РИТОВІР-Л

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

 

РИТОВІР-Л

(RITOVIR-L)

 

Склад:

діючі речовини: лопінавір, ритонавір;

1 таблетка містить лопінавіру 200 мг та ритонавіру 50 мг;

допоміжні речовини: коповідон, сорбітанлаурат, кремнію діоксид колоїдний безводний, натрію стеарилфумарат, Opadry II Yellow 16C82767 (гіпромелоза (E 464), титану діоксид (E 171), поліетиленгліколь, гідроксипропілцелюлоза (E 463), заліза оксид жовтий (E 172), тальк (E 553b), кремнію діоксид колоїдний безводний (E 551), полісорбат 80 (E 433).

 

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки, вкриті плівковою оболонкою, жовтого кольору, овальної форми, з написом «H» з одного боку і «70» – з іншого боку.

 

Фармакотерапевтична група. Антивірусні засоби для системного застосування. Антивірусні засоби для лікування ВІЛ інфекцій, комбінації. Код АТХ J05A R10.

 

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Лопінавір – інгібітор протеаз ВІЛ-1 і ВІЛ-2 – запобігає розщепленню gag-pol поліпротеїну, призводячи до продукування незрілого неінфекційного вірусу.

Ритонавір – це пептидоміметичний інгібітор ВІЛ-1 та ВІЛ-2 аспартилпротеаз для перорального застосування. Гальмування ВІЛ-протеази робить цей фермент нездатним до обробки попередника gag-pol поліпротеїну, що призводить до утворення морфологічно незрілих ВІЛ-частинок, нездатних до ініціювання нових циклів інфікування. Ритонавір має селективну спорідненість до ВІЛ-протеази і низьку інгібіторну активність проти людських аспартилпротеаз.

Антивірусна активність in vitro

Антивірусну активність лопінавіру in vitro проти лабораторних штамів ВІЛ, а також клінічних ізолятів ВІЛ оцінювали відповідно в гостроінфікованих лімфобластних клітинах і лімфоцитах периферичної крові. У разі відсутності сироватки крові людини середня 50 % ефективна концентрація (EC₅₀) лопінавіру проти п’яти різних лабораторних штамів ВІЛ-1 становила 19 нМ. У присутності 50 % сироватки крові людини середня EC₅₀ лопінавіру проти ВІЛ-1_IIIB у клітинах МТ4 становила від 17 до 102 нМ відповідно. При відсутності сироватки крові людини середня EC₅₀ лопінавіру становила 6,5 нМ проти декількох клінічних ізолятів ВІЛ-1.

Резистентність

В експериментах in vitro були виділені ізоляти ВІЛ-1 зі зниженою чутливістю до лопінавіру. ВІЛ-1 був пасований в умовах in vitro лише з лопінавіром та з лопінавіром плюс ритонавір з показниками концентрації, що відображають інтервал плазмових концентрацій, які спостерігаються при терапії лопінавіром / ритонавіром. Аналіз генотипу та фенотипу вірусів, відібраних у цих пасажах, дозволяє припустити, що присутність ритонавіру в таких концентраціях не має вимірюваного впливу на селекцію лопінавір-резистентних вірусів. Загалом характеризування в умовах in vitro фенотипічної перехресної резистентності між лопінавіром та іншими інгібіторами протеази дозволяє припустити, що знижена чутливість до лопінавіру тісно корелює зі зниженою чутливістю до ритонавіру та індинавіру, але зі зниженою чутливістю до ампренавіру, саквінавіру і нелфінавіру така тісна кореляція відсутня.

