ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
Склад:
діюча речовина: пароксетин;
1 таблетка, вкрита плівковою оболонкою, містить пароксетину 20 мг (у вигляді пароксетину гідрохлориду, безводного 22,22 мг);
допоміжні речовини: магнію стеарат, натрію крохмальгліколят, маніт, целюлоза мікрокристалічна;
плівкове покриття: OPADRY® AMB White.
Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.
Основні фізико-хімічні властивості: білі або майже білі, круглі, вкриті плівковою оболонкою двоопуклі таблетки з рискою на одній стороні.
Фармакотерапевтична група. Антидепресанти. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Код ATХ N06A B05.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Механізм дії.
Пароксетин – це потужний селективний інгібітор зворотного захоплення
5-гідрокситриптаміну (5-НТ, серотонін). Його антидепресивна дія та ефективність при лікуванні обсесивно-компульсивних розладів, соціальних фобій/соціально тривожних розладів, генералізованих тривожних розладів, посттравматичних стресових і панічних розладів зумовлена специфічним гальмуванням захоплення 5-НТ нейронами мозку.
За своєю хімічною структурою пароксетин відрізняється від трициклічних, тетрациклічних та інших відомих антидепресантів.
Пароксетин має слабку спорідненість до мускаринових холінергічних рецепторів, а дослідження на тваринах показали, що він має лише слабкі антихолінергічні властивості.
Відповідно до вибіркової дії пароксетину, дослідження in vitro показали, що він, на відміну від трициклічних антидепресантів, має слабкий афінітет до α-1, α-2 та β-адренорецепторів, а також до дофамінових (D2), 5-НТ1-подібних, 5НТ2 і гістамінових (H1) рецепторів. Відсутність взаємодії з постсинаптичними рецепторами in vitro підтверджується результатами досліджень in vivo, які продемонстрували відсутність здатності до гіпотензивної дії та пригнічення ЦНС.
Фармакодинамічні ефекти.
Пароксетин не порушує психомоторних функцій і не посилює пригнічувальну дію етанолу на ЦНС.
Як і інші селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), пароксетин спричиняє симптоми надмірної стимуляції 5-НТ-рецепторів при введенні тваринам, які раніше отримували інгібітори моноамінооксидази (МАО) або триптофан.
Дослідження поведінки та змін ЕЕГ продемонстрували, що пароксетин спричиняє слабкі активуючі ефекти в дозах, що перевищують ті, які потрібні для інгібування зворотного захоплення серотоніну за своєю природою, його активуючі властивості не є «амфетаміноподібними».
Дослідження на тваринах показали, що пароксетин не впливає на серцево-судинну систему. У здорових осіб пароксетин не спричиняє клінічно значущих змін артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та ЕКГ.
Дослідження показали, що, на відміну від антидепресантів, які пригнічують зворотне захоплення норадреналіну, пароксетин має набагато меншу схильність пригнічувати антигіпертензивні ефекти гуанетидину.
При лікуванні депресивних розладів ефективність пароксетину можна порівняти з ефективністю стандартних антидепресантів.
Існують доказові дані про те, що пароксетин може мати терапевтичну цінність пацієнтам, для яких стандартна терапія антидепресантами виявилася неефективною.
Прийом пароксетину вранці не впливає на якість і тривалість сну. Крім того, при прояві ефекту лікування пароксетином сон може покращуватися.
Аналіз суїцидальності у дорослих.
Аналіз плацебо-контрольованих досліджень у дорослих, які страждають на психічні захворювання, свідчить про більш високу частоту суїцидальної поведінки у молодих пацієнтів (віком 18–24 років) на тлі прийому пароксетину порівняно з групою плацебо (2,19 % та 0,92 % відповідно). У пацієнтів старших вікових груп збільшення частоти суїцидальної поведінки не спостерігалося. У дорослих усіх вікових груп, які страждають на великий депресивний розлад, спостерігалося збільшення частоти випадків суїцидальної поведінки на тлі лікування пароксетином порівняно з групою плацебо (0,32 % і 0,05 % відповідно); завжди спостерігалися суїцидальні спроби. Однак більшість із цих випадків на тлі прийому пароксетину (8 з 11) було у молодших пацієнтів.
Дозозалежний ефект.
У дослідженнях фіксованих доз пароксетину крива доза-ефект була пологою, що свідчить про відсутність переваг щодо ефективності при використанні доз, що перевищують рекомендовані. Однак наявні клінічні дані припускають, що для деяких пацієнтів титрування дози у бік збільшення може бути корисним.
Довгострокова ефективність.
Довгострокова ефективність пароксетину при лікуванні депресії була продемонстрована у 52-тижневому дослідженні із застосуванням підтримувальної дози з метою профілактики рецидиву. Останній мав місце у 12 % пацієнтів, які отримували пароксетин (20–40 мг на добу), порівняно з 28 % пацієнтів, які отримували плацебо.
Довгострокову ефективність пароксетину у лікуванні обсесивно-компульсивного розладу вивчалася у трьох 24-тижневих дослідженнях з використанням підтримуючої дози з метою профілактики рецидиву. В одному з цих досліджень були отримані достовірні відмінності у частці пацієнтів, у яких відбувся рецидив, при прийомі пароксетину (38 %) та плацебо (59 %).
Довгострокова ефективність пароксетину у лікуванні панічного розладу була продемонстрована у 24-тижневому дослідженні із застосуванням підтримуючої дози з метою профілактики рецидиву. Останній стався у 5 % пацієнтів, які отримували пароксетин
(10–40 мг на добу), та у 30 % пацієнтів, які отримували плацебо. Дані результати були підтверджені у 36-тижневому дослідженні із застосуванням підтримуючої дози. Довгострокова ефективність пароксетину при лікуванні соціального тривожного розладу, генералізованого тривожного розладу та посттравматичного стресового розладу не була продемонстрована достатньою мірою.
Побічні реакції у педіатричних клінічних дослідженнях.
