ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
ПЕМЕТРЕКСЕД ШИЛПА
Склад:
діюча речовина: пеметрексед;
1 флакон містить 100 мг або 500 мг пеметрекседу у вигляді пеметрекседу динатрію напівпентагідрату;
допоміжні речовини: маніт, натрію гідроксид, кислота хлористоводнева.
Лікарська форма. Ліофілізат для розчину для інфузій.
Основні фізико-хімічні властивості: ліофілізат від білого до світло-жовтого або зелено-жовтого кольору.
Фармакотерапевтична група. Антиметаболіти. Структурні аналоги фолієвої кислоти.
Код АТХ L01В А04.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Пеметрексед Шилпа (пеметрексед) є протипухлинним антифолатним засобом різноспрямованої дії, внаслідок якої порушуються основні фолатзалежні метаболічні процеси, необхідні для реплікації клітин.
Дослідження in vitro продемонстрували, що пеметрексед пригнічує тимідилатсинтетазу (TS), дегідрофолатредуктазу (DHFR) і гліцинамід-рибонуклеотид-формілтрансферазу (GARFT), які є основними фолатзалежними ферментами для біосинтезу тимідину та пуринових нуклеотидів de novo. Транспорт пеметрекседу до клітини відбувається за рахунок як редукованого переносника фолатів, так і транспортних систем мебранного протеїну, що зв’язує фолати. Потрапивши до клітини, пеметрексед швидко трансформується в поліглютаматні форми за допомогою ензиму фолілполіглютаматсинтетази. Поліглютаматні форми кумулюються в клітинах і є навіть більш сильними інгібіторами TS і GARFT. Поліглютамація є процесом, що залежить від часу та концентрації і відбувається у пухлинних клітинах і меншою мірою – у здорових тканинах. Метаболіти поліглютамату мають більш тривалий внутрішньоклітинний період напіввиведення, що призводить до більш тривалої дії препарату в малігнізованих клітинах.
Досліди з клітинною лінією мезотеліоми MSTO-211H продемонстрували синергічні ефекти при комбінуванні пеметрекседу з цисплатином.
Фармакокінетика.
Фармакокінетичні властивості пеметрекседу досліджувалися у 426 онкохворих пацієнтів із численними поодинокими пухлинами після застосування як монотерапії шляхом 10-хвилинної інфузії у дозі від 0,2 до 838 мг/м2. Пеметрексед має сталий об’єм розподілу, що дорівнює
9 л/м2. Дослідження in vitro показали, що приблизно 81 % пеметрекседу зв’язується протеїнами плазми. Ступінь ниркової недостатності не впливає на зв’язування. Пеметрексед підлягає обмеженому печінковому метаболізму; 70–90 % введеної дози виводиться переважно із сечею в незміненому вигляді протягом 24 годин після застосування. Дослідження in vitro показали, що пеметрексед активно виводиться ОАТ3 (транспортер органічних аніонів).
Загальний плазмовий кліренс пеметрекседу становить 91,8 мл/хв, а період напіввиведення з плазми – 3,5 години у пацієнтів з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну – 90 мл/хв).
Різниця в кліренсі у пацієнтів помірна та становить 19,3 %. Загальний системний вплив пеметрекседу (AUC) та максимальна концентрація у плазмі крові зростають пропорційно підвищенню дози. Фармакокінетика пеметрекседу є сталою протягом множинних циклів лікування.
На фармакокінетичні властивості пеметрекседу не впливає супутнє застосування цисплатину. Застосування перорально добавки фолієвої кислоти та внутрішньом’язове застосування добавки вітаміну В12 не впливає на фармакокінетику пеметрекседу.
Клінічні характеристики.
Показання.
Злоякісна мезотеліома плеври.
Пеметрексед Шилпа у комбінації з цисплатином показаний для лікування пацієнтів зі злоякісною нерезектабельною плевральною мезотеліомою.
Недрібноклітинний рак легенів.
Пеметрексед Шилпа у комбінації з цисплатином показаний для лікування хворих на місцеворозповсюджений або метастатичний недрібноклітинний неплоскоклітинний рак легенів у першій лінії хіміотерапії.
Пеметрексед Шилпа як монотерапія показаний для підтримуючого лікування хворих на місцеворозповсюджений або метастатичний недрібноклітинний неплоскоклітинний рак легенів, у яких не було прогресування захворювання після хіміотерапії препаратами платини.
Пеметрексед Шилпа як монотерапія показаний для лікування хворих на місцеворозповсюджений або метастатичний недрібноклітинний неплоскоклітинний рак легенів у другій лінії хіміотерапії.
Протипоказання.
Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин препарату.
Період годування груддю.
Супутнє застосування вакцини проти жовтої гарячки.
Особливі заходи безпеки.
Як і під час роботи з іншими потенційно отруйними протипухлинними агентами, слід приділяти велику увагу заходам безпеки при приготуванні та застосуванні розчину пеметрекседу для інфузій. Рекомендується використовувати рукавички. У разі, якщо розчин пеметрекседу потрапив на шкіру, слід негайно промити шкіру водою з милом. Якщо розчин пеметрекседу потрапив на слизову оболонку, її потрібно промити водою. Пеметрексед не викликає пухирів. Не існує специфічного антидоту для усунення крововиливів у результаті застосування пеметрекседу. Було зареєстровано декілька випадків крововиливів, спричинених пеметрекседом, які не були віднесені дослідниками до серйозних. Крововиливи потрібно лікувати згідно з локальними стандартами.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Пеметрексед виводиться переважно нирками у незміненому вигляді шляхом тубулярної секреції, рідше – шляхом клубочкової фільтрації. Супутнє застосування нефротоксичних препаратів (наприклад, аміноглікозидів, петльових діуретиків, препаратів платини, циклоспорину) може призводити до зниження кліренсу пеметрекседу. Подібні комбінації слід застосовувати з обережністю. За необхідності кліренс креатиніну слід ретельно контролювати.
Супутнє застосування пеметрекседу з інгібіторами OAT3 (органічним аніонним транспортером) (наприклад пробенецид, пеніцилін, інгібітори протонної помпи), призводить до зниження кліренсу пеметрекседу. Слід з обережністю комбінувати ці лікарські засоби з пеметрекседом. За необхідності кліренс креатиніну слід ретельно контролювати.