Перехресна резистентність

Визначали активність інших інгібіторів протеази проти ізолятів, що виявляли приріст резистентності до лопінавіру після терапії лопінавіром / ритонавіром у пацієнтів, яких раніше лікували інгібіторами протеази. Присутність перехресної резистентності до інших інгібіторів протеази була проаналізована на 18 ізолятах, виділених після різкого підвищення вірусного навантаження у пацієнтів, яких раніше лікували інгібіторами протеази, що продемонстрували збільшення резистентності до лопінавіру у рамках трьох досліджень лопінавіру / ритонавіру фази II і одного дослідження фази IIІ. У середньому ЕС₅₀ лопінавіру цих 18 ізолятів, виділених на початковому рівні та після різкого підвищення вірусного навантаження, була у 6,9-63 рази вищою, ніж ЕС₅₀ проти ВІЛ «дикого» типу відповідно. У цілому ізоляти, виділені після різкого підвищення вірусного навантаження, проявляли таку саму перехресну резистентність (якщо така перехресна резистентність існувала на початковому рівні) або розвивали нову суттєву перехресну резистентність до індинавіру, саквінавіру та атазанавіру. Було відзначене помірне зниження активності ампренавіру із середнім збільшенням ЕС₅₀ ізолятів, виділених на початковому рівні та після різкого підвищення вірусного навантаження у 3,7-8 разів відповідно. Ізоляти зберігали чутливість до типранавіру із середнім збільшенням ЕС₅₀ ізолятів, виділених на початковому рівні та після різкого підвищення вірусного навантаження, у 1,9-1,8 раза порівняно із ЕС₅₀ проти ВІЛ «дикого» типу відповідно.

Генотипні кореляти зниженої фенотипної чутливості до лопінавіруу вірусах, які з’явилися під дією інших інгібіторів протеази

Оцінювалася антивірусна активність лопінавіру in vitro проти 112 клінічних ізолятів, виділених у пацієнтів, у яких, незважаючи на попереднє лікування одним або кількома інгібіторами протеази, кількість РНК ВІЛ становила більше 1000 копій/мл. У цій групі зниження чутливості in vitro до лопінавіру зумовлювало такі мутації у протеазі ВІЛ: L10F/I/R/V, K20M/R, L24I, M46I/L, F53L, I54L/T/V, L63P, A71I/L/T/V, V82A/F/T, I84V і L90M.

Зміни на електрокардіограмі

Інтервал QTcF був оцінений у рандомізованому перехресному плацебо-контрольованому та з активним контролем дослідженні (моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу) на 39 здорових дорослих добровольцях, з 10 вимірюваннями через 12 годин на 3-й день. Максимальна середня (95 % верхнього довірчого інтервалу) різниця від плацебо у значеннях QTcF становила 3,6 (6,3) і 13,1 (15,8) для дози 400/100 мг двічі на добу і надтерапевтичної дози 800/200 мг двічі на добу для лопінавіру / ритонавіру відповідно. Подовження інтервалу QRS від 6 мсек до 9,5 мсек, яке індукується високими дозами лопінавіру / ритонавіру (800/200 мг двічі на добу), сприяє пролонгації QT. Два режими призвели до експозиції на третій день зі значенням приблизно в 1,5 і 3 рази вище, ніж ті, що спостерігалися з постійною рекомендованою дозою лопінавіру / ритонавіру (1 раз або 2 рази на добу). При цьому не спостерігалося збільшення QTcF > 60 мсек порівняно з базовим або збільшення інтервалу QTcF, який не перевищував потенційно клінічно значущий поріг 500 мсек.

Помірне подовження інтервалу PR також відзначалося у пацієнтів, які отримували лопінавір / ритонавір у такому ж дослідженні на третій день. Середні відхилення від базового для інтервалу PR розташувалися від 11,6 мсек до 24,4 мсек у 12-годинному інтервалі. Максимальний інтервал PR становив 286 мсек, і блокада серця ІІ чи ІІІ ступеня не спостерігалася.

Фармакокінетика

Фармакокінетичні властивості лопінавіру при введенні разом з ритонавіром вивчали у здорових дорослих добровольців та у ВІЛ-інфікованих осіб; при цьому не було отримано достовірної різниці між параметрами у цих двох групах. Лопінавір майже повністю розпадається під дією CYP3A. Ритонавір гальмує метаболічний розпад лопінавіру, і, таким чином, зумовлює збільшення концентрації лопінавіру у плазмі крові. При порівнянні результатів різних досліджень показано, що при застосуванні лопінавіру / ритонавіру у дозі 400/100 мг 2 рази на добу ВІЛ-інфікованим пацієнтам середня концентрація лопінавіру при рівноважному стані вища у 15-20 разів порівняно з концентрацією ритонавіру. Концентрація ритонавіру у плазмі крові становить менше 7 % від концентрації, яка спостерігається після введення ритонавіру у дозі 600 мг 2 рази на добу. В експериментах in vitro показано, що антивірусна ефективна концентрація ЕС₅₀ лопінавіру приблизно в 10 разів нижча, ніж концентрація ритонавіру. Таким чином, противірусна активність препарату зумовлена наявністю лопінавіру.

