ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
ПРАДАКСА®
(PRADAXA®)
Склад:
діюча речовина: дабігатрану етексилат;
1 капсула містить дабігатрану етексилату (у вигляді мезилату) 75 мг;
допоміжні речовини: акація, кислота винна, гіпромелоза, диметикон, тальк, гідроксипропілцелюлоза;
оболонка капсули: карагінан (Е 407), калію хлорид, титану діоксид (E 171), гіпромелоза, вода очищена;
напис на капсулі чорнилом чорного кольору SW-9008: шелак, спирт бутиловий, спирт ізопропіловий, заліза оксид чорний (Е 172), вода очищена, пропіленгліколь (Е 1520), спирт етиловий безводний, розчин амонію концентрований, калію гідроксид.
Лікарська форма. Капсули тверді.
Основні фізико-хімічні властивості: довгасті капсули із гідроксипропілметилцелюлози (розмір 2) з непрозорою білого кольору кришечкою з символом компанії Берінгер Інгельхайм чорного кольору та непрозорим білого кольору тілом капсули з символом чорного кольору «R75», які містять жовтуваті пелети.
Фармакотерапевтична група. Антитромботичні агенти. Прямі інгібітори тромбіну.
Код ATХ B01A E07.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Механізм дії. Дабігатрану етексилат належить до низькомолекулярних проліків, які не проявляють фармакологічної активності. Після перорального прийому дабігатрану етексилат швидко всмоктується у плазмі та печінці, перетворюється на дабігатран шляхом каталізованого естеразою гідролізу. Дабігатран є сильним конкурентним зворотним прямим інгібітором тромбіну та головною активною речовиною в плазмі.
Оскільки тромбін (серин-протеаза) активує перетворення фібриногену у фібрин у системі згортання крові, то його пригнічення запобігає розвитку тромбу. Дабігатран інгібує вільний тромбін, фібринозв’язаний тромбін та спричинену тромбіном агрегацію тромбоцитів.
Існує чітка кореляція між концентрацією дабігатрану в плазмі крові та ступенем антикоагулянтного ефекту згідно ІІ фази досліджень. Дабігатран подовжує тромбіновий час (ТЧ), ЧЗК та АЧТЧ.
Кількісний тест на калібрований розведений тромбіновий час (рТЧ) надає приблизне значення концентрації дабігатрану в плазмі, яке можна зіставити з очікуваним. Якщо результат тесту на калібрований розведений тромбіновий час (рТЧ) знаходиться на рівні або нижче межі кількісного визначення, слід розглянути додаткові коагуляційні тести (ТЧ, ЧЗК та АЧТЧ).
ЧЗК може забезпечити безпосереднє вимірювання активності прямих тромбінових інгібіторів.
Тест АЧТЧ є широко розповсюдженим та забезпечує приблизний показник антикоагулянтної інтенсивності, що досягається дабігатраном. Однак тест АЧТЧ має обмежену чутливість та не підходить для точного кількісного визначення антикоагулянтного впливу, особливо при високих плазмових концентраціях дабігатрану. Хоча високі значення АЧТЧ слід інтерпретувати з обережністю, вони вказують на антикоагулянтний ефект у пацієнта.
Клінічна ефективність та безпека. У ході клінічного дослідження у пацієнтів, які нещодавно перенесли операції по заміні механічного клапану серця (наприклад, під час стаціонарного лікування) та пацієнтів, які перенесли операцію по заміні механічного клапану серця більше ніж 3 місяці тому було виявлено збільшення тромбоемболічних подій (головним чином інсульти та тромбози штучного клапану з клінічними проявами та/або безсимптомні) та більше випадків кровотеч при лікуванні дабігатраном етексилатом у порівнянні з варфарином. У пацієнтів в ранньому післяопераційному періоді масивні кровотечі проявляються в основному у вигляді геморагічного ексудату в порожнині перикарду, особливо у пацієнтів, які починали застосування дабігатрану етексилату (наприклад, на 3 день) після операції по заміні клапану серця (див. розділ «Протипоказання»).
Фармакокінетика.
Після перорального застосування дабігатрану етексилат швидко та повністю перетворюється на дабігатран, який є активною формою в плазмі. Перетворення пролікарського засобу дабігатрану етексилату шляхом каталізованого естеразою гідролізу на активну речовину дабігатран є домінантною метаболічною реакцією. Абсолютна біодоступність дабігатрану після перорального прийому дабігатрану етексилату становила приблизно 6,5 %.
Після перорального застосування дабігатрану етексилату фармакокінетичний профіль дабігатрану в плазмі характеризується швидким збільшенням концентрації з досягненням Cmax через 0,5–2 години після застосування.
Всмоктування. Оцінене в ході дослідження постопераційне всмоктування дабігатрану етексилату через 1–3 години після хірургічної операції було відносно низьким порівняно з абсорбцією у здорових добровольців, і показало рівний профіль AUC без високих пікових концентрацій у плазмі. Максимальна концентрація у плазмі досягається через 6 годин після застосування у післяопераційний період внаслідок супутніх факторів, таких як анестезія, шлунково-кишковий парез та хірургічне втручання, незалежно від пероральної форми лікарського засобу. Додаткове дослідження показало, що повільне та відтерміноване всмоктування зазвичай спостерігається тільки в день хірургічної операції. У наступні дні всмоктування дабігатрану є швидким, з піковою концентрацією в плазмі, що досягається через 2 години після застосування препарату.
Їжа не впливає на біодоступність дабігатрану етексилату, але затримує час досягнення максимальної концентрації у плазмі на 2 години.
Cmax та AUC були пропорційні дозі.
Біодоступність при пероральному застосуванні може бути збільшена порівняно з такою при застосуванні лікарської форми у вигляді капсул на 75 % після застосування однієї дози та на 37 % у рівноважному стані, коли пелети застосовуються без оболонки капсули з гідроксипропілметилцелюлозою (ГПМЦ) у складі. Тому слід завжди зберігати цілісність ГПМЦ-капсул при клінічному застосуванні для запобігання ненавмисному підвищенню біодоступності дабігатрану етексилату (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Розподіл. Спостерігалося низьке (34-35 %), незалежне від концентрації зв’язування дабігатрану з білками плазми людини. Об’єм розподілу дабігатрану 60–70 л перевищував об’єм загальної рідини організму, вказуючи на помірний розподіл дабігатрану в тканинах.
Біотрансформація. Метаболізм та виведення дабігатрану вивчали після введення одноразової внутрішньовенної дози радіоміченого дабігатрану здоровим добровольцям чоловічої статі. Після внутрішньовенного введення радіоактивний дабігатран головним чином виводився із сечею (85 %). Виведення з фекаліями становило 6 % уведеної дози. Відновлення вихідної радіоактивності до рівня 88-94 % відбувалося через 168 годин після прийому дабігатрану. Дабігатран кон’югується, формуючи фармакологічно активні ацилглюкуроніди. Існують чотири позиційні ізомери, 1-O, 2-O, 3-O, 4-O-ацилглюкуроніди, кожний становить менше 10 % загального дабігатрану в плазмі. Сліди інших метаболітів можна було виявити тільки за допомогою високочутливих аналітичних методів. Дабігатран головним чином виводиться у незміненому вигляді із сечею зі швидкістю приблизно 100 мл/хв, що відповідає швидкості клубочкової фільтрації.