У короткострокових (тривалістю до 10–12 тижнів) дослідженнях застосування пароксетину у дітей та підлітків спостерігалися такі побічні реакції у не менше ніж 2 % пацієнтів та з частотою, що не менше двох разів перевищує частоту появи даних побічних реакцій при застосуванні плацебо: збільшення вираженості суїцидальної поведінки (включаючи суїцидальні спроби та суїцидальні думки), заподіяння шкоди самому собі та підвищена ворожість. Суїцидальні думки та суїцидальні спроби в основному спостерігалися у клінічних випробуваннях у підлітків з великим депресивним розладом. Підвищена ворожість, зокрема, відзначалася у дітей з обсесивно-компульсивним розладом, особливо в дітей віком до 12 років. Додаткові побічні реакції, які частіше спостерігалися у групі пароксетину, ніж у групі плацебо, включали зниження апетиту, тремор, пітливість, гіперкінезію, ажитацію, емоційну лабільність (включно з плаксивістю та коливанням настрою).
У дослідженнях з поступовим скасуванням препарату симптоми, що спостерігаються під час зниження дози або після відміни у не менше ніж 2 % пацієнтів і з частотою, що не менше двох разів перевищує частоту появи при отриманні плацебо, включали: емоційну лабільність (включаючи плаксивість, зміни настрою, заподіяння шкоди самому собі, суїцидальні думки і суїцидальні спроби), нервозність, запаморочення, нудоту і біль у животі.
У п’яти паралельних групових дослідженнях тривалістю від 8 тижнів до 8 місяців лікування побічні явища, пов’язані з кровотечами, переважно шкіри та слизових оболонок, спостерігалися у пацієнтів, які отримували пароксетин, з частотою 1,74 % порівняно з 0,74 % у пацієнтів, які отримували плацебо.
Фармакокінетика.
Абсорбція.
Після прийому внутрішньо пароксетин добре всмоктується та піддається метаболізму першого проходження.
Внаслідок пресистемного метаболізму в системний кровотік надходить менша кількість пароксетину, ніж те, що абсорбується зі шлунково-кишкового тракту. У міру збільшення кількості пароксетину в організмі при одноразовому прийомі великих доз або при багаторазовому дозуванні відбувається часткове насичення метаболічного шляху першого проходження та зменшується кліренс пароксетину із плазми крові. Це призводить до непропорційного підвищення концентрацій пароксетину у плазмі крові та нестабільності фармакокінетичних параметрів, наслідком чого є нелінійна кінетика. Слід зазначити, однак, що нелінійність зазвичай виражена слабко і спостерігається лише у тих пацієнтів, у яких на тлі прийому низьких доз препарату у плазмі досягаються низькі рівні пароксетину.
Рівноважні системні концентрації у плазмі крові досягаються через 7–14 днів після початку лікування пароксетином, його фармакокінетичні параметри не змінюються під час тривалої терапії.
Розподіл.
Пароксетин широко розподіляється у тканинах, і фармакокінетичні розрахунки показують, що у плазмі крові залишається лише 1 % усієї кількості пароксетину, що присутній в організмі. У терапевтичних концентраціях приблизно 95 % пароксетину, що знаходиться в плазмі, пов'язано з білками.
Не виявлено кореляції між концентраціями пароксетину у плазмі та його клінічним ефектом (з побічними реакціями та ефективністю).
Метаболізм.
Головними метаболітами пароксетину є полярні та кон’юговані продукти окислення та метилювання, які легко видаляються з організму. З огляду на відносну відсутність у цих метаболітів фармакологічної активності дуже малоймовірно, що вони впливають на терапевтичні ефекти пароксетину.
Метаболізм не погіршує здатність пароксетину вибірково інгібувати зворотне захоплення серотоніну.
Елімінація.
З сечею в незміненому вигляді виводиться менше 2 % прийнятої дози пароксетину, тоді як екскреція метаболітів досягає 64 % від дози. Близько 36 % дози виділяється з калом, можливо, з жовчю; екскреція з калом пароксетину у незмінному вигляді становить менше 1 % дози. Таким чином, пароксетин елімінується майже повністю шляхом метаболізму.
Екскреція метаболітів має двофазний характер: спочатку є результатом пресистемного метаболізму, потім контролюється системною елімінацією пароксетину.
Період напіввиведення пароксетину варіабельний, але зазвичай становить близько 1 доби.
Особливі групи пацієнтів.
Пацієнти літнього віку та пацієнти з порушеннями функції нирок/печінки.
У пацієнтів літнього віку, пацієнтів з порушеннями функції нирок тяжкого ступеня, а також у пацієнтів з порушеннями функції печінки концентрації пароксетину у плазмі крові можуть бути підвищені, однак діапазон його концентрацій у плазмі збігається з таким у здорових пацієнтів.
Клінічні характеристики.
Показання.
Лікування великого депресивного розладу.
Лікування симптомів та профілактика рецидивів обсесивно-компульсивного розладу.
Лікування симптомів та профілактика рецидивів панічного розладу із супутньою агорафобією або без неї.
Лікування соціальних фобій/соціально-тривожних станів.
Лікування симптомів та профілактика рецидивів генералізованого тривожного розладу.
Лікування посттравматичного стресового розладу.
Протипоказання.
· Підвищена чутливість до пароксетину або до будь-якого іншого компонента лікарського засобу.
· Комбінація пароксетину з інгібіторами моноаміноксидази (ІМАО). У виняткових випадках лінезолід (антибіотик, який є оборотним неселективним інгібітором МАО) можна призначати у комбінації з пароксетином за умови наявності засобів для ретельного спостереження за симптомами серотонінового синдрому та моніторингу артеріального тиску (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Лікування пароксетином можна розпочати:
- через два тижні після припинення прийому необоротних інгібіторів МАО або
- принаймні через 24 години після припинення прийому оборотних інгібіторів МАО, наприклад: моклобеміду, лінезоліду, метилтіонінію хлориду (метиленового синього).