Всмоктування

Багаторазове застосування лопінавіру / ритонавіру у дозі 400/100 мг 2 рази на добу протягом 2-х тижнів без обмеження у їжі призводило до С_max лопінавіру у плазмі крові 12,3 ± 5,4 мкг/мл (середнє значення ± стандартне відхилення) приблизно через 4 години після введення. Середня концентрація при рівноважному стані перед введенням ранкової дози становила 8,1 ± 5,7 мкг/мл. Величина AUC для лопінавіру через 12 годин після введення становила в середньому 113,2 ± 60,5 мкг•год/мл. Величина абсолютної біологічної доступності лопінавіру при введенні разом з ритонавіром у людини не встановлена.

Вплив їжі на абсорбцію при пероральному застосуванні

Порівнювалося одноразове застосування дози 400/100 мг лопінавіру / ритонавіру у формі таблеток після прийому жирної їжі (872 ккал, 56 % з них з жирів) та натщесерце. Значущих змін у величинах С_max і AUC_inf відзначено не було. Тому лопінавір / ритонавір у формі таблеток можна застосовувати незалежно від прийому їжі.

Розподіл

При рівноважному стані приблизно 98-99 % лопінавіру зв’язується з білками плазми крові. Лопінавір здатний зв’язуватися як з альфа-1-ацидглікопротеїном, так і з альбуміном, але спорідненість лопінавіру до альфа-1-ацидглікопротеїну більша. При застосуванні лопінавіру / ритонавіру у дозі 400/100 мг 2 рази на добу зв’язування лопінавіру з білками при рівноважному стані залишається постійним при широкому діапазоні концентрацій і не відрізняється у здорових добровольців та у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Біотрансформація

Експерименти in vitro на мікросомах печінки людини показали, що лопінавір метаболізується переважно шляхом окиснення. Лопінавір інтенсивно розпадається у печінці під дією системи цитохрому Р450, зокрема ізоферменту CYP3A. Ритонавір є потужним інгібітором активності CYP3A і тим самим гальмує розпад лопінавіру і зумовлює збільшення його концентрації у плазмі крові. Експерименти з міченим ¹⁴С-лопінавіром показали, що після введення людям одноразової дози лопінавіру / ритонавіру 400/100 мг, 89 % від загальної радіоактивності у плазмі крові було зумовлене материнською субстанцією. У людини ідентифіковано принаймні 13 окиснювальних метаболітів лопінавіру. 4-оксо та 4-гідроксиметаболітні ізомерні пари є основними метаболітами, що мають противірусну активність, однак представляють лише незначні кількості загальної радіоактивності плазми крові. Показано, що ритонавір стимулює активність метаболічних ферментів і тим самим прискорює власний метаболічний розпад та, імовірно, прискорює метаболізм лопінавіру. При введенні повторних доз концентрація лопінавіру перед наступним дозуванням зменшується, стабілізація концентрації досягається приблизно від 10 днів до 2 тижнів.

Виведення

Після введення ¹⁴С-лопінавіру / ритонавіру у дозі 400/100 мг разом із сечею і фекальними масами виводилося відповідно 10,4 ± 2,3 % і 82,6 ± 2,5 % ¹⁴С-лопінавіру від введеної дози. У незміненому вигляді знаходилось 2,2 % та 19,8 % лопінавіру відповідно у сечі і фекаліях. Після багаторазового введення препарату у незміненому вигляді з сечею виводилось менше 3 % лопінавіру від введеної дози. Період напіввиведення (зниження від максимальної до мінімальної концентрації препарату в рівноважному стані) лопінавіру протягом 12-годинної перерви між введеннями препарату в середньому становить 5-6 годин, а уявний загальний кліренс (CL/F) лопінавіру дорівнює 6-7 л/год.

Застосування 1 раз на добу: фармакокінетику прийому лопінавіру / ритонавіру 1 раз на добу вивчали у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які раніше не отримували лікування антиретровірусними засобами. Лопінавір / ритонавір у дозі 800/200 мг застосовували у комбінації з емтрицитабіном 200 мг та тенофовіру дизопроксилу фумаратом 300 мг при режимі дозування 1 раз на добу. Багаторазове застосування лопінавіру / ритонавіру в дозі 800/200 мг 1 раз на добу протягом 2-х тижнів без обмеження в їжі (n=16) призводило до середньої С_max лопінавіру 14,8 ± 3,5 мкг/мл (середнє значення ± стандартне відхилення) приблизно через 6 годин після застосування. Середні рівноважні концентрації лопінавіру до ранкової дози становили 5,5 ± 5,4 мкг/мл. Середнє значення AUC впродовж 24 годин становило 206,5 ± 89,7 мкг•год/мл.