Концентрація дабігатрану в плазмі знижується біекспоненціально із середнім кінцевим періодом напіввиведення 11 годин у здорових добровольців літнього віку. Після багаторазових доз термінальний період напіввиведення становив близько 12–14 годин. Період напіввиведення не залежав від дози. Період напіввиведення подовжується при зниженні ниркової функції (див. таблицю 1).
Особливі групи пацієнтів.
Ниркова недостатність. У фазі І досліджень експозиція (AUC) дабігатрану після перорального застосування була приблизно у 2,7 раза вищою у дорослих добровольців з помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну (CrCl) між 30 і 50 мл/хв) порівняно з такою у дорослих добровольців без ниркової недостатності.
У невеликої кількості дорослих добровольців з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 10–30 мл/хв) експозиція (AUC) дабігатрану була приблизно у 6 разів вища і період напіввиведення приблизно у 2 рази довший порівняно з такими у добровольців без ниркової недостатності (див. розділи «Спосіб застосування та дози», «Протипоказання» та «Особливості застосування»).
Таблиця 1
Період напіввиведення дабігатрану у здорових добровольців та осіб з порушенням функції нирок
|
Рівень клубочкової фільтрації (кліренс креатиніну), мл/хв |
Період напіввиведення, години (gCV %; інтервал) |
|
> 80 |
13,4 (25,7 %; 11,0–21,6) |
|
> 50–≤ 80 |
15,3 (42,7 %; 11,7–34,1) |
|
> 30–≤ 50 |
18,4 (18,5 %; 13,3–23,0) |
|
≤ 30 |
27,2 (15,3 %; 21,6–35,0) |
Крім того, експозиція дабігатрану (в точці мінімуму та піка) оцінювалася у проспективному відкритому рандомізованому фармакокінетичному дослідженні за участю пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну (CrCl) 15–30 мл/хв), які отримували дабігатрану етексилат 75 мг двічі на день.
У результаті цього режиму застосування середня геометрична концентрація в точці мінімуму, виміряна безпосередньо перед прийомом наступної дози, становила 155 нг/мл (гКВ 76,9%), а середня геометрична пікова концентрація, виміряна через дві години після прийому останньої дози, дорівнювала 202 нг/мл (гКВ 70,6 %).
Кліренс дабігатрану при гемодіалізі досліджувався за участю 7 дорослих пацієнтів із термінальною стадією хвороби нирок (ТСХН) без фібриляції передсердь. Діаліз проводився зі швидкістю діалізату 700 мл/хв, протягом 4 годин та зі швидкістю кровотоку або 200 мл/хв, або 350–390 мл/хв. Це призводило до зниження концентрації дабігатрану на 50 % та до 60 % відповідно. Кількість речовини, що виводиться за допомогою діалізу, є пропорційною до швидкості кровотоку 300 мл/хв. Антикоагулянтна активність дабігатрану знижується зі зниженням концентрації в плазмі крові. Процедура не впливала на взаємовідношення фармакодинаміка/фармакокінетика.
Пацієнти літнього віку. У фазі І спеціального фармакокінетичного дослідження у пацієнтів літнього віку спостерігалося збільшення AUC з 40 % до 60 % та Cmax більше ніж на 25 % порівняно з такими у молодих пацієнтів. Вплив віку на експозицію дабігатрану підтверджений у ході дослідження RE-LY: приблизно на 31 % вища концентрація у пацієнтів ≥ 75 років та приблизно на 22 % нижча у пацієнтів < 65 років порівняно з такими показниками у пацієнтів віком від 65 до 75 років (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»).
Печінкова недостатність. Не спостерігалося змін в експозиції дабігатрану у 12 дорослих пацієнтів з помірною печінковою недостатністю (класифікація Чайлда – П’ю, клас В) порівняно з 12 контрольними пацієнтами (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»).
Маса тіла. Концентрація дабігатрану була приблизно на 20 % нижчою у дорослих пацієнтів з масою тіла >
Стать. Експозиція активної речовини у ході досліджень щодо профілактики венозних тромбоемболічних подій була з 40 % до 50 % вищою у пацієнтів жіночої статі; корекція дози не рекомендується.
Расова приналежність. У фармакокінетиці та фармакодинаміці дабігатрану немає клінічно значущої міжетнічної різниці у пацієнтів європеоїдної, негроїдної рас, латиноамериканського, японського або китайського походження.
Фармакокінетичні взаємодії. Дослідження взаємодії in vitro не показали пригнічення або індукування головних ізоензимів цитохрому Р450. Це було підтверджено дослідженнями in vivo за участю здорових добровольців, у яких не спостерігалося жодних взаємодій між дабігатраном та такими активними субстанціями, як аторвастатин (CYP3A4), дигоксин (взаємодія з Р-gp транспортером) та диклофенак (CYP2С9).
Показання.
Первинна профілактика венозних тромбоемболічних подій у дорослих пацієнтів, які перенесли планову операцію із повної заміни кульшового суглоба або колінного суглоба.
Протипоказання.
· Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин, зазначених у розділі «Склад».
· Тяжкі порушення функції нирок (кліренс креатиніну < 30 мл/хв).
· Активна клінічно значуща кровотеча.
· Ушкодження або стан, який розглядається як істотний фактор ризику масивної кровотечі, зокрема поточна або нещодавня шлунково-кишкова виразка, наявність злоякісних пухлин з високим ризиком кровотечі, нещодавнє пошкодження головного або спинного мозку, нещодавня хірургічна операція на головному або спинному мозку або офтальмологічна хірургічна операція, нещодавня внутрішньомозкова кровотеча, відоме або підозрюване езофагеальне варикозне розширення судин, артеріовенозні мальформації, судинні аневризми або значні інтраспінальні або інтрацеребральні судинні патології.
· Одночасне застосування будь-якого антикоагулянтного лікарського засобу, такого як нефракціонований гепарин (НФГ), низькомолекулярні гепарини (еноксапарин, дальтепарин та ін.), похідні гепарину (фондапаринукс та ін.), пероральні антикоагулянти (варфарин, ривароксабан, апіксабан та ін.), за винятком специфічних умов, зокрема випадків переходу із або на антикоагулянтну терапію (див. розділ «Спосіб застосування та дози»), коли НФГ застосовують у дозах, необхідних для підтримання відкритого центрального венозного або артеріального катетера, або коли НФГ застосовують протягом катетерної абляції при фібриляції передсердь (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
· Порушення функції печінки або захворювання печінки, що може вплинути на виживання.
· Одночасне лікування з такими сильними інгібіторами Р-gp: системний кетоконазол, циклоспорин, ітраконазол, дронедарон та фіксована комбінація глекапревір/пібрентасвір (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
· Штучний клапан серця, що потребує антикоагулянтної терапії (див. розділ «Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка»).
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Взаємодії транспортера.