Між припиненням прийому пароксетину і початком терапії будь-яким ІМАО інтервал повинен становити щонайменше один тиждень.
· Лікарський засіб не застосовувати у поєднанні з тіоридазином, оскільки, як і інші препарати, що пригнічують печінковий фермент CYP450 2D6, пароксетин може підвищувати рівні тіоридазину (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Застосування тіоридазину може спричиняти подовження інтервалу QT з асоційованою тяжкою шлуночковою аритмією (наприклад, torsades de pointes) та раптовим летальним наслідком.
· Пароксетин не можна призначати у комбінації з пімозидом (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Серотонінергічні препарати.
Як і при застосуванні інших СІЗЗС, сумісне застосування із серотонінергічними препаратами може призводити до 5-НТ-асоційованого ефекту (серотонінового синдрому).
Застосовувати лікарський засіб Проксетин-Дарниця з такими серотонінергічними препаратами як L-триптофан, триптани, бупренорфін, трамадол та петидин, лінезолід, метилтіонінію хлорид (метиленовий синій), інші інгібітори зворотного захоплення серотоніну, літій та препарати трави звіробою Hypericum perforatum слід з обережністю, обов’язково ретельно контролюючи клінічний стан пацієнта. Рекомендовано з обережністю застосовувати фентаніл при загальній анестезії або для лікування хронічного болю. Сумісне застосування пароксетину та інгібіторів МАО протипоказано через ризик виникнення серотонінового синдрому (див. розділ «Протипоказання»).
Пімозид.
Підвищення рівня пімозиду в середньому в 2,5 раза було продемонстровано в дослідженні одноразового прийому низької дози пімозиду (2 мг) при одночасному застосуванні з 60 мг пароксетину. Це було пояснено відомими інгібіторними властивостями пароксетину щодо CYPD26. У зв’язку з вузьким терапевтичним індексом пімозиду та його здатністю подовжувати інтервал QT сумісне застосування пімозиду та пароксетину протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).
Препарати, що подовжують інтервал QT.
При одночасному застосуванні пароксетину та препаратів, що подовжують інтервал QTc (наприклад, деякі антипсихотичні засоби) є підвищиний ризик подовження інтервалу QTc та/або шлуночкових аритмій (наприклад, TdP). Супутнє застосування тіоридазину та пароксетину протипоказане, оскільки пароксетин, як і інші препарати, що інгібують печінковий фермент CYP450 2D6, може підвищувати плазмові рівні тіоридазину, що може подовжувати інтервал QT (див. розділ «Особливості застосування»).
Ферменти, що беруть участь у метаболізмі лікарських засобів.
Метаболізм і фармакокінетичні параметри пароксетину можуть змінюватися під впливом індукції або інгібіції ферментів, що беруть участь у метаболізмі лікарських засобів.
При одночасному застосуванні пароксетину з препаратами, що інгібують ферменти, рекомендується призначати щонайменші ефективні дози. При сумісному застосуванні з препаратами, що індукують ферменти (наприклад, карбамазепін, рифампіцин, фенобарбітал, фенітоїн), або з фосампренавіром/ритонавіром потреби у зміні початкової дози пароксетину немає. Змінювати дозу протягом подальшого лікування необхідно відповідно до клінічного ефекту (переносимість та ефективність).
Міорелаксанти.
СІЗЗС можуть знижувати активність холінестерази плазми крові, що призводить до подовження нейром’язової блокадної дії мівакуріуму та суксаметоніуму.
Фосампренавір/ритонавір.
Сумісне застосування фосампренавіру/ритонавіру 700 мг/100 мг двічі на добу з пароксетином 20 мг на добу у здорових добровольців протягом 10 днів достовірно знижувало рівні пароксетину у плазмі крові приблизно на 55 %. Рівень фосампренавіру/ритонавіру у плазмі крові при одночасному застосуванні пароксетину був подібний до контрольних значень, що свідчить про те, що пароксетин не мав значного впливу на метаболізм фосампренавіру/ритонавіру. Немає даних щодо наслідків тривалого одночасного застосування пароксетину та фосампренавіру/ритонавіру понад 10 днів.
Проциклідин.
При щоденному застосуванні пароксетину значно підвищується рівень проциклідину у сироватці крові. У разі появи антихолінергічних ефектів доза проциклідину має бути зменшена.
Антиконвульсанти.
Карбамазепін, фенітоїн, вальпроат натрію. При сумісному застосуванні з цими препаратами не спостерігається жодного впливу на фармакокінетику/фармакодинаміку препарату у хворих на епілепсію.
Здатність пароксетину пригнічувати фермент CYP2D6.
Пароксетин, як і інші антидепресанти, включно з іншими СІЗЗС, уповільнює активність ферменту CYP2D6 системи цитохрому P450. Пригнічення CYP2D6 може призводити до збільшення у плазмі крові концентрації одночасно введених препаратів, що метаболізуються цим ферментом. До таких препаратів належать деякі трициклічні антидепресанти (наприклад, кломіпрамін, амітиприлін, нортриптилін і дезипрамін), фенотіазинові нейролептики (наприклад, перфеназин і тіоридазин), рисперидон, атомоксетин, деякі протиаритмічні засоби типу 1с (наприклад, пропафенон і флекаїнід) і метопролол. Не рекомендовано застосовувати пароксетин у поєднанні з метопрололом при застосуванні при серцевій недостатності через вузький терапевтичний індекс метопрололу за цим показанням.
З літературних джерел відомо про фармакокінетичну взаємодію між інгібіторами ферменту CYP2D6 та тамоксифеном, що проявлялась у зниженні на 65–75 % вмісту у плазмі крові одного з активних метаболітів тамоксифену – ендоксифену. Зафіксовано зниження ефективності тамоксифену при одночасному застосуванні деяких антидепресантів групи СІЗЗС. Оскільки неможливо виключити зменшення ефекту тамоксифену, слід уникати сумісного застосування з потужними інгібіторами CYP2D6 (включаючи пароксетин), коли це можливо (див. розділ «Особливості застосування»).