Порівняно зі схемою застосування 2 рази на добу схема застосування препарату 1 раз на добу асоціюється зі зниженням значень С_min/С_through приблизно на 50 %.

 

Клінічні характеристики

Показання

Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів у комбінації з іншими антиретровірусними препаратами.

 

Протипоказання

·      Підвищена чутливість до лопінавіру або ритонавіру або до будь-якого неактивного компонента препарату.

·      Тяжке порушення функції печінки.

·      Ритовір-Л містить лопінавір і ритонавір, які є інгібіторами ізоферменту CYP3A цитохрому Р450. Ритовір-Л не можна застосовувати одночасно з препаратами, кліренс яких значною мірою залежить від активності CYP3A і підвищення концентрації яких у плазмі крові може спричинити появу серйозних та/або таких, що загрожують життю, реакцій. До переліку таких лікарських засобів входять:

збільшення рівнів супутніх лікарських засобів:

Антагоніст альфа₁-адренорецепторів

Альфузозин. Підвищується концентрація альфузозину у плазмі крові, що може призвести до тяжкої артеріальної гіпотензії.

Антиангінальні засоби

Ранолазин. Підвищується концентрація ранолазину у плазмі крові, що може призвести до серйозних та/або загрозливих для життя реакцій.

Антиаритмічні засоби

Аміодарон, дронедарон. Підвищується концентрація аміодарону та дронедарону у плазмі крові, як наслідок, підвищення ризику аритмій або інших серйозних небажаних реакцій.

Антибіотики

Фусидова кислота. Підвищується концентрація фусидової кислоти у плазмі крові. Одночасне застосування з фусидовою кислотою протипоказане при дерматологічних інфекціях.

Протиракові засоби

Апалутамід. Апалутамід є індуктором CYP3A4 від помірного до сильного і може призвести до зниження експозиції лопінавіру / ритонавіру та потенційної втрати вірусологічної відповіді. Крім того, збільшення концентрації апалутаміду у плазмі крові може призвести до серйозних небажаних явищ, включаючи судоми.

Нератиніб. Підвищення концентрації нератинібу у плазмі крові може збільшити виникнення серйозних та/або таких, що загрожують життю, реакцій.

Венетоклакс. Збільшується плазмова концентрація венетоклаксу. Підвищується ризик виникнення синдрому лізису пухлини при ініціальній дозі і під час фази насичення. Для пацієнтів, які завершили фазу насичення і знаходяться на підтримувальній добовій дозі венетоклаксу, необхідно зменшити дозу венетоклаксу щонайменше на 75 % при застосуванні з сильними інгібіторами CYP3A (див. інструкцію для медичного застосування лікарського засобу Венкліксто).

Протиподагричні засоби

Колхіцин. Підвищується концентрація колхіцину у плазмі крові, що може призвести до розвитку серйозних та/або таких, що загрожують життю, реакцій у пацієнтів з порушенням роботи нирок та/або печінки.

Антигістамінні засоби

Астемізол, терфенадин. Підвищуються концентрації астемізолу та терфенадину у плазмі крові. Як наслідок, підвищується ризик серйозних аритмій, спричинених цими речовинами.

Антипсихотичні / нейролептичні засоби

Луразидон. Підвищується концентрація луразидону у плазмі крові, що може призвести до серйозних та/або загрозливих для життя реакцій.

Пімозид. Підвищується концентрація пімозиду у плазмі крові. Як наслідок, підвищення ризику серйозних відхилень з боку системи кровотворення або інших серйозних небажаних явищ, спричинених цією речовиною.

Кветіапін. Підвищення концентрації кветіапіну у плазмі крові може призвести до коми.

Блонансерин. Одночасне застосування з блонансерином протипоказане.

Алкалоїди ріжків

Дигідроерготамін, ергоновін, ерготамін, метилергоновін. Підвищення концентрації похідних ріжків у плазмі крові може спричинити гостру ерготоксичність, включаючи спазм судин та ішемію.