У пацієнтів з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥ 80 мл/хв) високі дози нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), таких як ібупрофен (>1600 мг/добу), та ацетилсаліцилової кислоти (≥ 1,3 г/добу) можуть знижувати виведення пеметрекседу і, таким чином, підвищувати частоту виникнення побічних реакцій. Тому слід з обережністю призначати високі дози НПЗП або ацетилсаліцилової кислоти разом із пеметрекседом пацієнтам із нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥ 80 мл/хв).
Пацієнтам із нирковою недостатністю легкого та середнього ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 45-79 мл/хв) супутнього застосування пеметрекседу з НПЗП (наприклад, ібупрофеном) або ацетилсаліциловою кислотою у високих дозах слід уникати протягом 2 днів до застосування пеметрекседу, в день його застосування та протягом 2 днів після цього.
За відсутності даних щодо потенційної взаємодії з НПЗП, які мають тривалий період напіврозпаду, таких як піроксикам або рофекоксиб, супутнє застосування цих препаратів пацієнтам із нирковою недостатністю легкого та середнього ступеня тяжкості слід припинити за 5 днів до застосування пеметрекседу, в день його застосування та протягом 2 днів після цього. Якщо супутнє застосування НПЗП необхідне, слід ретельно контролювати стан пацієнта щодо явищ токсичності, особливо мієлосупресії та шлунково-кишкової токсичності.
Пеметрексед піддається незначному метаболізму в печінці. Результати досліджень in vitro з мікросомами печінки людини дають можливість припустити, що пеметрексед клінічно значуще не інгібує кліренс препаратів, які метаболізуються за допомогою CYP3A, CYP2D6, CYP2C9 і CYP1A2.
Взаємодії, притаманні усім цитотоксинам.
Через підвищений ризик тромбоутворення онкохворим часто застосовують антикоагулянтну терапію. Висока індивідуальна варіабельність коагуляційного статусу протягом хвороби та ймовірність взаємодії між пероральними антикоагулянтами та препаратами протипухлинної хіміотерапії вимагають підвищення частоти контролю МНВ (міжнародне нормалізоване відношення), якщо було прийнято рішення про застосування пероральних антикоагулянтів таким пацієнтам.
Сумісне застосування протипоказане: вакцина проти жовтої гарячки – через ризик розвитку летальної генералізованої вакцинної хвороби.
Сумісне застосування не рекомендується: живі ослаблені вакцини (крім вакцини проти жовтої гарячки, для якої сумісне застосування протипоказане) – через ризик системного, можливо, летального, захворювання. Ризик підвищується у разі, якщо пацієнт вже має імуносупресію через наявне захворювання. У такому випадку слід використовувати інактивовану вакцину, якщо така існує (поліомієліт).
Особливості застосування.
Пеметрексед може пригнічувати функцію кісткового мозку, що проявляється у вигляді нейтропенії, тромбоцитопенії, анемії (або панцитопенії); мієлосупресія зазвичай є токсичністю, яка лімітує дозу. Мієлосупресію у пацієнтів потрібно контролювати протягом лікування. Пеметрексед не слід застосовувати пацієнтам до повернення абсолютного числа нейтрофілів (ACN) до значення ≥ 1,5х109/л, а числа тромбоцитів – до значення ≥ 100 х109/л. Зменшення дози в наступних циклах базується на таких показниках, отриманих з попереднього лікування: мінімальне значення ACN, кількість тромбоцитів та максимально сильні прояви негематологічної токсичності.
Менша загальна токсичність і зниження гематологічної і негематологічної токсичності 3–4 ступеня, такої як нейтропенія, фебрильна нейтропенія та інфекція з нейтропенією 3–4 ступеня, спостерігалися, якщо попередньо застосовували фолієву кислоту та вітамін В12. Тому пацієнти, які отримують терапію пеметрекседом, повинні затосовувати фолієву кислоту та вітамін В12 із профілактичною метою для зменшення токсичності, пов’язаної з терапією.
Реакції з боку шкіри спостерігалися у пацієнтів, які не застосовували кортикостероїди. Попереднє лікування дексаметазоном (або еквівалентом) може зменшувати кількість випадків і серйозність шкірних реакцій.
Клінічний досвід застосування препарату пацієнтам із кліренсом креатиніну < 45 мл/хв обмежений, тому таким пацієнтам не слід застосовувати пеметрексед.
Пацієнтам із нирковою недостатністю легкого та середнього ступеня тяжкості рекомендовано уникати прийому НПЗП, таких як ібупрофен та ацетилсаліцилова кислота (> 1,3 г/добу), протягом 2 днів до застосування пеметрекседу, в день його застосування та протягом 2 днів після цього.
Пацієнтам із нирковою недостатністю легкого та середнього ступеня тяжкості, яким призначена терапія пеметрекседом, терапію НПЗП з тривалим періодом напіввиведення потрібно припинити за 5 днів до лікування, у день його застосування та протягом 2 днів після введення пеметрекседу.
Серйозні ниркові розлади, у тому числі гостра ниркова недостатність, спостерігалися як при монотерапії пеметрекседом, так і при застосуванні в комбінації з іншими хіміотерапевтичними агентами. Більшість пацієнтів, у яких виникали такі розлади, мали фактор ризику виникнення ниркових розладів, у тому числі зневоднення, артеріальну гіпертензію або діабет.
Вплив на пеметрексед порожнинних рідин, таких як плевральний випіт та асцит, не встановлений повною мірою. У процесі дослідження 2-ї фази пеметрекседу за участю 31 пацієнта із поодинокими пухлинами зі стабільним рівнем рідини у серозних порожнинах була виявлена відсутність різниці у нормалізованій за дозою концентрації в плазмі або кліренсу пеметрекседу порівняно з пацієнтами, у яких була відсутня рідина у серозних порожнинах. Таким чином, перед призначенням пеметрекседу пацієнтам зі значним об’ємом порожнинної рідини слід розглянути питання про доцільність дренування.