Алкоголь
Як і при застосуванні інших психотропних лікарських засобів, пацієнтам варто порадити не вживати алкогольні напої під час лікування пароксетином.
Пероральні антикоагулянти
При сумісному застосуванні пероральних антикоагулянтів та пароксетину може виникнути фармакодинамічна взаємодія, що може спричинити підвищення антикоагулянтної активності та ризик кровотеч, тому слід з обережністю призначати пароксетин хворим, які лікуються пероральними антикоагулянтами.
Нестероїдні протизапальні засоби, ацетилсаліцилова кислота та антитромбоцитарні засоби.
При сумісному застосуванні нестероїдних протизапальних засобів/ацетилсаліцилової кислоти та пароксетину може виникнути фармакодинамічна взаємодія, що може спричинити підвищення ризику кровотеч.
Рекомендована обережність при одночасному застосуванні СІЗЗС та пероральних антикоагулянтів, препаратів, що впливають на функцію тромбоцитів або збільшують ризик кровотеч (наприклад атипові нейролептики, такі як клозапін, фенотіазин, більшість трициклічних антидепресантів, ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні засоби, інгібітори циклооксигенази-2), а також при застосуванні пацієнтам з кровотечами в анамнезі або порушеннями згортання крові, що може спричинити кровотечу.
Правастатин.
Взаємодія між пароксетином і правастатином, яка спостерігається в дослідженнях, свідчить про те, що одночасне застосування пароксетину та правастатину може призвести до збільшення рівня глюкози в крові. Хворим на цукровий діабет, які отримують як пароксетин, так і правастатин, може потребуватися корекція дозування пероральних гіпоглікемічних засобів та/або інсуліну (див. розділ «Особливості застосування»).
Особливості застосування.
Діти та підлітки.
Лікарський засіб Проксетин-Дарниця не рекомендовано застосовувати для лікування дітей та підлітків віком до 18 років.
Пов’язана з суїцидом поведінка (спроба самогубства та суїцидальні думки) та ворожість (переважно агресія, поведінка протиставлення та гнів) частіше спостерігалися у клінічних дослідженнях серед дітей та підлітків, які отримували антидепресанти, порівняно з тими, хто отримував плацебо (див. розділ «Побічні реакції»). Якщо, виходячи з клінічної потреби, все-таки прийнято рішення про лікування, слід ретельно стежити за пацієнтом щодо появи суїцидальних симптомів. Крім того, відсутні дані тривалих досліджень з безпеки у дітей та підлітків щодо росту, статевого дозрівання, когнітивного та поведінкового розвитку.
Суїцид/суїцидальні думки або клінічне погіршення.
Депресія пов’язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, заподіяння шкоди самому собі і суїциду. Ризик зберігається до настання значної ремісії. Оскільки поліпшення може не настати у перші тижні лікування або навіть довше, необхідно продовжувати ретельне спостереження, поки стан не покращиться. Судячи з наявного клінічного досвіду, у початковій фазі відновлення ризик суїциду може зрости.
Інші психічні захворювання, при яких потрібно призначати пароксетин, також можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком суїцидальних явищ. Крім того, ці стани можуть супроводжувати великий депресивний розлад. Тому при лікуванні цих захворювань необхідно дотримуватися тих же заходів обережності, як і при лікуванні великого депресивного розладу.
Зі статистичних спостережень відомо, що ризик суїцидальних думок або суїцидальних спроб підвищений у пацієнтів з такими проявами в анамнезі або суїцидальними ідеями до початку лікування, так що у період застосування лікарського засобу вони повинні перебувати під ретельним наглядом. Згідно з даними мета-аналізу плацебо-контрольованих клінічних досліджень, застосування антидепресантів дорослим пацієнтам із психічними розладами може супроводжуватися підвищеним ризиком суїцидальної поведінки порівняно з плацебо у пацієнтів віком до 25 років (також див. розділ «Фармакодинаміка»).
Необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами на початку лікування та при зміні дози препарату, особливо за тими, хто знаходиться у групі підвищеного ризику. Пацієнтів (та осіб, які доглядають за ними) слід попередити про необхідність стежити за динамікою симптомів, щоб своєчасно виявити клінічне погіршення, суїцидальну поведінку або суїцидальні думки, незвичайні зміни у поведінці і негайно звернутися до лікаря при наявності таких симптомів.
Акатизія/психомоторний неспокій.
Застосування пароксетину асоціювалося з розвитком акатизії – станом, що характеризується відчуттям внутрішнього неспокою та психомоторним збудженням, таким як неможливість спокійно сидіти чи стояти у поєднанні із суб’єктивним відчуттям дискомфорту. Імовірність виникнення цього найбільша протягом перших тижнів лікування. Пацієнтам, у яких виникають такі симптоми, збільшення дози може нашкодити.
Серотоніновий синдром/злоякісний нейролептичний синдром.
У поодиноких випадках при прийомі пароксетину, особливо в комбінації з іншими серотонінергічними препаратами та/або нейролептиками або бупренорфіном (у якості монотерапії або в комбінації з налоксоном) може розвинутися серотоніновий синдром або симптоми, що нагадують злоякісний нейролептичний синдром. Оскільки ці синдроми можуть призводити до стану, що потенційно загрожує життю, лікування пароксетином необхідно припинити при виникненні таких груп симптомів як гіпертермія, м’язова ригідність, міоклонус, вегетативна нестабільність із можливими швидкими змінами вітальних ознак, зміни психічного статусу, зокрема сплутаність свідомості, дратівливість, крайня ажитація, що переходить у делірій і кому, і почати підтримуючу симптоматичну терапію.
Пароксетин не слід застосовувати у комбінації із попередниками серотоніну (наприклад,
L-триптофан, окситриптан) у зв’язку з ризиком розвитку серотонінергічного синдрому (див. розділи «Протипоказання» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Манія.