Дабігатрану етексилат є субстратом для ефлюксного транспортера Р-gp. Одночасне застосування інгібіторів Р-gp (див. таблицю 2) очікувано призведе до підвищення концентрації дабігатрану в плазмі крові. Якщо не вказано інше, рекомендовано ретельне клінічне спостереження (щодо ознак кровотечі чи анемії) при одночасному застосуванні дабігатрану та сильних інгібіторів Р-gp. Може бути потрібне зменшення дози дабігатрану при застосуванні у комбінації з деякими інгібіторами Р-gp (див. розділи «Спосіб застосування та дози», «Протипоказання», «Особливості застосування» та підрозділ «Фармакодинаміка»).
Таблиця 2
Взаємодії транспортера
|
Інгібітори Р-gp |
||
|
Одночасне застосування протипоказане (див. розділ «Протипоказання») |
||
|
Кетоконазол |
Кетоконазол підвищує загальне значення AUC0-∞ та Cmax дабігатрану у 2,38 раза та 2,35 раза відповідно після перорального прийому дози 400 мг і у 2,53 рази та 2,49 раза відповідно після багаторазового перорального прийому 400 мг кетоконазолу 1 раз на добу. |
|
|
Дронедарон |
При одночасному застосуванні дабігатрану етексилату та дронедарону загальні значення AUC0-∞ та Cmax дабігатрану підвищувалися приблизно у 2,4 раза та у 2,3 раза відповідно після багаторазових доз 400 мг дронедарону двічі на добу та приблизно у 2,1 раза та у 1,9 раза відповідно після разової дози 400 мг. |
|
|
Ітраконазол, циклоспорин |
З огляду на результати in vitro може очікуватися ефект, подібний такому при застосуванні кетоконазолу. |
|
|
Глекапревір/ пібрентасвір |
Одночасне застосування дабігатрану етексилату з фіксованою комбінацією інгібіторів Р-gp глекапревіру/пібрентасвіру збільшує вплив дабігатрану і може підвищити ризик кровотечі. |
|
|
Супутнє застосування не рекомендується |
||
|
Такролімус |
З’ясовано in vitro, що такролімус має такий же рівень інгібуючого ефекту на Р-gp, як і ітраконазол та циклоспорин. Не було клінічно досліджено застосування дабігатрану етексилату з такролімусом. Проте обмежені клінічні дані щодо застосування з іншим Р-gp субстратом (еверолімус) дають змогу припустити, що інгібування P-gp такролімусом слабше, ніж сильними інгібіторами Р-gp. |
|
|
Застереження застосовуються у разі одночасного застосування (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування») |
||
|
Верапаміл |
При одночасному застосуванні дабігатрану етексилату (150 мг) і верапамілу для перорального застосування Cmax і AUC дабігатрану збільшувалися залежно від часу прийому та лікарської форми верапамілу (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»). Найсильніше підвищення експозиції дабігатрану спостерігалася при прийомі першої дози верапамілу з негайним вивільненням, що застосовувалася за одну годину до прийому дабігатрану етексилату (збільшення Cmax приблизно у 2,8 раза і AUC приблизно 2,5 раза). Ефект поступово зменшувався при прийомі верапамілу з тривалим вивільненням (збільшення Cmax приблизно у 1,9 раза і AUC приблизно у 1,7 раза) або введенні багаторазових доз верапамілу (збільшення Cmax приблизно у 1,6 раза і AUC приблизно у 1,5 раза). Значущої взаємодії не спостерігалося при прийомі верапамілу через 2 години після прийому дабігатрану етексилату (збільшення Cmax приблизно у 1,1 раза і AUC приблизно у 1,2 раза). Це пояснюється повним всмоктуванням дабігатрану через 2 години. |
|
|
Аміодарон |
При одночасному застосуванні дабігатрану етексилату з разовою дозою аміодарону 600 мг об’єм та швидкість всмоктування аміодарону та його активного метаболіту діетаноламіну (DEA) суттєво не змінювалися. Площа під кривою «концентрація–час» (AUC) та Cmax дабігатрану в плазмі крові збільшилися приблизно у 1,6 раза та у 1,5 раза відповідно. З огляду на тривалий період напіввиведення аміодарону можливість лікарської взаємодії існує декілька тижнів після припинення застосування аміодарону (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»). |
|
|
Хінідин |
Хінідин застосовували в дозі 200 мг кожні 2 години до загальної дози 1000 мг. Дабігатрану етексилат застосовували 2 рази на день протягом 3 днів, на 3-й день – з або без хінідину. AUCτ,ss та Cmax,ss дабігатрану збільшилися в цілому у 1,53 раза та 1,56 раза відповідно при одночасному застосуванні хінідину (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»). |
|
|
Кларитроміцин |
При одночасному застосуванні кларитроміцину (500 мг 2 рази на день) з дабігатрану етексилатом здоровими добровольцями спостерігалося збільшення AUC – приблизно у 1,19 раза і Cmax приблизно у 1,15 раза. |
|
|
Тикагрелор |
При одночасному застосуванні однієї дози дабігатрану етексилату (75 мг) з найвищою початковою дозою тикагрелору (180 мг) AUC та Cmax дабігатрану підвищувалися в 1,73 раза та 1,95 раза відповідно. Після багаторазової дози тикагрелору (90 мг двічі на день) експозиція дабігатрану підвищувалась в 1,56 раза і 1,46 раза для Cmax та AUC відповідно. Супутнє застосування найвищої початкової дози тикагрелору 180 мг та дабігатрану етексилату 110 мг (в рівноважній концентрації) збільшує AUCτ,ss та Cmax,ss дабігатрану в 1,49 раза та 1,65 раза відповідно порівняно з такими у разі застосування тільки дабігатрану етексилату. Коли найвищу початкову дозу 180 мг тикагрелору застосовували через 2 години після застосування 110 мг дабігатрану етексилату (в рівноважній концентрації), підвищення AUCτ,ss та Cmax,ss дабігатрану було зменшено до 1,27 раза та 1,23 раза відповідно порівняно з такими у разі застосування тільки дабігатрану етексилату. Таке змішане застосування рекомендується для початку застосування тикагрелору у найвищій початковій дозі. Супутнє застосування 90 мг тикагрелору два рази на добу (підтримуюча доза) зі 110 мг дабігатрану етексилату збільшує AUCτ,ss та Cmax,ss дабігатрану в 1,26 раза та 1,29 раза відповідно порівняно з такими у разі застосування лише дабігатрану. |
|
|
Посаконазол |
Посаконазол також інгібує P-gp до певної міри, але не був клінічно досліджений. Слід проявляти обережність, коли дабігатрану етексилат приймають сумісно з посаконазолом. |
|
|
Індуктори Р-gp |
||
|
Слід уникати одночасного застосування |
||
|
Наприклад, рифампіцин, екстракт звіробою (Hypericum perforatum), карбамазепін або фенітоїн |
Одночасне застосування очікувано призводить до зниження концентрацій дабігатрану. Попередній прийом рифампіцину дозою 600 мг 1 раз на добу протягом 7 днів знижує загальну Cmax дабігатрану та загальну експозицію на 65,5 і 67 % відповідно. Індукуючий вплив знизився, що призвело до експозиції дабігатрану, близької до стандартної, на 7-й день після припинення терапії рифампіцином. Подальшого збільшення біодоступності не спостерігалося після наступних 7 днів. |
|
|
Інгібітори протеази, такі як ритонавір |
||
|
Одночасне застосування не рекомендується |
||
|
Наприклад, ритонавір та його комбінації з іншими інгібіторами протеази |
Впливають на Р-gp (і як інгібітори, і як індуктори). Вони не досліджувалися і тому не рекомендуються для одночасного застосування з дабігатрану етексилатом. |
|
|
Р-gp субстрат |
||
|
Дигоксин |
У ході дослідження, проведеного за участю 24 здорових добровольців, при одночасному застосуванні дабігатрану етексилату та дигоксину не спостерігалося жодних змін показників дигоксину та клінічно значущих змін в експозиції дабігатрану. |
|
Антикоагулянти та лікарські засоби, що протидіють агрегації тромбоцитів.