Спостерігалося серйозне зневоднення, пов’язане зі шлунково-кишковою токсичністю пеметрекседу у комбінації з цисплатином. Тому пацієнти повинні отримати адекватну протиблювальну терапію та відповідну гідратацію до та/або після лікування.
Серйозні кардіоваскулярні випадки, включаючи інфаркт міокарда, та цереброваскулярні порушення нечасто спостерігали у процесі клінічних досліджень пеметрекседу, зазвичай при застосуванні комбінації пеметрекседу з іншими цитотоксичними агентами. Більшість пацієнтів, у яких такі випадки були зареєстровані, мали попередні кардіоваскулярні фактори ризику.
Більшість онкохворих пацієнтів мають імунодепресивний статус, тому сумісне застосування ослаблених вакцин не рекомендовано.
Пеметрексед може спричинити генетичні порушення. Статево зрілим чоловікам не рекомендується планувати батьківство протягом лікування пеметрекседом та протягом 6 місяців після терапії. Рекомендується використовувати засоби контрацепції або утриматися від статевих контактів. Зважаючи на властивість пеметрекседу спричиняти необоротне безпліддя, чоловікам рекомендується вжити заходів щодо зберігання сперми перед початком лікування.
Жінки, які можуть завагітніти, повинні використовувати ефективні засоби контрацепції протягом лікування пеметрекседом.
Повідомляли про випадки «радіаційної пам’яті» у пацієнтів, які отримували лікування у попередні тижні або роки.
Лікарський засіб містить приблизно 54 мг натрію на флакон, що потрібно враховувати пацієнтам, які перебувають на дієті з контрольованим вмістом натрію.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Контрацепція.
Жінки, які можуть завагітніти, повинні використовувати ефективні засоби контрацепції протягом лікування пеметрекседом. Пеметрексед може спричинити генетичні порушення.
Вагітність.
Немає даних щодо застосування пеметрекседу вагітним, але, як і інші антиметаболіти, пеметрексед може спричиняти серйозні вроджені дефекти при застосуванні під час вагітності. Дослідження на тваринах виявили репродуктивну токсичність. Не слід застосовувати пеметрексед у період вагітності, крім випадків нагальної потреби та після ретельної оцінки користі для вагітної та ризику для плода.
Період годування груддю.
Невідомо, чи проникає пеметрексед у грудне молоко. Не виключено появи побічних реакцій у немовлят, що знаходяться на грудному вигодовуванні. Тому слід припинити годування груддю впродовж лікування пеметрекседом.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Жодних досліджень щодо впливу препарату на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами не проводилось. Однак повідомляли, що пеметрексед може спричиняти втому, тому пацієнтам слід бути уважними під час керування автомобілем або іншими механізмами.
Спосіб застосування та дози.
Препарат слід застосовувати під наглядом кваліфікованого лікаря з досвідом лікування протипухлинними препаратами.
Застосування комбінації з цисплатином.
Рекомендована доза лікарського засобу Пеметрексед Шилпа становить 500 мг/м2 площі поверхні тіла у вигляді внутрішньовенної інфузії, що вводиться протягом 10 хвилин у перший день кожного 21-денного циклу. Рекомендована доза цисплатину становить 75 мг/м2 площі поверхні тіла у вигляді інфузії, що вводиться протягом 2 годин, приблизно через 30 хвилин після завершення інфузії пеметрекседу у перший день кожного 21-денного циклу. Пацієнт повинен отримувати адекватну протиблювальну терапію. Належну гідратацію пацієнта слід проводити до або/та після введення цисплатину.
Застосування як монотерапії.
Для лікування недрібноклітинного раку легенів (НДРЛ) після попередньо проведеної хіміотерапії рекомендована доза лікарського засобу Пеметрексед Шилпа становить 500 мг/м2 площі поверхні тіла у вигляді внутрішньовенної інфузії, що вводиться протягом 10 хвилин у перший день кожного 21-денного циклу.
Режим премедикації.
З метою зниження частоти та тяжкості реакцій з боку шкіри слід застосовувати кортикостероїди за день до призначення пеметрекседу, в день його призначення та в день після його введення. Доза кортикостероїду має бути еквівалентна 4 мг дексаметазону перорально
2 рази на добу.
Для зменшення токсичності пацієнтам, які отримують лікування пеметрекседом, необхідно призначити препарати фолієвої кислоти або мультивітаміни, що містять фолієву кислоту (350-1000 мкг), щоденно. Протягом семиденного періоду перед першою дозою пеметрекседу слід прийняти не менше 5 добових доз фолієвої кислоти, прийом фолієвої кислоти слід продовжувати протягом усього курсу терапії та протягом 21 дня після введення останньої дози пеметрекседу. Пацієнтам також слід застосовувати вітамін В12 внутрішньом’язово 1 раз на добу протягом тижня перед першою дозою пеметрекседу та 1 раз через кожні 3 цикли після цього. Наступні ін’єкції вітаміну В12 можна проводити в день введення пеметрекседу.
Моніторинг.
У пацієнтів, які отримують пеметрексед, перед кожним введенням слід перевіряти показники загального аналізу крові, включаючи диференційовані значення лейкоцитів (WCC) та тромбоцитів. Перед кожним проведенням хіміотерапії слід проводити біохімічний аналіз крові для оцінки функції печінки та нирок. ANC повинна становити ³ 1,5х109/л, а кількість тромбоцитів – ³ 100х109/л перед проведенням будь-якого циклу хіміотерапії.
Кліренс креатиніну повинен становити ≥ 45 мл/хв.
Рівень загального білірубіну повинен не більше ніж в 1,5 раза перевищувати нормальний. Рівень лужної фосфатази (АР), АлАт та АсАт не повинен перевищувати норму більше ніж у 3 рази. Прийнятним вважається перевищення рівня ферментів АР, АлАт та АсАт до 5 разів понад норму за умови наявності пухлини печінки.
Модифікація дози.
Модифікація дози перед початком наступного циклу повинна ґрунтуватися на найменших значеннях гематологічних показників або на максимальній негематологічній токсичності після попереднього циклу терапії. Лікування можна припинити з урахуванням достатнього часу для відновлення. Після відновлення пацієнти повинні отримувати терапію відповідно до рекомендацій, наведених у таблицях 1-3, що відповідають застосуванню пеметрекседу як монотерапії або у комбінації з цисплатином.