Як і інші антидепресанти, лікарський засіб Проксетин-Дарниця слід застосовувати з обережністю для лікування хворих, які мають в анамнезі манію. При входженні пацієнта у маніакальну фазу пароксетин треба відмінити.
Порушення функції нирок/печінки.
При призначенні пароксетину пацієнтам із нирковими та печінковими ураженнями потребується особлива обережність.
Цукровий діабет.
У хворих на цукровий діабет лікування СІЗЗС може змінювати глікемічний профіль, тому дозу інсуліну та/або пероральних гіпоглікемічних препаратів слід корегувати. Крім того, клінічні дослідження вказують на те, що підвищення рівнів глюкози крові може спостерігатися при сумісному лікуванні пароксетином та правастатином.
Епілепсія.
Лікарський засіб Проксетин-Дарниця, як і інші антидепресанти, слід застосовувати з обережністю при лікуванні хворих на епілепсію.
Судомні напади.
Серед пацієнтів, які застосовують пароксетин, судомні напади виникають із частотою менше 0,1 %. При виникненні судом лікування пароксетином необхідно припинити.
Електросудомна терапія (ЕСТ).
Досвід одночасного застосування пароксетину та ЕСТ обмежений.
Глаукома.
Пароксетин, як і інші СІЗЗС, може спричинити мідріаз, тому необхідно з обережністю застосовувати препарат при лікуванні пацієнтів із вузькокутовою глаукомою на даний час або глаукомою в анамнезі.
Кардіологічні захворювання.
При лікуванні пацієнтів із кардіологічними захворюваннями потрібні звичайні запобіжні заходи.
Подовження інтервалу QT.
У постмаркетинговий період застосування пароксетину повідомлялося про випадки подовження інтервалу QT. Тому лікарський засіб Проксетин-Дарниця слід з обережністю застосовувати пацієнтам, у сімейному анамнезі яких є випадки подовження інтервалу QT, супутніми застосуванням антиаритмічних засобів або інших лікарських засобів, що потенційно можуть подовжувати інтервал QT, наявні захворювання серця, такі як серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, блокада серця або шлуночкові аритмії, брадикардія, гіпокаліємія або гіпомагніємія.
Гіпонатріємія.
Гіпонатріємія рідко виникає на тлі лікування пароксетином, в основному у пацієнтів літнього віку. Слід з обережністю призначати препарат пацієнтам із ризиком розвитку гіпонатріємії, наприклад внаслідок застосування супутніх лікарських засобів або при наявності цирозу. Після відміни пароксетину гіпонатріємія зазвичай проходить.
Кровотечі.
Після лікування пароксетином спостерігалися крововиливи у шкіру (екхімози та пурпура) і слизові оболонки (включаючи шлунково-кишкові та гінекологічні кровотечі). СІЗЗС/ІЗЗСН можуть збільшити ризик післяпологових кровотеч (див. розділи «Застосування у період вагітності або годування груддю», «Побічні реакції»). Пацієнтам, які приймають СІЗЗС одночасно з пероральними антикоагулянтами, препаратами, які, як відомо, впливають на функцію тромбоцитів, або з іншими препаратами, які можуть підвищувати ризик розвитку кровотеч (наприклад, атипові антипсихотичні лікарські засоби, такі як клозапін, фенотіазини, більшість трициклічних антидепресантів (ТЦА), ацетилсаліцилова кислота, НПЗП, інгібітори ЦОГ-2), а також пацієнтам із частими коагулопатіями в анамнезі або захворюваннями, що можуть призводити до кровотеч. Пацієнти літнього віку можуть мати підвищений ризик виникнення кровотеч, не пов’язаних із менструацією.
Взаємодія з тамоксифеном.
Пароксетин, потужний інгібітор CYP2D6, може призвести до зниження концентрації ендоксифену, одного з найважливіших активних метаболітів тамоксифену. Тому під час лікування тамоксифеном слід уникати застосування пароксетину (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Симптоми, які спостерігаються при відміні пароксетину.
Симптоми відміни при припиненні лікування є частими, особливо якщо препарат відмінено раптово. За даними клінічних досліджень, у дорослих побічні реакції при відміні лікування пароксетином виникали у 30 % пацієнтів порівняно з 20 % хворих, які застосовували плацебо. Поява симптомів після відміни препарату не є аналогічною ситуації, коли виникає звикання або залежність від препарату при зловживанні ним.
Ризик розвитку симптомів відміни може залежати від декількох факторів, включаючи тривалість терапії, дозу та рівень її зменшення.
Повідомляли про такі симптоми як запаморочення, розлади чутливості (включаючи парестезії, відчуття електрошоку та шум у вухах), порушення сну (включаючи інтенсивні сновидіння), ажитація або тривожність, нудота, тремор, сплутаність свідомості, підвищена пітливість, головний біль, діарея, посилення серцебиття, емоційна нестабільність, дратівливість і порушення зору. Загалом ці симптоми є легкими або мають помірний характер, хоча у деяких пацієнтів вони можуть бути дуже інтенсивними. Вони виникають зазвичай протягом перших кількох днів після відміни препарату, але були поодинокі випадки виникнення цих симптомів у пацієнтів, які випадково пропускали прийом однієї дози. Зазвичай ці симптоми минають самостійно протягом 2 тижнів, хоча у деяких пацієнтів цей процес може бути тривалішим (від 2–3 місяців). Тому рекомендується при відміні пароксетину дозу зменшувати поступово, протягом кількох тижнів або місяців, залежно від індивідуальних особливостей пацієнта (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Статева дисфункція.
СІЗЗС/інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН) можуть спричиняти симптоми статевої дисфункції (див. розділ «Побічні реакції»). Повідомляли про тривалу статеву дисфункцію, коли симптоми тривали, незважаючи на припинення застосування СІЗЗС/ІЗЗСН.