Лікарські засоби, терапія якими не досліджувалась або досвід застосування яких обмежений, і лікарські засоби, які можуть підвищити ризик кровотеч при одночасному застосуванні з дабігатрану етексилатом: антикоагулянти, такі як нефракціонований гепарин (НФГ), низькомолекулярні гепарини (НМГ) та похідні гепарину (фондапаринукс, дезирудин), тромболітики та антагоністи вітаміну К, ривароксабан та інші пероральні антикоагулянти (див. розділ «Протипоказання»), лікарські засоби, що протидіють агрегації тромбоцитів, такі як антагоністи рецепторів GPIIb/IIIa, тиклопідин, празугрель, тикагрелор, декстран та сульфінпіразон (див. розділ «Особливості застосування»).
НФГ можна застосовувати в дозах, необхідних для підтримання відкритого центрального венозного або артеріального катетера, або під час катетерної абляції при фібриляції передсердь (див. розділ «Протипоказання»).
Таблиця 3
Взаємодія з антикоагулянтами та лікарськими засоби, що протидіють агрегації тромбоцитів
|
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) |
Застосування НПЗП протягом короткого часу для періопераційної аналгезії не було пов’язано з підвищенням ризику кровотечі при одночасному застосуванні з дабігатрану етексилатом. У ході фази ІІІ клінічного дослідження при порівнянні дабігатрану з варфарином, які застосовували для профілактики інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь (RE-LY), у разі тривалого застосування НПЗП підвищувався ризик кровотечі приблизно на 50 % при застосуванні як дабігатрану етексилату, так і варфарину. |
|
Клопідогрель |
У досліджені у молодих здорових добровольців чоловічої статі одночасне застосування дабігатрану етексилату та клопідогрелю не викликало пролонгації часу капілярної кровотечі порівняно з таким при монотерапії клопідогрелем. Крім того, показники AUCτ,ss та Cmax,ss дабігатрану і показники коагуляції, за якими оцінюють вплив дабігатрану, або пригнічення агрегації тромбоцитів як ефект прийому клопідогрелю залишалися незміненими порівняно з такими при комбінованій терапії та відповідній монотерапії. При застосуванні 300 мг або 600 мг клопідогрелю AUCτ,ss та Cmax,ss дабігатрану збільшувалися приблизно на 30–40 % (див. розділ «Особливості застосування»). |
|
Ацетилсаліцилова кислота |
Дані досліджень свідчать, що одночасне застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) з дабігатрану етексилатом у дозі 150 мг 2 рази на добу може підвищити ризик будь-яких кровотеч з 12 % до 18 % або 24 % (у дозі АСК 81 мг або 325 мг відповідно) (див. розділ «Особливості застосування»). |
|
Низькомолекулярні гепарини |
Одночасне застосування низькомолекулярних гепаринів, таких як еноксапарин та дабігатрану етексилату не досліджувалося. Після переходу з 3-денної терапії еноксапарином у дозі 40 мг 1 раз на добу, через 24 години після прийому останньої дози еноксапарину експозиція дабігатрану була трохи нижчою, ніж після застосування лише дабігатрану етексилату (разова доза 220 мг). Вища анти-FXa/FIIa активність спостерігалась після застосування дабігатрану етексилату з претерапією еноксапарином порівняно з лікуванням лише дабігатрану етексилатом. Це відбувається внаслідок попереднього лікування еноксапарином та не є клінічно значущим. Претерапія еноксапарином не впливала значно на інші антикоагулянтні тести дабігатрану. |
Таблиця 4
Інші взаємодії
|
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), селективні інгібітори зворотного захоплення норепінефрину (СІЗЗН) |
|
|
СІЗЗС та СІЗЗН |
СІЗЗС та СІЗЗН підвищували ризик кровотечі під час ІІІ фази клінічних досліджень (RE-LY) у всіх групах лікування у порівнянні дабігатрану з варфарином для профілактики інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь. |
|
Речовини, що впливають на шлунковий рН |
|
|
Пантопразол |
При одночасному застосуванні ПРАДАКСА в комбінації з пантопразолом спостерігалося зменшення AUC дабігатрану приблизно на 30 %. У ході клінічних випробувань пантопразол та інші інгібітори протонної помпи (ІПП) приймали супутньо з ПРАДАКСА. Одночасне застосування ІПП не знижувало ефективності препарату ПРАДАКСА. |
|
Ранітидин |
Одночасне застосування ранітидину і дабігатрану етексилату не мало клінічно важливого впливу на об’єм всмоктування дабігатрану. |
Взаємодії, пов’язані з метаболічним профілем дабігатрану етексилату та дабігатрану.
Дабігатрану етексилат та дабігатран не метаболізуються системою цитохрому P450 та не мають in vitro жодного впливу на ферменти цитохрому P450. Тому не очікується взаємодії дабігатрану етексилату чи дабігатрану з лікарськими засобами, які метаболізуються системою цитохрому Р450.
Особливості застосування.
Ризик кровотечі. Дабігатрану етексилат слід з обережністю застосовувати при станах з високим ризиком кровотечі або застосування лікарських засобів, що впливають на гемостаз шляхом пригнічення агрегації тромбоцитів. Кровотеча може виникнути у будь-якому місці під час лікування. При зниженні рівня гемоглобіну з нез’ясованих причин та/або гематокриту або зниженні артеріального тиску потрібно дослідити наявність кровотеч.
При виникненні загрози для життя чи при неконтрольованій кровотечі, коли необхідне швидке припинення антикоагулянтного ефекту дабігатрану, специфічний реверсивний агент ідаруцизумаб доступний для призначення. Дабігатран виводиться при гемодіалізі. Можна розглянути доцільність застосування свіжої цільної крові або свіжої замороженої плазми, концентратів коагуляційних факторів (активованих або неактивованих), рекомбінантного фактора VIIa або концентратів тромбоцитів та інших можливих варіантів (див. розділ «Передозування»).
Застосування інгібіторів агрегації тромбоцитів, таких як клопідогрель та ацетилсаліцилова кислота (АСК), або нестероїдних протизапальних лікарських засобів, як і присутність езофагіту, гастриту або гастроезофагеального рефлюксу, підвищують ризик шлунково-кишкових кровотеч.