Таблиця 1
Модифікація дози Пеметрексед Шилпа (комбінована терапія або монотерапія) та цисплатину.
Гематологічна токсичність
|
Показники |
Доза |
|
Найменше значення ANC < 0,5х109/л та найменше значення тромбоцитів ³ 50х109/л |
75 % попередньої дози (для обох препаратів) |
|
Найменше значення тромбоцитів < 50х109/л без урахування найменшого значення ANC |
75 % попередньої дози (для обох препаратів) |
|
Найменше значення тромбоцитів < 50х109/л за наявності кровотечіа, без урахування найменшого значення ANC |
50 % попередньої дози (для обох препаратів) |
а Критерії за версією загальних критеріїв токсичності Національного інституту раку, США (СТС v2.0; NCI 1998), відповідають визначенню кровотечі ³ CTC 2 ступеня.
У разі виникнення у пацієнта ознак негематологічної токсичності (за винятком нейротоксичності) ³ 3 ступеня введення пеметрекседу слід припинити до досягнення нижчих значень або таких значень, які б відповідали вихідним перед початком терапії у цього пацієнта. Продовжувати терапію слід відповідно до рекомендацій, викладених у таблиці 2.
Таблиця 2
Модифікація дози Пеметрексед Шилпа (комбінована терапія або монотерапія) та цисплатину.
Негематологічна токсичність a,b
|
|
Доза Пеметрексед Шилпа (мг/м2) |
Доза цисплатину (мг/м2) |
|
Будь-яка токсичність ступеня 3 або 4, окрім мукозиту |
75 % попередньої дози |
75 % попередньої дози |
|
Будь-яка діарея, що потребує госпіталізації (незалежно від ступеня), або діарея 3 або 4 ступеня |
75 % попередньої дози |
75 % попередньої дози |
|
Мукозит 3 або 4 ступеня |
50 % попередньої дози |
100 % попередньої дози |
a Критерії за версією загальних критеріїв токсичності Національного інституту раку, США (СТС v2.0; NCI 1998).
b Окрім нейротоксичності.
Рекомендована модифікація дози Пеметрексед Шилпа та цисплатину у разі нейротоксичності наведена у таблиці 3. При нейротоксичності 3 або 4 ступеня терапію слід припинити.
Таблиця 3
Модифікація дози Пеметрексед Шилпа (комбінована терапія або монотерапія) та цисплатину.
Нейротоксичність
|
Ступінь CTCa |
Доза Пеметрексед Шилпа (мг/м2) |
Доза цисплатину (мг/м2) |
|
0-1 |
100 % попередньої дози |
100 % попередньої дози |
|
2 |
100 % попередньої дози |
50 % попередньої дози |
a Критерії за версією загальних критеріїв токсичності Національного Інституту Раку, США (СТС v2.0; NCI 1998).
Терапію пеметрекседом слід припинити, якщо у пацієнта спостерігається будь-яка гематологічна або негематологічна токсичність 3 або 4 ступеня після зниження 2 доз, або негайно припинити, якщо спостерігається нейротоксичність 3 або 4 ступеня.
Пацієнти літнього віку. У процесі клінічних досліджень не було жодних свідчень про те, що пацієнти віком від 65 років мають вищий ризик розвитку побічних ефектів, аніж пацієнти віком до 65 років. Тому немає необхідності у зниженні доз для пацієнтів літнього віку.
Пацієнти з нирковою недостатністю (при використанні стандартної формули Кокрофта-Гольта або швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), визначеної методом плазмового кліренсу Tc99m-DPTA). Пеметрексед переважно виводиться нирками у незміненому вигляді. У процесі клінічних досліджень не було необхідності коригувати дози для пацієнтів із кліренсом креатиніну ≥ 45 мл/хв, окрім рекомендованих для всіх пацієнтів. Кількість пацієнтів із кліренсом креатиніну нижче 45 мл/хв була недостатньою для рекомендацій щодо дозування окремо для цієї групи пацієнтів. Таким чином, застосування пеметрекседу пацієнтам, у яких кліренс креатиніну становить < 45 мл/хв, не рекомендується.
Пацієнти з печінковою недостатністю. Не встановлено зв’язку між рівнями АсАт, АлАт, загального білірубіну та фармакокінетикою пеметрекседу. Однак вплив препарату у пацієнтів із порушеннями функції печінки, такими як підвищення рівня білірубіну в > 1,5 раза від верхньої межі норми (ВМН) або амінотрансфераз у > 3 рази від ВМН (відсутні метастази у печінці), або у > 5 разів від ВМН (наявність метастаз у печінці), окремо не вивчали.
Метод застосування.
Застереження щодо приготування та застосування лікарського засобу Пеметрексед Шилпа викладені у розділі «Особливі заходи безпеки». Препарат слід вводити у вигляді внутрішньовенної інфузії протягом 10 хвилин у перший день кожного 21-денного циклу. Рекомендації із розчинення та розведення лікарського засобу Пеметрексед Шилпа наведені нижче.
Рекомендації щодо застосування
1. Слід використовувати відповідну асептичну техніку під час розчинення та подальшого розведення пеметрекседу для внутрішньовенної інфузії.
2. Розрахувати дозу та необхідну кількість флаконів Пеметрексед Шилпа. Один флакон містить надлишок пеметрекседу для забезпечення отримання дози, що зазначена на маркуванні.
3. Розчинити вміст 500 мг флакона за допомогою 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду для ін’єкцій (без консервантів) для отримання розчину, який містить 25 мг/мл пеметрекседу. Обережно струшувати кожен флакон до повного розчинення ліофілізату. Отриманий розчин повинен бути прозорий, від безбарвного до жовтого або зелено-жовтого кольору без сторонніх включень. рН отриманого розчину становить 6,6-7,8. НЕОБХІДНЕ ПОДАЛЬШЕ РОЗВЕДЕННЯ.