Засоби, що діють на моторику шлунково-кишкового тракту (ШКТ)

Цизаприд. Підвищується концентрація цизаприду у плазмі крові. Як наслідок, підвищується ризик виникнення серйозних аритмій, спричинених цією речовиною.

Противірусні препарати прямої дії проти вірусу гепатиту С

Елбасвір / гразопревір. Підвищується ризик збільшення рівня АЛТ.

Омбітасвір / паритапревір / ритонавір з дасабувіром або без нього. Підвищується концентрація паритапревіру у плазмі крові; таким чином, підвищується ризик збільшення рівня АЛТ.

Гіполіпідемічні засоби

Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази

Ловастатин, симвастатин. Підвищується концентрації ловастатину та симвастатину у плазмі крові. Як наслідок, підвищується ризик розвитку міопатії, включаючи рабдоміоліз.

Інгібітор мікросомального білка – переносника тригліцеридів

Ломітапід. Підвищується концентрація ломітапіду у плазмі крові.

Інгібітори фосфодіестерази (ФДЕ5)

Аванафіл. Підвищується концентрація аванафілу у плазмі крові.

Силденафіл. Протипоказаний лише у випадку застосування для лікування легеневої артеріальної гіпертензії (ЛАГ). Підвищує концентрацію силденафілу у плазмі крові. Відтак, підвищений ризик розвитку побічних реакцій з боку силденафілу, включаючи артеріальну гіпотензію і синкопе.

Варденафіл. Підвищується концентрація варденафілу у плазмі крові.

Седативні / снодійні засоби

Пероральний мідазолам, тріазолам. Підвищуються концентрації перорального мідазоламу та тріазоламу у плазмі крові. Як наслідок, підвищення ризику розвитку надмірного седативного ефекту і респіраторної недостатності, спричинених цими речовинами. Застереження щодо парентерального застосування мідазоламу див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій».

Бета₂-адреноміметики (тривалої дії)

Сальметерол. Очікується збільшення концентрацій у зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Ця комбінація може призвести до підвищення ризику небажаних явищ з боку серцево-судинної системи, пов’язаних з сальметеролом, включаючи подовження QT, прискорене серцебиття та синусову тахікардію.

Зменшення рівня лікарського засобу лопінавір / ритонавір:

Препарати рослинного походження

Звіробій продірявлений. Існує ризик того, що рослинні препарати, які містять звіробій продірявлений (Hypericum perforatum), знижують концентрації і клінічний ефект лопінавіру та ритонавіру.

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Ритовір-Л містить лопінавір і ритонавір, які є інгібіторами ізоферменту CYP3A цитохрому Р450 in vitro. Одночасне призначення лопінавіру / ритонавіру і лікарських засобів, які первинно метаболізуються системою CYP3A, може призвести до збільшених плазмових концентрацій інших лікарських засобів, що може збільшити або подовжити їхню терапевтичну дію і побічні реакції. Ритовір-Л не інгібує CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1, CYP2B6 або CYP1A2 у концентраціях, які застосовуються у клінічних умовах.

Лопінавір / ритонавір in vivo індукує свій власний метаболізм і підвищує біотрансформацію деяких лікарських препаратів, що метаболізуються за допомогою ферментної системи цитохрому P450 (включаючи CYP2C9 та CYP2C19), а також за допомогою глюкуронізації. Це може призводити до зниження концентрації препаратів у плазмі крові і можливого зниження їхньої ефективності при одночасному призначенні з лопінавіром / ритонавіром.

Лікарські засоби, які протипоказані саме у зв’язку з очікуваним ступенем взаємодії та можливістю розвитку серйозних небажаних явищ, зазначені у розділі «Протипоказання».

Відомі і теоретичні взаємодії з обраними антиретровірусними та іншими лікарськими засобами вказані у нижченаведеній таблиці.

Якщо інше не вказано, дослідження, зазначені нижче, проводили із застосуванням рекомендованої дози лопінавіру / ритонавіру (тобто 400/100 мг 2 рази на добу).

Антиретровірусні препарати

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ)

Ставудин та ламівудин. Концентрація лопінавіру у плазмі крові не змінюється при одночасному застосуванні лопінавіру / ритонавіру та ставудину або ламівудину. Корекція дози не потрібна.

Диданозин. Диданозин разом з таблетками лопінавір / ритонавір необхідно приймати натще.