Фактори ризику
У таблиці 5 наведено фактори, які можуть підвищити ризик кровотечі.
Таблиця 5
|
Фактори, які можуть підвищити ризик кровотечі |
Фактори ризику |
|
Фармакодинамічні і кінетичні фактори |
Вік ≥ 75 років |
|
Фактори підвищення рівня дабігатрану у плазмі крові |
Значні
Незначні
|
|
Фармакодинамічні взаємодії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). |
· Ацетилсаліцилова кислота та інші інгібітори агрегації тромбоцитів, такі як клопідогрель. · Нестероїдні протизапальні лікарські засоби. · СІЗЗС або СІЗЗН. · Інші лікарські засоби, які можуть погіршувати гемостаз. |
|
Захворювання/процедури з ризиком кровотеч |
· Вроджені або набуті розлади згортання крові. · Тромбоцитопенія або функціональні дефекти тромбоцитів. · Нещодавня біопсія або масивна травма. · Бактеріальний ендокардит. · Езофагіт, гастрит або гастроезофагеальний рефлюкс. |
Дані щодо категорії пацієнтів з масою тіла < 50 кг обмежені (див. підрозділ «Фармакокінетика»).
Попереджувальні заходи та управління ризиками кровотеч
Щодо попередження розвитку геморагічних ускладнень див. розділ «Передозування».
Оцінка користі та ризиків
Ушкодження, стани, процедури та/або фармакологічна терапія (наприклад НПЗП, антиагрегаційними препаратами, СІЗЗС та СІЗЗН, див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»), що значно підвищують ризик масивної кровотечі, потребують ретельної оцінки переваг та ризиків. Дабігатрану етексилат слід застосовувати лише у разі, коли переваги переважають ризики кровотеч.
Ретельне клінічне спостереження
Рекомендовано ретельне клінічне спостереження щодо виникнення ознак кровотечі чи анемії протягом лікувального періоду, особливо при поєднанні факторів ризику (див. таблицю 5 вище). Слід проявляти обережність при одночасному застосуванні дабігатрану етексилату з верапамілом, аміодароном, хінідином або кларитроміцином (інгібітори P-gp) та при виникненні кровотечі, особливо у пацієнтів з легким та зі зниженою функцією нирок (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Ретельне спостереження щодо виникнення ознак кровотеч рекомендоване пацієнтам, які одночасно лікуються нестероїдними протизапальними препаратами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Припинення застосування дабігатрану етексилату
Пацієнти, у яких розвинулась гостра ниркова недостатність, повинні припинити застосування дабігатрану етексилату (див. розділ «Протипоказання»).
При виникненні тяжкої кровотечі слід припинити лікування та дослідити джерело кровотечі, також можна розглянути застосування специфічного реверсивного агента (ідаруцизумаб). Дабігатран виводиться при гемодіалізі.
Застосування інгібіторів протонної помпи
Для запобігання шлунково-кишковим кровотечам можна розглянути доцільність застосування інгібіторів протонної помпи.
Лабораторні параметри коагуляції
Хоча цей лікарський засіб загалом не потребує антикоагулянтного моніторингу, визначення антикоагулянтного впливу, пов’язаного з дабігатраном, може бути корисним для виявлення надмірно високої експозиції дабігатрану за наявності додаткових факторів ризику.
Розведений тромбіновий час (рТЧ), час згортання крові (ЧЗК) та активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) можуть надати корисну інформацію, результати слід інтерпретувати з обережністю через відмінність між тестами (див. підрозділ «Фармакодинаміка»).
Тест МНВ (міжнародне нормалізоване відношення) є недостовірним у пацієнтів, які застосовують дабігатрану етексилат, спостерігалися хибнопозитивні підвищення МНВ. Тому тест МНВ не слід проводити.
У таблиці 6 наведено порогові нижні значення коагуляційного тесту, що можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком кровотеч (див. підрозділ «Фармакодинаміка»).
Таблиця 6
Порогові значення коагуляційного тесту, що можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком кровотечі
|
Тест |
Порогові нижні значення коагуляційного тесту |
|
рТЧ [нг/мл] |
> 67 |
|
ЧЗК [х-кратна верхня межа норми] |
дані відсутні |
|
АЧТЧ [х-кратна верхня межа норми] |
> 1,3 |
|
МНВ |
не потрібно проводити |
Застосування фібринолітичних лікарських засобів для лікування гострого ішемічного інсульту. Застосування фібринолітичних засобів для лікування гострого ішемічного інсульту може бути розглянуто, якщо результати аналізу рТЧ, ЕСТ або АЧТЧ не перевищують верхню межу норми ВМН відповідно до місцевих референтних значень.
Хірургічне та оперативне втручання. Пацієнти, які застосовують дабігатрану етексилат та проходять хірургічні або інвазивні процедури, мають підвищений ризик кровотечі. Тому хірургічне втручання може потребувати тимчасового припинення застосування дабігатрану етексилату. Слід дотримуватись обережності при тимчасовому припиненні лікування для хірургічного втручання та забезпечити моніторинг антикоагуляції. Кліренс дабігатрану у пацієнтів з нирковою недостатністю може тривати довше (див. підрозділ «Фармакокінетика»). Слід дотримуватися обережності при будь-яких процедурах. У таких випадках тест на коагуляцію (див. розділ «Протипоказання» та підрозділ «Фармакодинаміка») може допомогти визначити, чи є порушення гемостазу.
Невідкладна хірургія або термінові процедури. Застосування дабігатрану етексилату потрібно тимчасово припинити. Коли необхідне швидке припинення антикоагулянтного ефекту, може бути призначений специфічний реверсивний агент ідаруцизумаб. Дабігатран виводиться при гемодіалізі.
Зворотна дія до терапії дабігатраном спричиняє тромботичний ризик у пацієнтів, пов’язаний з їхнім основним захворюванням. Застосування дабігатрану етексилату можна відновити через 24 години після введення ідаруцизумабу, якщо пацієнт є клінічно стабільним і було досягнуто адекватного гемостазу.
Хірургічне та оперативне втручання при підгострих станах. Застосування дабігатрану етексилату потрібно тимчасово припинити. Хірургічне або оперативне втручання потрібно відкласти щонайменше на 12 годин після останнього прийому дабігатрану, якщо це можливо. Якщо хірургічне втручання не можна відкласти, ризик кровотечі може бути збільшений. Потрібно зважити ризик кровотечі та терміновість втручання перед застосуванням.
Планова операція. Якщо можливо, застосування дабігатрану етексилату потрібно припинити щонайменше за 24 години до інвазивних або хірургічних процедур. Для пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі або у разі серйозної операції, коли може бути потрібне проведення гемостазу, необхідно розглянути можливість припинення застосування дабігатрану етексилату зa 2–4 дні до операції.