4. Необхідний об’єм отриманого розчину пеметрекседу далі потрібно розвести до 100 мл за допомогою 0,9 % розчину натрію хлориду (без консервантів) і вводити у вигляді внутрішньовенної інфузії протягом 10 хвилин.
5. Розчин пеметрекседу для інфузій, приготовлений, як описано вище, сумісний з інфузійними пакетами та наборами для введення інфузій із полівінілхлориду та поліолефіну.
6. Препарати для внутрішньовенного введення слід перевіряти візуально для виявлення твердих частинок і знебарвлення перед введенням. У разі наявності сторонніх часток розчин не можна застосовувати.
7. Розчин пеметрекседу призначений для індивідуального використання. Невикористаний лікарський засіб або відходи слід знищити відповідно до чинного законодавства.
Діти.
Відсутні релевантні дані щодо застосування пеметрекседу в педіатричній практиці для лікування злоякісної мезотеліоми плеври та недрібноклітинного раку легенів.
Передозування.
Симптоми. Повідомляли про такі симптоми: нейтропенія, анемія, тромбоцитопенія, мукозит, сенсорна полінейропатія та висипання. Передбачувані ускладнення при передозуванні включають пригнічення функції кісткового мозку, що проявляється як нейтропенія, тромбоцитопенія та анемія. Крім того, можливі інфекції як з гарячкою, так і без неї, діарея та/або мукозит.
Лікування. Якщо є підозра на передозування, необхідно контролювати стан пацієнта, проводити відповідний аналіз крові, у разі необхідності призначати симптоматичну терапію. Слід розглянути можливість застосування кальцію фолінату/фолієвої кислоти.
Побічні реакції.
Побічні реакції при застосуванні пеметрекседу як монотерапії, так і при комбінованому застосуванні, про які найчастіше повідомляли: супресія кісткового мозку, що проявляється у вигляді анемії, нейтропенії, лейкопенії та тромбоцитопенії, а також шлунково-кишкова токсичність, що проявляється як анорексія, нудота, блювання, діарея, запор, фарингіт, мукозит і стоматит. Інші побічні реакції включають ниркову токсичність, підвищення рівня амінотрансфераз, алопецію, слабкість, дегідратацію, висипання, інфекцію/сепсис, нейропатію. Рідко повідомляли про синдром Стівенса–Джонсона та токсичний епідермальний некроліз.
Нижче наведена таблиця, що демонструє частоту та тяжкість побічних ефектів, які спостерігалися у > 5 % із 168 пацієнтів із мезотеліомою, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином з пеметрекседом, та 163 пацієнтів із мезотеліомою, відібраних випадковим шляхом для монотерапії цисплатином. В обох терапевтичних групах пацієнти отримували фолієву кислоту та вітамін В12 у повному обсязі.
У кожній групі побічні реакції надані в порядку зменшення серйозності з частотою: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), рідко (≥ 1/10000,
< 1/1000), дуже рідко (<1/10000), частота невідома (неможливо оцінити з наявних даних).
Таблиця 4
|
Системи органів |
Частота |
Симптоми* |
Пеметрексед/цисплатин (N=168) |
Цисплатин (N=163) |
|||
|
токсичність будь-якого ступеня (%) |
токсичність 3–4 ступеня (%) |
токсичність будь-якого ступеня (%) |
токсичність 3–4 ступеня (%) |
||||
|
З боку кровоносної і лімфатичної систем |
дуже часто |
Нейтропенія/гра-нулоцитопенія |
56,0 |
23,2 |
13,5 |
3,1 |
|
|
Лейкоцитопенія |
53,0 |
14,9 |
16,6 |
0,6 |
|||
|
Зниження рівня гемоглобіну |
26,2 |
4,2 |
10,4 |
0,0 |
|||
|
Зниження рівня тромбоцитів |
23,2 |
5,4 |
8,6 |
0,0 |
|||
|
Порушення метаболізму і харчування |
часто |
Зневоднення |
6,5 |
4,2 |
0,6 |
0,6 |
|
|
З боку нервової системи |
дуже часто |
Сенсорна нейропатія |
10,1 |
0,0 |
9,8 |
0,6 |
|
|
часто |
Порушення смакових відчуттів |
7,7 |
0,0*** |
6,1 |
0,0*** |
||
|
З боку органів зору |
часто |
Кон’юнктивіт |
5,4 |
0,0 |
0,6 |
0,0 |
|
|
З боку травної системи |
дуже часто |
Діарея |
16,7 |
3,6 |
8,0 |
0,0 |
|
|
Блювання |
56,5 |
10,7 |
49,7 |
4,3 |
|||
|
Стоматит/фарингіт |
23,2 |
3,0 |
6,1 |
0,0 |
|||
|
Нудота |
82,1 |
11,9 |
76,7 |
5,5 |
|||
|
Анорексія |
20,2 |
1,2 |
14,1 |
0,6 |
|||
|
Запор |
11,9 |
0,6 |
7,4 |
0,6 |
|||
|
часто |
Диспепсія |
5,4 |
0,6 |
0,6 |
0,0 |
||
|
З боку шкіри та підшкірної клітковини |
дуже часто |
Висипання |
16,1 |
0,6 |
4,9 |
0,0 |
|
|
Алопеція |
11,3 |
0,0*** |
5,5 |
0,0*** |
|||
|
З боку нирок |
дуже часто |
Підвищення креатиніну |
10,7 |
0,6 |
9,8 |
1,2 |
|
|
|
Зниження кліренсу креатиніну** |
16,1 |
0,6 |
17,8 |
1,8 |
||
|
Загальні розлади |
дуже часто |
Втома |
47,6 |
10,1 |
42,3 |
9,2 |
|
* Посилання на критерії Національного інституту раку, США, CTC для кожного ступеня токсичності (версія 2.0), окрім критерію «зниження кліренсу креатиніну»**.
** Цей термін походить із розділу СТС «Інші порушення з боку нирок/сечовивідних шляхів».
*** Відповідно до критеріїв Національного інституту раку, США, CTC (версія 2.0; NCI 1998), алопеція та порушення смакових відчуттів повинні зазначатися як ступінь 1 або 2.
У цій таблиці 5 % межа введена для включення всіх симптомів, які розглядалися як можливо пов’язані з пеметрекседом і цисплатином.