Зидовудин та абакавір. Лопінавір / ритонавір індукує глюкуронізацію, тому він зменшує концентрацію зидовудину та абакавіру у плазмі крові. Клінічна значущість цієї можливої взаємодії невідома.

Тенофовір. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру із тенофовіром (300 мг 1 раз на добу) призводить до зростання рівня тенофовіру на 32 % без зміни концентрації лопінавіру та ритонавіру, але високі концентрації тенофовіру можуть потенціювати виникнення пов’язаних з тенофовіром побічних реакцій, включаючи порушення функції нирок.

Повідомляли про підвищення рівня креатинфосфокінази, міалгію, міозит та рідко – про рабдоміоліз при застосуванні інгібіторів протеази, особливо у комбінації з НІЗТ.

Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази

Ефавіренз. Концентрація лопінавіру у плазмі крові знижувалася на 20 % при сумісному застосуванні лопінавіру / ритонавіру (500/125 мг 2 рази на добу) з ефавірензом (600 мг 1 раз на добу). Доза таблеток лопінавіру / ритонавіру повинна бути збільшена до 500/125 мг 2 рази на добу при одночасному застосуванні з препаратом ефавірензом. Не слід застосовувати лопінавір / ритонавір 1 раз на добу при комбінованій терапії з ефавірензом.

Невірапін. Концентрація лопінавіру у плазмі крові знижувалася на 27 % при сумісному застосуванні з невірапіном (200 мг 2 рази на добу). Доза таблеток лопінавіру / ритонавіру повинна бути збільшена до 500/125 мг 2 рази на добу при одночасному застосуванні з препаратом невірапін. Не слід застосовувати лопінавір / ритонавір 1 раз на добу при комбінованій терапії з невірапіном.

Етравірин. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру (400/100 мг 2 рази на добу) та етравірину може зменшувати концентрацію етравірину у плазмі крові на 35 %, концентрація лопінавіру у плазмі крові не змінюється. Корекція дози не потрібна.

Рилпівірин. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру (400/100 мг 2 рази на добу) та рилпівірину може збільшувати концентрацію рилпівірину у плазмі крові на 52 %, концентрація лопінавіру у плазмі крові не змінюється. Корекція дози не потрібна.

Делавірдин. Делавірдин може збільшувати плазмову концентрацію лопінавіру.

Антагоніст CCR5-рецепторів

Маравірок. Одночасне застосування маравіроку та лопінавіру / ритонавіру збільшує рівні маравіроку у плазмі крові на 295 %. Доза маравіроку повинна бути зменшеною до 150 мг 2 рази на добу під час супутнього застосування з лопінавіром / ритонавіром 400/100 мг 2 рази на добу.

Інгібітори інтегрази

Ралтегравір. Клінічні дослідження показали, що немає клінічно значущої взаємодії між лопінавіром / ритонавіром та ралтегравіром. Корекція дози не потрібна.

Супутнє застосування з іншими інгібіторами протеази ВІЛ

Відповідно до чинних протоколів лікування, подвійна терапія інгібіторами протеази зазвичай не рекомендується.

Ампренавір. Очікується, що лопінавір / ритонавір буде підвищувати концентрації ампренавіру (ампренавір 750 мг 2 рази на добу). Супутнє застосування лопінавіру / ритонавіру та ампренавіру призводить до зниження концентрації лопінавіру. Можливо, дозу лопінавіру / ритонавіру необхідно буде підвищити під час супутнього застосування з ампренавіром, особливо пацієнтам з тривалим досвідом застосування інгібіторів протеази або зі зниженою вірусною чутливістю до лопінавіру. Не слід застосовувати лопінавір / ритонавір 1 раз на добу при комбінованій терапії з ампренавіром.

Фосампренавір. Супутнє застосування лопінавіру / ритонавіру (400/100 мг 2 рази на добу) з фосампренавіром / ритонавіром (700/100 мг 2 рази на добу) зумовлює значне зниження концентрацій ампренавіру. Супутнє застосування збільшених доз фосампренавіру (1400 мг 2 рази на добу) з лопінавіром / ритонавіром (533/133 мг 2 рази на добу) у пацієнтів, які мають досвід застосування інгібіторів протеази, призводило до більшої частоти небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту та підвищення рівнів тригліцеридів при комбінованому режимі лікування без підвищення вірусологічної ефективності, якщо порівнювати зі стандартними дозами фосампренавіру / ритонавіру. Одночасне застосування цих лікарських засобів не рекомендується. Лопінавір / ритонавір не слід приймати 1 раз на добу у комбінації з препаратом ампренавір.