Таблиця 7
Правила припинення лікування перед інвазивними або хірургічними процедурами
|
Ниркова функція (кліренс креатиніну, мл/хв) |
Передбачуваний період напіввиведення (години) |
Застосування дабігатрану етексилату слід припинити до планового хірургічного втручання |
|
|
Високий ризик кровотечі або значного оперативного втручання |
Стандартний ризик |
||
|
≥ 80 |
~ 13 |
за 2 доби |
за 24 години |
|
≥ 50–< 80 |
~ 15 |
за 2–3 доби |
за 1–2 доби |
|
≥ 30–< 50 |
~ 18 |
за 4 доби |
за 2–3 доби (> 48 годин) |
Спинномозкова анестезія/ епідуральна анестезія/ люмбальна пункція. Процедури, такі як спинномозкова анестезія, можуть потребувати повної гемостатичної функції. Ризик появи спинномозкової чи епідуральної гематоми може підвищитись у разі травматичної чи повторної пункції та подовженого післяопераційного застосування епідуральних катетерів. Після вилучення катетера слід зачекати щонайменше 2 години до прийому першої дози дабігатрану етексилату. Такі пацієнти потребують ретельного спостереження щодо неврологічних симптомів та симптомів спинномозкової або епідуральної гематоми.
Післяопераційна фаза. Застосування дабігатрану етексилату слід відновити після інвазивної процедури або хірургічного втручання, як тільки дозволить клінічна ситуація та буде досягнуто достатнього рівня гомеостазу.
Пацієнтам з ризиком кровотечі або пацієнтам з ризиком надмірного впливу, особливо зі зниженою функцією нирок (див. також таблицю 5), слід проводити терапію з обережністю (див. розділ «Особливості застосування» та підрозділ «Фармакодинаміка»).
Пацієнти з високим ризиком смертності у разі оперативного втручання та спадковими факторами ризику тромбоемболічних подій. Дані щодо ефективності та безпеки застосування дабігатрану етексилату для цієї групи пацієнтів обмежені, тому терапію слід проводити з обережністю.
Хірургічне втручання при переломі кісток кульшового суглоба. Немає даних щодо застосування дабігатрану етексилату пацієнтам, які перенесли операцію при переломі кісток кульшового суглоба, тому лікування не рекомендується.
Порушення функції печінки. Пацієнти з підвищеним рівнем ферментів печінки, що більше ніж у 2 рази перевищував ВМН, були виключені з основних випробувань. Через відсутність досвіду лікування прийом дабігатрану етексилату не рекомендований для цієї групи пацієнтів.
Взаємодія з індукторами Р-gp.
Слід уникати одночасного застосування індукторів Р-gp через очікуване зниження концентрацій дабігатрану (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та підрозділ «Фармакокінетика»).
Пацієнти з антифосфоліпідним синдромом
Прямі оральні антикоагулянти (ПОАК), включаючи дабігатрану етексилат, не рекомендовані пацієнтам з тромбозом в анамнезі, у яких діагностований антифосфоліпідний синдром. Зокрема, у пацієнтів з потрійною позитивною реакцією (на вовчаковий антикоагулянт, антитіла до антикардіоліпіну та антитіла до анти-бета-2-глікопротеїну I) лікування ПОАК може бути пов'язане зі збільшенням частоти рецидивуючих тромботичних явищ порівняно з терапією антагоністами вітаміну К.
Особливі застереження щодо застосування. Виймаючи капсулу ПРАДАКСА з блістера, слід дотримуватися таких правил: відділити один індивідуальний блістер від іншого блістера уздовж перфорованої лінії; діставати тверду капсулу з блістера безпосередньо перед прийомом; зняти фольгу з блістера, не продавлюючи фольгу капсулою.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Жінки репродуктивного віку. Жінкам репродуктивного віку слід уникати вагітності протягом лікування препаратом ПРАДАКСА.
Вагітність. Немає відповідних даних щодо застосування препарату ПРАДАКСА вагітним жінкам. Дослідження на тваринах показали репродуктивну токсичність. Потенційний ризик для вагітних жінок невідомий. Вагітним не слід застосовувати дабігатрану етексилат, окрім випадку, коли очікувана користь для жінки буде перевищувати потенційний ризик для плода.
Годування груддю. Немає клінічних даних щодо впливу дабігатрану на немовлят, яких годують груддю. Як застереження слід припинити годування груддю на час лікування препаратом ПРАДАКСА.
Фертильність. Немає даних щодо впливу на фертильність у людей.
У дослідженнях на тваринах спостерігався вплив на фертильність самок у вигляді зменшення кількості імплантацій та збільшення передімплантаційних втрат при дозі 70 мг/кг (рівень експозиції у плазмі крові у 5 разів перевищував такий у людини). Інших впливів на фертильність самок не спостерігалося. Не було виявлено впливу на фертильність самців. При дозах, які були токсичними для самок (рівень експозиції в плазмі крові у 5–10 разів перевищував такий у людини), у щурів і кролів спостерігалося зниження маси тіла плода та життєздатності ембріона разом із збільшенням фетальних змін. У пре- та постнатальному дослідженні спостерігалося підвищення внутрішньоутробної смертності при дозах, які були токсичними для самок (доза, при якій рівень експозиції в плазмі крові в 4 рази перевищує такий у людини).
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Дабігатрану етексилат не впливає або має незначний вплив на швидкість реакції при керуванні автотранспортом та роботі з іншими механізмами.
Спосіб застосування та дози.
Первинна профілактика венозної тромбоемболії (далі – ВТЕ) в ортопедичній хірургії.
Рекомендована доза дабігатрану етексилату та тривалість терапії для первинної профілактики венозних тромбоемболічних подій у пацієнтів, які перенесли ортопедичну операцію, зазначені в таблиці 8.
Таблиця 8
Рекомендовані дози та тривалість терапії для первинної профілактики венозних тромбоемболічних подій у пацієнтів, які перенесли ортопедичну операцію
|
Групи пацієнтів |
Початок лікування в день операції, 1–4 години після завершення операції |
Підтримуюча доза, починаючи з першого дня після операції |
Тривалість застосування підтримуючої дози |
|
Пацієнти після хірургічної операції із заміни колінного суглоба |
по 1 капсулі (по 110 мг) дабігатрану етексилату
|
220 мг дабігатрану етексилату 1 раз на добу: 2 капсули по 110 мг
|
10 днів |
|
Пацієнти після хірургічної операції із заміни кульшового суглоба |
28–35 днів |
||
|
Рекомендоване зменшення дози |
|||
|
Пацієнти з помірними порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну 30–50 мл/хв) |
по 1 капсулі по 75 мг дабігатрану етексилату
|
150 мг дабігатрану етексилату 1 раз на добу: 2 капсули по 75 мг
|
10 днів (операція із заміни колінного суглоба) або 28–35 днів (операція із заміни кульшового суглоба) |
Пацієнти, які одночасно застосовують верапаміл*, аміодарон, хінідин
|
|||
|
Пацієнти віком від 75 років |
|||
*Для пацієнтів з помірними порушеннями функції нирок, які одночасно застосовують верапаміл, див. «Особливі групи пацієнтів».
Для обох хірургічних операцій: якщо не відбувся гемостаз, то початок лікування слід відкласти. Якщо лікування не розпочалося в день операції, тоді слід розпочати з 2 капсул на день.