Клінічно значуща CTC-токсичність, яка спостерігалася в >1 % та £ 5 % пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином і пеметрекседом, включає ниркову недостатність, інфекцію, лихоманку, фебрильну нейтропенію, підвищення рівнів АсАт, АлАт та гамма-глутамілтрансферази (ГГТ), кропив’янку та біль у грудях.
Клінічно значуща CTC-токсичність, яка спостерігалася в £ 1 % пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином і пеметрекседом, включає аритмію та рухову нейропатію.
У таблиці 5 зазначено частоту та тяжкість побічних ефектів, які спостерігалися у > 5 % із 265 пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для монотерапії пеметрекседом із застосуванням фолієвої кислоти та вітаміну В12, а також 276 пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для монотерапії доцетакселом. У всіх пацієнтів був діагностований місцеворозповсюджений або метастатичний недрібноклітинний рак легенів, і всі вони отримували попередню хіміотерапію.
Таблиця 5
|
Системи органів |
Частота |
Симптоми* |
Пеметрексед (N=265) |
Доцетаксел (N=276) |
||
|
токсичність будь-якого ступеня (%) |
токсичність 3–4 ступеня (%) |
токсичність будь-якого ступеня (%) |
токсичність 3–4 ступеня (%) |
|||
|
З боку кровоносної та лімфатичної систем |
дуже часто |
Нейтропенія/гранулоци-топенія |
10,9 |
5,3 |
45,3 |
40,2 |
|
Лейкоцитопенія |
12,1 |
4,2 |
34,1 |
27,2 |
||
|
Зниження рівня гемоглобіну |
19,2 |
4,2 |
22,1 |
4,3 |
||
|
часто |
Зниження рівня тромбоцитів |
8,3 |
1,9 |
1,1 |
0,4 |
|
|
З боку травної системи |
дуже часто |
Нудота |
30,9 |
2,6 |
16,7 |
1,8 |
|
Анорексія |
21,9 |
1,9 |
23,9 |
2,5 |
||
|
Блювання |
16,2 |
1,5 |
12,0 |
1,1 |
||
|
Стоматит/фарингіт |
14,7 |
1,1 |
17,4 |
1,1 |
||
|
Діарея |
12,8 |
0,4 |
24,3 |
2,5 |
||
|
часто |
Запор |
5,7 |
0,0 |
4,0 |
0,0 |
|
|
З боку гепатобіліарної системи |
часто |
АлАт (SGPT) |
7,9 |
1,9 |
1,4 |
0,0 |
|
АсАт (SGOT) |
6,8 |
1,1 |
0,7 |
0,0 |
||
|
З боку шкіри та підшкірної клітковини |
дуже часто |
Висипання/десквамація |
14,0 |
0,0 |
6.2 |
0,0 |
|
часто |
Свербіж |
6,8 |
0,4 |
1,8 |
0,0 |
|
|
|
Алопеція |
6,4 |
0,4** |
37,7 |
2,2** |
|
|
Загальні розлади |
дуже часто |
Втома |
34,0 |
5,3 |
35,9 |
5,4 |
|
часто |
Гарячка |
8,3 |
0,0 |
7,6 |
0,0 |
|
* Посилання на критерії Національного інституту раку, США, CTC за лабораторними значеннями для кожного ступеня токсичності (версія 2.0).
** Відповідно до критеріїв Національного інституту раку, США, CTC (версія 2.0; NCI 1998), алопеція повинна зазначатися як токсичність 1 або 2 ступеня.
У цій таблиці 5 % межа введена для включення всіх симптомів, які розглядалися як пов’язані з пеметрекседом.
Клінічно значуща CTC-токсичність, яка спостерігалася в ³1 % та £ 5 % (часто) пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом, включає інфекцію без нейтропенії, фебрильну нейтропенію, алергічні реакції/підвищену чутливість, підвищення рівня креатиніну, рухову нейропатію, сенсорну нейропатію, мультиформну еритему та біль у животі.
Клінічно значуща CTC-токсичність, яка спостерігалася в < 1 % (рідко) пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом, включає надшлуночкові аритмії.
Клінічно значущі лабораторні показники загальної токсичності 3 та 4 ступеня були подібні до інтегрованих результатів фази 2 у процесі трьох досліджень монотерапії пеметрекседом (n=164) та фази 3 у процесі дослідження, яке було описано вище, за винятком нейтропенії (12,8 % проти 5,3 % відповідно) та підвищення рівня аланінамінотрансферази (15,2 % проти 1,9 % відповідно). Ці розбіжності, ймовірно, були результатом розбіжностей у групах пацієнтів, оскільки дослідження фази 2 включали пацієнтів, які не отримували хіміотерапії, та тих, які отримували масивну попередню терапію раку молочної залози з раніше існуючими метастазами в печінку та/або вихідними відхиленнями печінкових тестів.
У таблиці 6 зазначено частоту та тяжкість побічних ефектів, які спостерігалися у > 5 % із 839 пацієнтів із недрібноклітинним раком легенів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом і цисплатином, а також у 830 пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином і гемцитабіном. У всіх пацієнтів був діагностований місцеворозповсюджений або метастатичний недрібноклітинний рак легенів, і всі вони отримували фолієву кислоту та вітамін В12 у повному обсязі.