Індинавір. При одночасному прийомі індинавіру у дозі 600 мг 2 рази на добу та лопінавіру / ритонавіру відсутні зміни площі під фармакокінетичною кривою (AUC) індинавіру, збільшується його мінімальна концентрація у 3,5 раза і знижується максимальна концентрація порівняно з прийомом одного індинавіру у дозі 800 мг 3 рази на добу. Належні дози для цієї комбінації з точки зору ефективності та безпеки не встановлювали.

Саквінавір. При супутньому застосуванні саквінавіру в дозі 1000 мг 2 рази на добу з лопінавіром / ритонавіром подальшого збільшення концентрацій саквінавіру у плазмі крові не спостерігалося. Корекція дози не потрібна.

Типранавір / ритонавір. Одночасне застосування цих лікарських засобів не рекомендується, оскільки зменшується концентрація лопінавіру у плазмі крові на 55 %.

Нелфінавір. Очікується, що лопінавір / ритонавір буде підвищувати концентрації нелфінавіру (нелфінавір 1000 мг 2 рази на добу). Супутнє застосування лопінавіру / ритонавіру та нелфінавіру призводить до зниження концентрації лопінавіру. Можливо, дозу лопінавіру / ритонавіру необхідно буде підвищити під час супутнього застосування з нелфінавіром, особливо пацієнтам з тривалим досвідом застосування інгібіторів протеази або зі зниженою вірусною чутливістю до лопінавіру. Не слід застосовувати лопінавір / ритонавір 1 раз на добу при комбінованій терапії з нелфінавіром.

Ритонавір. При одночасному прийомі додатково 100 мг ритонавіру 2 рази на добу з лопінавіром / ритонавіром AUC і C_min лопінавіру збільшувалися на 33 % та 64 % відповідно.

Засоби, що знижують кислотність шлунка

Омепразол, ранітидин. Зміна дози лопінавіру / ритонавіру не потрібна.

Антагоністи альфа₁-адренорецепторів

Альфузозин. У зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром очікується збільшення концентрацій альфузозину. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру та альфузозину протипоказане з огляду на можливе збільшення пов’язаної з альфузозином токсичності, включаючи артеріальну гіпотензію.

Анальгетики

Фентаніл. Лопінавір / ритонавір інгібує CYP3A4, у результаті чого можна очікувати підвищення плазмових концентрацій фентанілу. При одночасному застосуванні фентанілу та лопінавіру / ритонавіру рекомендується ретельно стежити за терапевтичним та побічними ефектами, включаючи пригнічення дихання та седацію.

Антиангінальні засоби

Ранолазин. У зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром очікується підвищення концентрацій ранолазину. Супутнє призначення лопінавіру / ритонавіру з ранолазином протипоказано.

Антиаритмічні препарати

Аміодарон, дронедарон

Концентрації аміодарону та дронедарону можуть збільшуватися у зв’язку з пригніченням CYP3A4 лопінавіром / ритонавіром. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру та аміодарону або дронедарону протипоказано, оскільки в таких випадках може збільшуватися ризик аритмій або інших серйозних небажаних реакцій.

Дигоксин. Плазмові концентрації можуть збільшуватися у зв’язку з пригніченням
P-глікопротеїну лопінавіром / ритонавіром. Підвищений рівень дигоксину може часом зменшуватися зі зростанням індукції P-глікопротеїну. У разі одночасного застосування лопінавіру / ритонавіру та дигоксину слід бути обережними і, по можливості, здійснювати моніторинг концентрацій дигоксину в крові. Слід бути уважним, призначаючи лопінавір / ритонавір пацієнтам, які приймають дигоксин, оскільки передбачається, що гостра інгібувальна дія ритонавіру на P-глікопротеїн суттєво підвищуватиме рівні дигоксину. Призначення дигоксину пацієнтам, які вже приймають лопінавір / ритонавір, імовірно, призведе до меншого, ніж очікується, підвищення концентрацій дигоксину.

Бепридил, лідокаїн при системному застосуванні та хінідин. Концентрації цих препаратів збільшуються при одночасному застосуванні з лопінавіром / ритонавіром. Слід бути обережними і, по можливості, здійснювати терапевтичний лікарський моніторинг концентрацій лікарських засобів.