Оцінка функції нирок до та протягом терапії дабігатрану етексилатом
Для всіх пацієнтів та особливо літнім хворим (>75 років), оскільки порушеннями функції нирок можуть часто виникати в цій віковій групі:
- Перед початком терапії дабігатрану етексилатом функцію нирок слід оцінити шляхом розрахунку кліренсу креатиніну для виключення тяжкої ниркової недостатності (CrCL < 30 мл/хв) (див. розділи «Протипоказання», «Особливості застосування» та «Фармакокінетика»).
- Слід оцінювати функцію нирок, якщо є підозра на погіршення функції нирок під час терапії (наприклад, при гіповолемії, дегідрації та сумісному застосуванні з певними лікарськими засобами).
Метод, що використовується для оцінки функції нирок (CrCL в мл/хв), – це метод Кокрофта – Голта.
Пропущена доза
Рекомендується продовжити застосування добової дози дабігатрану етексилату у той самий час на наступний день.
Не слід застосовувати подвійну дозу для компенсації пропущеної дози.
Припинення прийому дабігатрану етексилату
Лікування дабігатрану етексилатом не можна припиняти без консультації з лікарем. Пацієнти повинні бути попереджені про необхідність звернутися до лікаря у разі виникнення шлунково-кишкових симптомів, таких як диспепсія (див. розділ «Побічні реакції»).
Перехід з прийому дабігатрану етексилату на прийом парентерального антикоагулянту
Перед переходом з прийому дабігатрану етексилату на парентеральний антикоагулянт рекомендується зачекати 24 години після прийому останньої дози (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Перехід з лікування парентеральними антикоагулянтами на прийом дабігатрану етексилату
Припиняють прийом парентерального антикоагулянту та приймають дабігатрану етексилат за 0–2 години до часу ймовірного застосування альтернативної терапії або у момент припинення лікування, якщо потрібне продовження терапії (наприклад, внутрішньовенний нефракціонований гепарин (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Особливі групи пацієнтів.
Пацієнти з порушеннями функції нирок
Пацієнтам із тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) лікування дабігатрану етексилатом протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).
Пацієнтам із помірними порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну 30–50 мл/хв) рекомендується зменшення дози (див. таблицю 8 вище та розділ «Особливості застосування» та підрозділ «Фармакодинаміка»).
Одночасне застосування дабігатрану етексилату з інгібіторами Р-глікопротеїну від легких до помірних, наприклад з аміодароном, хінідином або верапамілом.
Дозу дабігатрану етексилату потрібно зменшити, як зазначено в таблиці 8 (див. також розділи «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). У цьому випадку дабігатрану етексилат та зазначені лікарські засоби слід застосовувати в один і той же час.
Пацієнтам із помірною нирковою недостатністю, які застосовують одночасно верапаміл, слід знизити дозу дабігатрану етексилату до 75 мг на добу (див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємодія з лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Пацієнти літнього віку.
Пацієнтам літнього віку (> 75 років) рекомендоване зниження дози (див. таблицю 8 вище та розділ «Особливості застосування» та підрозділ «Фармакодинаміка»).
Маса тіла.
Клінічний досвід застосування пацієнтам з масою тіла <
Стать.
Корекція дози не потрібна (див. підрозділ «Фармакокінетика»).
Спосіб застосування.
Цей лікарський засіб застосовують перорально. Капсулу можна приймати, незалежно від вживання їжі. Капсулу слід ковтати цілою, запиваючи склянкою води для полегшення потрапляння в шлунок. Пацієнтів слід попередити про те, що не можна відкривати капсулу, оскільки це може підвищити ризик кровотечі (див. підрозділ «Фармакокінетика»).
Діти.
Немає обґрунтування застосування препарату ПРАДАКСА за показанням первинна профілактика венозних тромбоемболічних подій дітям, які перенесли планову операцію із повної заміни кульшового суглоба або колінного суглоба.
Передозування.
Дози дабігатрану етексилату, що перевищують рекомендовані, призводять до підвищення ризику кровотечі.
У разі підозри на передозування тест на коагуляцію може допомогти визначити ризик кровотечі (див. розділ «Особливості застосування» та підрозділ «Фармакодинаміка»). Калібрований кількісний рТЧ тест або повторне вимірювання рТЧ дає можливість передбачити, коли визначені рівні дабігатрану будуть досягнуті (див. підрозділ «Фармакодинаміка»), також як додатковий захід можна розпочати діаліз.
Надмірна протидія згортанню може потребувати припинення лікування дабігатрану етексилатом. Оскільки дабігатран виводиться головним чином нирками, то слід підтримувати адекватний діурез.
Оскільки зв’язування з білками плазми низьке, дабігатран може виводитися за допомогою діалізу; клінічний досвід застосування діалізу обмежений (див. підрозділ «Фармакокінетика»).
Управління геморагічними ускладненнями
У разі геморагічних ускладнень лікування дабігатрану етексилатом слід припинити та з’ясувати джерело кровотечі. Слід розглянути необхідність проведення відповідного підтримуючого лікування залежно від клінічної ситуації, наприклад хірургічного гемостазу чи відновлення об’єму циркулюючої крові, залежно від призначення лікаря.
При виникненні загрози для життя чи при неконтрольованій кровотечі, коли необхідне швидке припинення антикоагулянтного ефекту дабігатрану, може бути призначений специфічний реверсивний агент (ідаруцизумаб) з антагоністичним ефектом на фармакодинамічний вплив дабігатрану (див. розділ «Особливості застосування»).
Можна розглянути доцільність застосування концентратів коагуляційних факторів (активованих або неактивованих) або рекомбінантного фактора VIIа. Існують деякі експериментальні дані щодо ролі зазначених агентів у реверсуванні антикоагулянтного ефекту дабігатрану, але дані щодо їхньої користі в клінічних проявах, а також можливого ризику відновлення симптомів тромбоемболії дуже обмежені. Коагуляційні тести можуть стати недостовірними після застосування запропонованих реверсивних агентів. Слід виявляти обережність при тлумаченні цих тестів. Також слід виявляти обережність при застосуванні концентратів тромбоцитів у випадках, коли присутня тромбоцитопенія або застосовувалися антитромбоцитарні лікарські засоби пролонгованої дії. Симптоматичне лікування проводять за рекомендаціями.
Консультація експерта з коагуляції може бути розглянута у разі масивних кровотеч (при наявності такого експерта).
Побічні реакції.
Безпеку дабігатрану етексилату було оцінено в ході клінічних випробувань приблизно у 64000 пацієнтів; з них приблизно 35000 пацієнтів отримували лікування дабігатрану етексилатом.
В активних контрольованих дослідженнях профілактики ВТЕ у 6684 пацієнтів, які приймали дабігатрану етексилат у дозі 150 мг або 220 мг щоденно, найчастішою побічною реакцією була кровотеча, що спостерігалась приблизно у 14 % пацієнтів; частота масивних кровотеч (включаючи кровотечу з рани) – менше 2 %. Хоча в клінічних дослідженнях кровотечі траплялись рідко, вони можуть бути масивними або тяжкими і, незалежно від локалізації, спричиняти втрату працездатності, загрожувати життю або навіть призводити до летального наслідку.