Таблиця 6
|
Системи органів |
Частота |
Симптоми* |
Пеметрексед/цисплатин (N=839) |
Гемцитабін/цисплатин (N=830) |
||
|
токсичність будь-якого ступеня (%) |
токсичність 3–4 ступеня (%) |
токсичність будь-якого ступеня (%) |
токсичність 3–4 ступеня (%) |
|||
|
З боку кровоносної та лімфатичної систем |
дуже часто |
Зниження рівня гемоглобіну |
33,0* |
5.6* |
45,7* |
9,9* |
|
Нейтропенія/гра-нулоцитопенія |
29,0* |
15,1* |
38,4* |
26,7* |
||
|
Лейкоцитопенія |
17,8 |
4,8* |
20,6 |
7,6* |
||
|
Зниження рівня тромбоцитів |
10,1* |
4,1* |
26,6* |
12,7* |
||
|
З боку нервової системи |
часто |
Сенсорна нейропатія |
8,5* |
0,0* |
12,4* |
0,6* |
|
Порушення смакових відчуттів |
8,1 |
0,0*** |
8,9 |
0,0*** |
||
|
З боку травної системи |
дуже часто |
Нудота |
56,1 |
7,2* |
53,4 |
3,9* |
|
Блювання |
39,7 |
6,1 |
35,5 |
6,1 |
||
|
Анорексія |
26,6 |
2,4* |
24,2 |
0,7* |
||
|
Запор |
21,0 |
0,8 |
19,5 |
0,4 |
||
|
Стоматит/фарин-гіт |
13,5 |
0,8 |
12,4 |
0,1 |
||
|
Діарея без колостоми |
12,4 |
1,3 |
12,8 |
1,6 |
||
|
Часто |
Диспепсія/печія |
5,2 |
0,1 |
5,9 |
0,0 |
|
|
З боку шкіри та підшкірної клітковини |
дуже часто |
Алопеція |
11,9* |
0*** |
21,4* |
0,5*** |
|
часто |
Висипання/ десквамація |
6,6 |
0,1 |
8,0 |
0,5 |
|
|
З боку нирок |
дуже часто |
Підвищення креатиніну |
10,1* |
0,8 |
6.9* |
0,5 |
|
Загальні розлади |
дуже часто |
Втома |
42,7 |
6,7 |
44,9 |
4,9 |
*Р-значення ≤ 0,05 при порівнянні комбінацій пеметрексед/цисплатин та гемцитабін/цисплатин, отримане з використанням точного тесту Фішера.
** Відповідно до Національного інституту раку, США, СТС (версія 2.0; NCI 1998), для кожного ступеня токсичності.
*** Відповідно до Національного інституту раку, США, СТС (версія 2.0; NCI 1998), порушення смакових відчуттів та алопеція повинні зазначатися як ступінь 1 або 2.
У цій таблиці 5 % межа введена для включення всіх симптомів, які розглядалися як пов’язані з пеметрекседом.
Клінічно значуща токсичність, яка спостерігалася в ³ 1 % та £ 5 % пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином і пеметрекседом, включає підвищення рівня АсАт, підвищення АлАт, інфекцію, фебрильну нейтропенію, ниркову недостатність, гарячку, дегідратацію, кон’юнктивіт та зниження кліренсу креатиніну.
Клінічно значуща токсичність, яка спостерігалася в < 1 % пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином і пеметрекседом, включає підвищення рівня ГГТ, загруднинний біль, аритмію, рухову нейропатію.
Клінічно значуща токсичність щодо статі була однакова у всіх групах пацієнтів, які приймали пеметрексед із цисплатином.
У таблиці 7 зазначено частоту та тяжкість побічних ефектів, які спостерігалися у > 5 % із 800 пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом, а також у 402 пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії плацебо, у процесі підтримуючого дослідження із застосуванням виключно пеметрекседу (дослідження JMEN) та для терапії пеметрекседом у процесі тривалого підтримуючого дослідження із застосуванням виключно пеметрекседу (дослідження PARAMOUNT). У всіх пацієнтів був діагностований недрібноклітинний рак легенів IIIB або IV ступеня, їм попередньо застосовували хіміотерапю препаратами платини. Пацієнти отримували фолієву кислоту та вітамін В12 у повному обсязі.
Таблиця 7
|
Системи органів |
Частота |
Симптоми* |
Пеметрексед (N=800)*** |
Плацебо (N=402)*** |
||
|
токсичність будь-якого ступеня (%) |
токсичність 3–4 ступеня (%) |
токсичність будь-якого ступеня (%) |
токсичність 3–4 ступеня (%) |
|||
|
З боку кровоносної та лімфатичної систем |
дуже часто |
Зниження рівня гемоглобіну |
18,06 |
4,5 |
5,2 |
0,5 |
|
часто |
Лейкоцитопенія |
5,8 |
1,9 |
0,7 |
0,2 |
|
|
Нейтропенія |
8,4 |
4,4 |
0,2 |
0,0 |
||
|
З боку нервової системи |
часто |
Сенсорна нейропатія |
7,4 |
0,6 |
5,0 |
0,2 |
|
З боку травної системи |
дуже часто |
Нудота |
17,3 |
0,8 |
4,0 |
0,2 |
|
Анорексія |
12,8 |
1,1 |
3,2 |
0,0 |
||
|
часто |
Блювання |
8,4 |
0,3 |
1,5 |
0,0 |
|
|
Стоматит/муко-зит |
6,8 |
0,8 |
1,7 |
0,0 |
||
|
Гепатобіліарні розлади |
часто |
АлАт(SGPT) |
6,5 |
0,1 |
2,2 |
0,0 |
|
АсАт(SGOT) |
5,9 |
0,0 |
1,7 |
0,0 |
||
|
З боку шкіри та підшкірної клітковини |
часто |
Висипання/ десквамація |
8,1 |
0,1 |
3,7 |
0,0 |
|
Загальні розлади |
дуже часто |
Втома |
24,1 |
5,3 |
10,9 |
0,7 |
|
часто |
Біль |
7,6 |
0,9 |
4,5 |
0,0 |
|
|
Набряки |
5,6 |
0,0 |
1,5 |
0,0 |
||
|
З боку нирок |
часто |
Ниркові розлади**** |
7,6 |
0,9 |
1,7 |
0,0 |
АлАт–аланінамінотрансфераза; АсАт–аспартатамінотрансфераза; NCI–Національний інститут раку, США; СТСАЕ – загальні критерії токсичності побічних явищ.
* Критерії частоти: дуже часто – ³ 10 %; часто – > 5 % та < 10 %. У цій таблиці 5 % межа введена для включення всіх симптомів, які розглядалися як пов’язані з пеметрекседом.
** Посилання на критерії Національного інституту раку, США, CTC за лабораторними значеннями для кожного ступеня токсичності (версія 3.0, NCI 2003). Вказана частота повідомлення про явища відповідає вимогам СТСАЕ, версія 3.0.