Важлива інформація про допоміжні речовини.
Проксетин-Дарниця містить менше 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.
Варто зазначити, що даний лікарський засіб містять маніт, який може чинити м’яку проносну дію.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність.
Деякі епідеміологічні дослідження виявили збільшення ризику вроджених аномалій, зокрема серцево-судинної системи (наприклад, дефекти міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок), пов’язаних із прийомом пароксетину під час першого триместру вагітності. Механізм невідомий. За даними, зустрічність дефектів серцево-судинної системи при застосуванні пароксетину у період вагітності становить менше 2/100, тоді як очікувана зустрічальність таких дефектів у загальній популяції приблизно дорівнює 1/100 новонароджених.
Лікарський засіб Проксетин-Дарниця слід використовувати у період вагітності лише за наявності строгих показань. Лікарю необхідно розглядати можливість альтернативного лікування вагітних або жінок, які планують вагітність. У період вагітності слід уникати різкої відміни пароксетину.
Слід спостерігати за новонародженими, якщо матір продовжувала застосовувати пароксетин на пізніх стадіях вагітності, особливо в ІІІ триместрі.
При прийомі пароксетину матерями на пізніх стадіях вагітності у новонароджених можуть спостерігатися наступні симптоми: респіраторний дистрес-синдром, ціаноз, апное, судомні напади, нестабільність температури, труднощі з годуванням, блювання, гіпоглікемія, гіпертонія, гіпотонія, гіперрефлексія, буд , летаргія, постійний плач, сонливість та проблеми зі сном. Симптоми можуть бути спричинені серотонінергічними ефектами або бути проявом симптомів відміни. У більшості випадків описані ускладнення виникали одразу після пологів або незабаром (< 24 годин) після них.
За даними епідеміологічних досліджень, прийом препаратів групи СІОЗС у період вагітності, зокрема, на пізніх термінах вагітності, пов’язаний зі збільшенням ризику розвитку персистуючої легеневої гіпертензії новонароджених. Ризик, що спостерігався, становив приблизно 5 випадків на 1000 вагітностей. У загальній популяції ризик становить
1–2 випадки на 1000 випадків вагітності.
Дослідження на тваринах виявили репродуктивну токсичність пароксетину, проте не виявили шкідливого впливу на вагітність, ембріональний/фетальний розвиток, пологи або післяпологовий розвиток.
Період годування груддю.
Невеликі кількості пароксетину проникають у грудне молоко. В опублікованих дослідженнях концентрації в сироватці крові у немовлят, які перебували на грудному годовуванні, були невизначеними (< 2 нг/мл) або дуже низькими (< 4 нг/мл), і у цих немовлят не спостерігалося жодних ознак дії препарату. Оскільки ефектів не очікується, можна розглянути можливість годування груддю.
Фертильність.
Дослідження на тваринах показали, що пароксетин може впливати на якість сперми. Дані дослідження in vitro людського матеріалу свідчать про можливий вплив на якість сперми, проте повідомлення, що надходили після застосування ряду СІЗЗЗ (включаючи пароксетин) вказують, що вплив на якість сперми є оборотним.
Впливу на фертильність у людини досі не спостерігалося.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Досвід застосування пароксетину в клінічній практиці свідчить, що лікарський засіб не впливає на когнітивні функції або психомоторні реакції.
Проте, як і при застосуванні інших психоактивних препаратів, пацієнтів слід попередити про можливе порушення здатності керувати автотранспортом або працювати з іншими механізмами під час лікування. Лікарський засіб Проксетин-Дарниця не посилює порушення розумових та моторних реакцій, які спричинені алкоголем, проте сумісне застосування пароксетину та алкоголю не рекомендується.
Спосіб застосування та дози.
Спосіб застосування
Лікарський засіб Проксетин-Дарниця рекомендовано приймати один раз на добу – вранці під час їди.
Таблетку слід ковтати, не розжовуючи.
Дозування
Великий депресивний розлад. Рекомендована добова доза – 20 мг. Зазвичай стан починає поліпшуватися через тиждень, але іноді поліпшення проявляється тільки на другому тижні лікування.
Як і для всіх інших антидепресивних засобів, дозу необхідно ретельно добирати індивідуально протягом перших 3–4 тижнів лікування, а потім коригувати її залежно від клінічних проявів.
Для лікування деяких пацієнтів, з недостатньою відповіддю на дозування 20 мг може знадобитися збільшення дози. Це слід робити поступово, збільшуючи дозу на 10 мг (максимально до 50 мг на добу) залежно від клінічної ефективності лікування. Курс лікування пацієнтів із депресією має бути досить тривалим, щонайменше 6 місяців для того, щоб забезпечити усунення симптомів.
Обсесивно-компульсивний розлад. Рекомендована добова доза становить 40 мг. Лікування необхідно розпочинати з дози 20 мг на добу, а потім поступово збільшувати її на 10 мг на добу до рекомендованої. У деяких пацієнтів поліпшення стану спостерігається тільки після застосування максимальної дози 60 мг на добу. Курс лікування при обсесивно-компульсивному розладі має бути досить тривалим, достатнім для того, аби забезпечити усунення симптомів. Цей період може тривати кілька місяців чи ще довше.
Панічний розлад. Рекомендованою дозою є 40 мг на добу. Пацієнтам слід розпочинати лікування з 10 мг/добу і поступово збільшувати дозу з кроком у 10 мг, орієнтуючись на клінічну відповідь пацієнта. У деяких пацієнтів поліпшення стану спостерігається тільки після застосування максимальної дози 60 мг на добу.
Для зменшення ризику посилення симптоматики панічного розладу, що часто спостерігається на початку лікування цього захворювання, рекомендується розпочинати лікування з невисокої дози препарату. Курс лікування панічного розладу має бути досить тривалим, достатнім для того, аби забезпечити усунення симптомів. Цей період може тривати від кількох місяців.
