслідку. Можлива аспіраційна пневмонія.
Лікування: загальнореанімаційні заходи, призначення антагоністів та агоністів-антагоністів опіатних рецепторів (налоксон, налорфін). Специфічним антидотом при отруєнні морфіну гідрохлоридом є налоксон (по 0,01 мг/кг внутрішньовенно, у разі необхідності – кожні 20–30 хвилин, далі з перервою 2 години внутрішньом’язово до відновлення дихання). Проводити трансфузійну терапію, оксигенотерапію, перитонеальний діаліз. Аналептики протипоказані.
Побічні реакції.
З боку серцево-судинної системи: при тривалому застосуванні – брадикардія чи тахікардія, порушення серцевого ритму, ортостатична гіпотензія, гіпертензія, почервоніння обличчя; флебіт (після парентерального введення).
З боку дихальної системи: пригнічення дихання, бронхоспазм, синдром центрального апное сну.
З боку нервової системи: седативна або збуджувальна дія (особливо у пацієнтів літнього віку), делірій, галюцинації, підвищення внутрішньочерепного тиску з імовірністю подальшого порушення мозкового кровообігу, гіпотермія, головний біль, зміни настрою, занепокоєння, втома, сонливість, гіпергідроз, дисфорія, алодинія, гіпералгезія (див. розділ «Особливості застосування»). При застосуванні високих доз можливий розвиток ейфорії, наркотичної залежності.
З боку органів зору: звуження зіниць.
З боку скелетно-м’язової та сполучної тканини: м’язова ригідність.
З боку травної системи: нудота, блювання, запори, сухість у роті, спазм жовчних шляхів з подальшим зростанням рівня жовчних ензимів, панкреатит, спазм сфінктера Одді.
З боку сечовидільної системи: порушення відтоку сечі або погіршення цього стану при аденомі передміхурової залози і стенозі уретри.
Інші: алергічні реакції, включаючи висипання, свербіж, кропив’янку, анафілактоїдні реакції, анафілактичний шок та ангіоневротичний набряк, гострий генералізований екзантематозний пустульоз, астенічні стани; еритема та потовщення в місці ін’єкції після внутрішньовенного введення.
Наркотична залежність та абстинентний синдром (синдром відміни)
Повторне застосування опіоїдних аналгетиків, навіть у терапевтичних дозах, може бути пов’язане з розвитком фізичної та/або психологічної залежності та толерантності. Ризик розвитку наркотичної залежності може варіюватися залежно від індивідуальних факторів ризику пацієнта, дозування та тривалості лікування опіоїдами. Раптове припинення лікування або застосування опіоїдних антагоністів може спричинити розвиток абстинентного синдрому, іноді синдром відміни може розвиватися в проміжках часу між прийомами доз (див. розділ «Особливості застосування»).
Фізіологічні симптоми відміни: ломота в тілі, тремор, синдром неспокійних ніг, діарея, черевні коліки, грипоподібні симптоми, нудота, тахікардія, мідріаз.
Психічні симптоми синдрому відміни: тривожність, дратівливість, дисфоричний настрій.
Одним з факторів розвитку наркотичної залежності є потяг до наркотиків.
Термін придатності. 3 роки.
Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.
Упаковка.
По 1 мл в ампулі; по 5 ампул у блістері; по 1 або 2, або 20 блістерів у коробці з картону.
По 1 мл в ампулі; по 10 ампул у блістері; по 1 або 10 блістерів у коробці з картону.
Категорія відпуску.
За рецептом.
Виробник.
Товариство з обмеженою відповідальністю «Харківське фармацевтичне підприємство «Здоров’я народу».
Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.
Україна, 61002, Харківська обл., місто Харків, вулиця Куликівська, будинок 41.