У таблиці 9 наведені побічні реакції за системою органів і частотою. Частота визначається як: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100–<1/10), нечасто (≥ 1/1000–< 1/100), рідко (≥ 1/10000–
< 1/1000), дуже рідко (<1/10 000), невідомо (не можна встановити за наявними даними).
Таблиця 9
Побічні реакції
|
Класифікація за системою органів |
Частота |
|
З боку системи крові та лімфатичної системи |
|
|
зниження рівня гемоглобіну |
часто |
|
анемія |
нечасто |
|
зниження гематокриту |
нечасто |
|
тромбоцитопенія |
рідко |
|
нейтропенія |
невідомо |
|
агранулоцитоз |
невідомо |
|
З боку імунної системи |
|
|
медикаментозна гіперчутливість |
нечасто |
|
анафілактичні реакції |
рідко |
|
ангіоневротичний набряк |
рідко |
|
кропив’янка |
рідко |
|
висипання |
рідко |
|
свербіж |
рідко |
|
бронхоспазм |
невідомо |
|
З боку нервової системи |
|
|
внутрішньочерепний крововилив |
рідко |
|
З боку судинної системи |
|
|
гематома |
нечасто |
|
кровотеча з рани |
нечасто |
|
кровотеча |
рідко |
|
З боку дихальної системи , органів грудної клітки та середостіння |
|
|
носова кровотеча |
нечасто |
|
кровохаркання |
рідко |
|
З боку травної системи |
|
|
шлунково-кишкова кровотеча |
нечасто |
|
ректальна кровотеча |
нечасто |
|
гемороїдальна кровотеча |
нечасто |
|
діарея |
нечасто |
|
нудота |
нечасто |
|
блювання |
нечасто |
|
шлунково-кишкова виразка, включаючи виразку стравоходу |
рідко |
|
гастроезофагіт |
рідко |
|
гастроезофагеальна рефлюксна хвороба |
рідко |
|
абдомінальний біль |
рідко |
|
диспепсія |
рідко |
|
дисфагія |
рідко |
|
Гепатобіліарні порушення |
|
|
порушення функції печінки/відхилення від норми тесту функції печінки |
часто |
|
підвищення рівня аланінамінотрансферази |
нечасто |
|
підвищення рівня аспартатамінотрансферази |
нечасто |
|
підвищення рівня печінкових ферментів |
нечасто |
|
гіпербілірубінемія |
нечасто |
|
З боку шкіри та підшкірної клітковини |
|
|
крововилив на шкірі |
нечасто |
|
алопеція |
невідомо |
|
З боку опорно-рухової системи та сполучної тканини |
|
|
гемартроз |
нечасто |
|
З боку нирок та сечовидільної системи |
|
|
сечостатева кровотеча, включаючи гематурію |
нечасто |
|
Загальні розлади та стани у місці введення |
|
|
крововилив у місці ін’єкції |
рідко |
|
крововилив у місці введення катетера |
рідко |
|
кров’янисті виділення |
рідко |
|
Ушкодження, токсичність та ускладнення при проведенні процедур |
|
|
травматичний крововилив |
нечасто |
|
постпроцедурна гематома |
нечасто |
|
постпроцедурний крововилив |
нечасто |
|
постпроцедурні виділення |
нечасто |
|
виділення з рани |
нечасто |
|
крововилив у місці розрізу |
рідко |
|
постопераційна анемія |
рідко |
|
Хірургічні та медичні процедури |
|
|
дренаж рани |
рідко |
|
постпроцедурний дренаж |
рідко |
Опис окремих побічних реакцій
Кровотечі
З огляду на фармакологічний механізм дії, застосування дабігатрану етексилату може бути асоційоване з підвищеним ризиком прихованої або явної кровотечі, яка може виникнути у будь-яких тканинах або органах. Симптоми та тяжкість (включаючи летальний наслідок) залежать від локалізації та ступеня або поширення кровотечі та/або анемії. В ході клінічних досліджень кровотечі слизових оболонок (наприклад шлунково-кишкові, сечостатеві) спостерігалися частіше при більш тривалому лікуванні дабігатрану етексилатом в порівнянні з лікуванням АВК (антагоністи вітаміну К). Таким чином, на додаток до достатнього клінічного спостереження, лабораторні перевірки показань гемоглобіну/гематокриту є важливими для виявлення прихованих кровотеч. Ризик кровотеч може зростати у певних груп пацієнтів, наприклад у пацієнтів з помірними порушеннями функції нирок та/або у пацієнтів із супутньою терапією, яка впливає на гемостаз, або сильними інгібіторами P-gp (див. розділ «Особливості застосування»: Ризик кровотечі). На геморагічні ускладнення можуть вказувати слабкість, блідість, запаморочення, головний біль або набряки з нез’ясованої причини, задишка та шок з нез’ясованої причини.
Повідомлялося, що відомі ускладнення кровотечі, такі як компартмент-синдром, гостра ниркова недостатність через гіпоперфузію та нефропатія, пов’язана з антикоагулянтною терапією, спостерігались у пацієнтів зі сприятливими факторами ризику при застосуванні дабігатрану етексилату. Тому, вірогідність кровотечі слід враховувати при оцінці стану будь-якого пацієнта, який отримує антикоагулянтну терапію. Специфічний препарат зворотної дії для дабігатрану – ідаруцизумаб – можна застосовувати у разі виникнення неконтрольованої кровотечі (див. розділ «Передозування»).
Кількість (%) пацієнтів, у яких була побічна реакція кровотеча
|
Дабігатрану етексилат 150 мг N (%) |
Дабігатрану етексилат 220 мг N (%) |
Еноксапарин N (%) |
|
|
Кількість пацієнтів |
1866 (100,0) |
1825 (100,0) |
1848 (100,0) |
|
Масивна кровотеча |
24 (1,3) |
33 (1,8) |
27 (1,5) |
|
Будь-яка кровотеча |
258 (13,8) |
251 (13,8) |
247 (13,4) |
Агранулоцитоз і нейтропенія
Дуже рідко повідомлялося про агранулоцитоз та нейтропенію під час застосування дабігатрану етексилату. Оскільки про побічні реакції повідомлялося протягом постмаркетингового дослідження населення невідомої чисельності, достовірно визначити частоту їх виникнення неможливо. Коефіцієнт звітності оцінювали як 7 явищ на 1 мільйон пацієнто-років щодо агранулоцитозу та як 5 явищ на 1 мільйон пацієнто-років щодо нейтропенії.
Повідомлення про підозрювані побічні реакції
Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua
термін придатності.
3 роки.
Умови зберігання.
Зберігати в оригінальній упаковці для захисту від вологи при температурі не вище 25 °С. Зберігати в недоступному для дітей місці!
Упаковка.
По 10 капсул у блістері; по 1 або 3, або 6 блістерів у картонній коробці.
Категорія відпуску.
За рецептом.
Виробник.
Берінгер Інгельхайм Фарма ГмбХ і Ко. КГ, Німеччина/
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Germany.
Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.
Бінгер Штрассе 173, 55216 Інгельхайм на Рейні, Німеччина/
Binger Strasse 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Germany.