Соціальні тривожні розлади/соціальні фобії. Рекомендованою дозою є 20 мг на добу. Для деяких пацієнтів дозу можна поступово збільшувати на 10 мг на добу – залежно від клінічного ефекту лікування, аж до 50 мг на добу. Інтервал між збільшенням доз має бути не меншим 1 тижня. Довготривале застосування препарату необхідно періодично переглядати.
Генералізований тривожний розлад. Рекомендованою дозою є 20 мг на добу. У разі недостатньої ефективності при застосуванні 20 мг дозу можна поступово збільшувати на 10 мг на добу, залежно від клінічного ефекту, аж до 50 мг на добу. Довготривале застосування препарату необхідно періодично переглядати.
Посттравматичний стресовий розлад. Рекомендованою дозою є 20 мг на добу. У разі недостатньої ефективності при застосуванні 20 мг дозу можна поступово збільшувати на 10 мг на добу, залежно від клінічного ефекту, аж до 50 мг на добу. Довготривале застосування препарату необхідно періодично переглядати.
Відміна лікарського засобу Проксетин-Дарниця.
Як і при застосуванні інших препаратів для лікування психічних захворювань, слід уникати раптової відміни препарату. Під час клінічних досліджень використовували режим поступового зменшення дози препарату, що включав зменшення добової дози на 10 мг на добу з інтервалом в 1 тиждень. Після досягнення режиму дозування у 20 мг на добу хворі ще тиждень приймали препарат у такій дозі перед повною його відміною. У разі появи сильно виражених симптомів під час зменшення дози або після відміни лікування необхідно вирішувати питання щодо відновлення лікування у попередній дозі. Пізніше можна продовжувати зменшувати дозу, але у повільнішому темпі.
Особливі групи населення.
Пацієнти літнього віку. Лікування розпочинати із застосування звичайної початкової дози для дорослих, яку потім можна поступово збільшити до 40 мг на добу. Зафіксовано випадки підвищення концентрації пароксетину у плазмі крові пацієнтів літнього віку, але діапазон концентрацій у цієї групи пацієнтів збігається з відповідним діапазоном у пацієнтів молодшого віку.
Ниркова та печінкова недостатність. У пацієнтів із вираженою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну менше 30 мл/хв) або печінковою недостатністю спостерігається підвищення концентрації пароксетину у плазмі крові. Тому для таких хворих дозу необхідно зменшувати до нижньої межі діапазону дозування.
Діти. Пароксетин не показаний для лікування дітей.
Передозування.
Симптоми. У разі передозування пароксетином, крім симптомів, зазначених у розділі «Побічні реакції», спостерігалися підвищення температури тіла, зміна артеріального тиску, мимовільне скорочення м’язів, тривожність і тахікардія. Всі ці ефекти у пацієнтів у більшості випадків проходять без тяжких наслідків навіть після прийому дози 2000 мг. Інколи спостерігалася кома або зміна параметрів ЕКГ, дуже рідко відзначалися летальні наслідки, але в основному в таких випадках пароксетин застосовували разом з іншими психотропними засобами або з алкоголем.
Лікування. Лікування передозування має включати загальні терапевтичні заходи, такі ж, як і при передозуванні іншими антидепресантами. Протягом декількох годин після передозування для зменшення абсорбції пароксетину можна при можливості розглянути застосування 20–30 г активованого вугілля. Показане проведення підтримувального лікування при частому контролі життєво важливих показників і ретельному спостереженні за станом пацієнта. Лікування слід підбирати залежно від клінічного стану.
Специфічний антидот невідомий.
Побічні реакції.
Всі побічні реакції приведено за системою класів та органів та частотою: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 – < 1/10), нечасто (≥ 1/1 000 – < 1/100), рідко (≥ 1/10000 – < 1/1000), рідкісні (< 1/10 000), частота невідома (не можуть бути оцінені за наявними даними).
З боку органів зору: часті: нечіткість зору.
Нечасті: мідріаз (див. розділ «Особливості застосування»).
Рідкісні: гостра глаукома.
З боку органів слуху та вестибулярного апарату: частота невідома – дзвін у вухах.
З боку респіраторної системи, органів грудної клітки та середостіння: часті – позіхання.
З боку шлунково-кишкового тракту: дуже часті – нудота; часті – запор, діарея, блювання, сухість у роті; рідкісні – шлунково-кишкова кровотеча; частота невідома – мікроскопічний коліт.
З боку печінки і жовчовивідних шляхів: поодинокі – підвищення активності печінкових ферментів; рідкісні – розлади з боку печінки (такі як гепатит, інколи з жовтяницею та/або печінковою недостатністю).
Є повідомлення про підвищення рівня печінкових ферментів. Також дуже рідко у постмаркетинговому періоді повідомлялося про побічні реакції з боку печінки (такі як гепатити, іноді пов’язані з жовтяницею та/або печінковою недостатністю). Необхідно розглянути можливість припинення прийому пароксетину, якщо підвищення печінкових проб зберігається.
З боку нирок та сечовидільної системи: нечасті – затримка сечі, нетримання сечі.
З боку ендокринної системи: рідкісні – синдром порушеної секреції антидіуретичного гормону (СНСАДГ).
З боку обміну речовин, метаболізму: часті – підвищення концентрацій холестерину, зниження апетиту; нечасті – порушення глікемічного контролю зафіксовано у пацієнтів із цукровим діабетом (див. розділ «Особливості застосування»); поодинокі – гіпонатріємія.
Про гіпонатріємію повідомляли в основному у пацієнтів літнього віку, іноді вона зумовлена СНСАДГ.
З боку нервової системи: часті – запаморочення, тремор, головний біль, порушення концентрації; нечасті – екстрапірамідні розлади; поодинокі – судоми, синдром неспокійних ніг; рідкісні – серотоніновий синдром (можливі симптоми: ажитація, сплутаність свідомості, підвищена пітливість, галюцинації, гіперрефлексія, міоклонус, озноб, тахікардія і тремор).