*** Таблиця інтегрованих побічних реакцій містить об’єднані дані досліджень підтримуючоїї терапії пеметрекседом JMEN (N=663) та PARAMOUNT (N=539).
****Узагальнений термін, що включає підвищення рівня креатиніну в крові/сироватці, зниження рівня клубочкової фільтрації, ниркову недостатність, інші явища з боку нирок та сечостатевої системи.
Клінічно значуща токсичність, яка спостерігалася в ³1 % та £ 5% пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом, включає фебрильну нейтропенію, інфекцію, зниження кількості тромбоцитів, діарею, запор, алопецію, висипання/свербіж, гарячку (без нейтропенії), захворювання очей (включаючи кон’юнктивіт), підвищену сльозотечу, запаморочення та рухову нейропатію.
Клінічно значуща токсичність, яка спостерігалася в < 1 % пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом, включає алергічні реакції/підвищену чутливість, мультиформну еритему, надшлуночкову аритмію та легеневу емболію.
Безпека застосування оцінювалася у пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом (N=800). Частота виникнення побічних реакцій оцінювалась у пацієнтів, які отримали ≤ 6 циклів підтримуючого лікування пеметрекседом (N=519), порівняно з пацієнтами, які отримали > 6 циклів лікування пеметрекседом (N=281). Підвищення частоти виникнення побічних реакцій (всіх ступенів тяжкості) спостерігалося зі збільшенням тривалості застосування. Значне підвищення частоти виникнення побічного явища, можливо, пов’язаного із застосуванням лікарського засобу, у вигляді нейтропенії 3 або 4 ступеня спостерігалося зі збільшенням тривалості застосування пеметрекседу (≤ 6 циклів – 3,3 %;
> 6 циклів – 6,4 %; р=0,046). Не спостерігалося статистично значущої різниці в частоті виникнення інших окремих побічних явищ 3, 4 та 5 ступенів зі збільшенням тривалості застосування.
Про серйозні кардіоваскулярні та цереброваскулярні події, включаючи інфаркт міокарда, стенокардію, порушення мозкового кровообігу та транзиторну ішемічну атаку, повідомляли нечасто у процесі клінічних досліджень пеметрекседу, зазвичай у разі комбінації з іншими цитотоксичними агентами. Більшість пацієнтів, у яких були зареєстровані такі випадки, мали фактори кардіоваскулярного ризику в анамнезі.
У процесі клінічних досліджень рідко повідомляли про випадки потенційно серйозних гепатитів.
Про випадки панцитопенії нечасто повідомляли у процесі клінічних досліджень пеметрекседу.
У процесі клінічних досліджень нечасто повідомляли про випадки колітів (включаючи кишкову та ректальну кровотечу, іноді летальну, кишкову перфорацію, кишковий некроз та запалення сліпої кишки) у пацієнтів, які лікувалися пеметрекседом.
У процесі клінічних досліджень нечасто повідомляли про випадки інтерстиціального пневмоніту з респіраторною недостатністю, іноді летальною, у пацієнтів, які лікувалися пеметрекседом.
Про випадки набряків у пацієнтів, які отримували лікування пеметрекседом, повідомляли нечасто.
Про випадки езофагіту/радіаційного езофагіту повідомляли нечасто у процесі клінічних досліджень пеметрекседу.
Про випадки сепсису, іноді летальні, повідомляли часто у процесі клінічних досліджень пеметрекседу.
Протягом постмаркетингових досліджень пеметрекседу спостерігалися нижчезазначені побічні реакції.
Часто повідомлялося про випадки гіперпігментації.
Нечасто повідомляли про випадки гострої ниркової недостатності як при монотерапії пеметрекседом, так і при комбінованій терапії з іншими хіміотерапевтичними агентами.
Нечасто повідомляли про випадки радіаційного пневмоніту у пацієнтів, які отримували радіаційну терапію до, під час або після лікування пеметрекседом.
Рідко повідомляли про випадки «радіаційної пам’яті» у пацієнтів, які раніше отримували радіаційну терапію.
Нечасто повідомляли про випадки периферичної ішемії, що часом призводила до некрозу кінцівки.
Рідко повідомляли про бульозні стани, в т. ч. синдром Стівенса–Джонсона та токсичний епідермальний некроліз, які в окремих випадках були летальні.
Рідко повідомляли про імуноопосередковану гемолітичну анемію у пацієнтів, які отримували пеметрексед.
Також рідко повідомляли про випадки анафілактичного шоку.
Зафіксовано випадки інфекційних та неінфекційних захворювань дерми, гіподерми та/або підшкірної клітковини, наприклад гострого бактеріального дермо-гіподерміту, псевдоцелюліту, дерматиту. Частота виникнення невідома.
З невідомою частотою повідомлялося про розвиток ексудативної еритеми, переважно нижніх кінцівок.
Термін придатності. 2 роки.
Відновлений розчин та розчин для інфузій зберігає фізико-хімічну стабільність протягом 24 годин при температурі 2–8 °С.
З мікробіологічної точки зору препарат слід використати негайно. Якщо лікарський засіб не було використано одразу, відповідальність за час та умови зберігання перед застосуванням несе користувач, час зберігання не може перевищувати 24 години при температурі 2–8 °С.
Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 30 оС. Зберігати у недоступному для дітей місці.
Несумісність.
Пеметрексед несумісний із розчинниками, що містять кальцій, наприклад із розчином Рінгера. Дослідження щодо несумісності пеметрекседу відсутні, тому його не можна змішувати з будь-яким іншим препаратом.
Упаковка.
По 100 мг у скляних флаконах, закритих гумовою пробкою та алюмінієвим ковпачком із фліп-офф компонентом. По одному флакону в картонній коробці.
По 500 мг у скляних флаконах, закритих гумовою пробкою та алюмінієвим ковпачком із фліп-офф компонентом. По одному флакону в картонній коробці.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник. Шилпа Медікеа Лімітед, Індія.
Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності. Юніт 4, Фармасьютікал Формулейшинс СЕЗ, Ділянка від S-20 до S-26, Фарма СЕЗ, TSIIC, Грін Індастріал Парк, Полепаллі, Джадчерла, Махбубнагар, Телангана, 509301, Індія.