Повідомлялося про екстрапірамідні розлади, включаючи орофаціальну дистонію, у пацієнтів з руховими розладами або у тих, хто приймає нейролептики.
З боку психіки: часті – сонливість, безсоння, ажитація, аномальні сни (зокрема нічні жахливі сновидіння); нечасті – сплутаність свідомості, галюцинації; поодинокі – маніакальні реакції, неспокій, деперсоналізація, панічні атаки, акатизія (див. розділ «Особливості застосування»).
частота невідома – суїцидальні ідеї, суїцидальна поведінка, агресія*, бруксизм.
*Зафіксовані випадки агресії у постмаркетинговий період.
Повідомляли про випадки суїцидальних ідей та суїцидальної поведінки під час терапії пароксетином або невдовзі після припинення лікування (див. розділ «Особливості застосування»).
Ці симптоми можуть бути також зумовлені основною хворобою.
З боку серцево-судинної системи: нечасті – синусова тахікардія, транзиторні підвищення або зниження артеріального тиску, постуральна гіпотензія; поодинокі – брадикардія.
З боку крові та лімфатичної системи: нечасті – лейкопенія, аномальна кровоточивість, переважно шкіри та підшкірних тканин (включаючи екхімози та гінекологічні кровотечі). Повідомляли про транзиторні підвищення або зниження артеріального тиску після лікування пароксетином, зазвичай у пацієнтів з попередньою гіпертензією або тривожністю. Рідкісні – тромбоцитопенія.
З боку імунної системи: рідкісні – тяжкі і потенційно летальні алергічні реакції (включаючи анафілактоїдні реакції та ангіоневротичний набряк).
З боку шкіри та підшкірної клітковини: часто – пітливість; нечасто – шкірні висипання, свербіж; рідкісні – тяжкі шкірні побічні реакції (включаючи мультиформну еритему, синдром Стівенса–Джонсона та токсичний епідермальний некроліз), кропив’янка, реакції фоточутливості.
З боку опорно-рухової системи та сполучної тканини: поодинокі – артралгія, міалгія. Епідеміологічні дослідження, проведені переважно серед пацієнтів віком від 50 років, свідчать про підвищений ризик переломів кісток у пацієнтів, які отримують СІЗЗС та ТЦА. Механізм, що призводить до цього ризику, невідомий.
З боку репродуктивної системи та функції молочних залоз: дуже часті – статева дисфункція; поодинокі – гіперпролактинемія/галакторея, менструальні порушення (включаючи менорагії, метрорагії, аменореї, відстрочені та нерегулярні менструації); рідкісні – пріапізм; частота невідома – післяпологові кровотечі. Цей прояв зареєстрований для терапевтичного класу СІЗЗС/ІЗЗСН (див. розділи «Особливі застосування», «Застосування у період вагітності або годування груддю»).
Загальні розлади та реакції у місці введення: часті – астенія, збільшення маси тіла; рідкісні – периферичні набряки.
Симптоми відміни при припиненні прийому лікарського засобу.
Часті: запаморочення, сенсорні порушення, порушення сну, тривожність, головний біль.
Нечасті: ажитація, нудота, тремор, сплутаність свідомості, підвищена пітливість, емоційна нестабільність, порушення зору, відчуття серцебиття, діарея, дратівливість.
Як і при застосуванні інших препаратів для лікування психічних розладів, відміна пароксетину (особливо раптова) може призвести до виникнення таких симптомів як запаморочення, розлади чутливості (включаючи парестезії, відчуття, схожі на електрошок та дзвін у вухах), порушення сну (включаючи інтенсивні сновидіння), ажитація або тривожність, нудота, тремор, сплутаність свідомості, підвищена пітливість, головний біль, діарея, посилене серцебиття, емоційна нестабільність, збудженість, розлади зору. У більшості пацієнтів ці симптоми є легкого або помірного ступеня та минають без лікування, однак у деяких пацієнтів вони можуть бути тяжкими та/або тривалими. Особливої групи ризику з виникнення цих симптомів немає, тому у разі необхідності відміни лікування пароксетином дозу слід зменшувати поступово (див. розділи «Особливості застосування» та «Спосіб застосування та дози»).
Побічні дії, отримані при проведенні клінічних досліджень щодо застосування препарату дітям.
Були отримані дані про такі побічні реакції: посилення суїцидальної поведінки (включаючи спроби самогубства та суїцидальні думки), заподіяння собі шкоди та підвищена ворожість. Суїцидальні думки та спроби самогубства спостерігалися переважно у клінічних дослідженнях при лікуванні підлітків із великим депресивним розладом. Підвищена ворожість спостерігалася переважно у дітей з обсесивно-компульсивними розладами, особливо у дітей віком до 12 років. Додаткові побічні реакції: зменшення апетиту, тремор, підвищена пітливість, гіперкінезія, ажитація, емоційна лабільність (включаючи плач і зміни настрою), кровотечі, здебільшого на шкірі та слизових оболонках.
При зменшенні дози або після відміни препарату спостерігалися такі симптоми: емоційна лабільність (включаючи плач, зміни настрою, заподіяння собі шкоди, суїцидальні думки і спроби самогубства), нервозність, запаморочення, нудота та біль у животі (див. розділ «Особливості застосування»).
Повідомлення про підозрювані побічні реакції.
Повідомлення про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу мають важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їх законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та/або відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.
Термін придатності. 3 роки.
Умови зберігання.
Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С. Зберігати у недоступному для дітей місці.
Упаковка. По 10 таблеток у блістері; по 3 блістери в пачці.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник.
Блуфарма Індустріа Фармасьютіка С.А./
Bluepharma Industria Farmaceutica S.A.
Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.
Сао Мартінью Ду Бішпу, Коімбра, 3045-016, Португалія/
Sао Martinho Do Bispo, Coimbra, 3045-016, Portugal.
Заявник.
ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця».
Місцезнаходження заявника.
Україна,