Антибіотики

Кларитроміцин. Очікується помірне збільшення AUC кларитроміцину у зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром. У пацієнтів з порушенням функції нирок (при кліренсі креатиніну < 30 мл/хв) слід розглянути можливість зменшення дози кларитроміцину. Слід бути обережними при призначенні кларитроміцину одночасно з лопінавіром / ритонавіром пацієнтам з порушенням функції печінки або нирок.

Антинеобластичні засоби

Абемацикліб. Концентрація абемациклібу в сироватці крові може збільшуватися внаслідок інгібування CYP3A ритонавіром. Слід уникати одночасного застосування абемациклібу та лопінавіру / ритонавіру. Якщо неможливо уникнути одночасного застосування, необхідно ознайомитися з інструкцією для медичного застосування абемациклібу. Потрібне ретельне спостереження щодо виникнення можливих побічних реакцій, повʼязаних з абемациклібом.

Апалутамід. Апалутамід є індуктором CYP3A4 від помірного до сильного і може призвести до зниження експозиції лопінавіру / ритонавіру та потенційної втрати вірусологічної відповіді. Концентрація апалутаміду в сироватці крові може збільшитися через інгібування CYP3A лопінавіром / ритонавіром, що може спричиняти серйозні небажані явища, в тому числі судоми. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру та апалутаміду протипоказано.

Афатиніб. Очікується збільшення AUC концентрації афатинібу у плазмі крові. Ступінь збільшення залежить від часу прийому ритонавіру. Це пов’язано з пригніченням BCRP (білка резистентності раку молочної залози / ABCG2) та гострим пригніченням P-глікопротеїну лопінавіром / ритонавіром. Слід бути обережними при призначенні афатинібу у комбінації з лопінавіром / ритонавіром. Перед застосуванням слід ознайомитися з інструкцією для медичного застосування афатинібу. Потрібно спостерігати за можливими небажаними реакціями на препарат афатиніб.

Церитиніб. Концентрації у сироватці крові можуть збільшуватися у зв’язку з пригніченням CYP3A та P-глікопротеїну лопінавіром / ритонавіром. Слід бути обережними при призначенні церитинібу у комбінації з лопінавіром / ритонавіром. Перед застосуванням слід ознайомитися з інструкцією для медичного застосування церитинібу. Потрібно спостерігати за можливими небажаними реакціями на препарат церитиніб.

Більшість інгібіторів тирозинкінази, такі як дасатиніб, нілотиніб, вінбластин, вінкристин При одночасному призначенні підвищуються їх сироваткові концентрації у зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Слід здійснювати ретельне спостереження на предмет переносимості цих протиракових засобів.

Енкорафеніб та івосиденіб. Концентрація цих лікарських засобів у сироватці крові може збільшитися через інгібування CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Одночасне застосування потенційно підвищує ризик виникнення побічних реакцій, таких як пролонгація
QT-інтервалу.

Ібрутиніб. Лопінавір / ритонавір інгібує CYP3A. Супутнє призначення ібрутинібу та лопінавіру / ритонавіру може збільшувати експозицію ібрутинібу, що потенційно може підвищити ризик виникнення токсичності, включаючи ризик виникнення синдрому лізису пухлини. Слід уникати одночасного застосування ібрутинібу та лопінавіру / ритонавіру.

Якщо користь від одночасного застосування перевищуватиме ризик, дозу ібрутинібу необхідно зменшити до 140 мг і уважно стежити за станом пацієнта щодо появи ознак токсичності.

Нератиніб. Концентрація нератинібу в сироватці крові може збільшуватися внаслідок інгібування CYP3A ритонавіром. Одночасне застосування нератинібу та лопінавіру / ритонавіру протипоказане через можливість серйозних та/або таких, що загрожують життю, реакцій, включаючи гепатотоксичність.

Венетоклакс. Лопінавір / ритонавір інгібує CYP3A. Супутнє призначення венетоклаксу та лопінавіру / ритонавіру може збільшувати показники експозиції венетоклаксу. Підвищується ризик виникнення синдрому лізису пухлини при ініціальній дозі і під час фази насичення. Для пацієнтів, які завершили фазу насичення і знаходяться на підтримувальній добовій дозі венетоклаксу, необхідно зменшити дозу венетоклаксу щонайменше на 75 % при застосуванні з сильними інгібіторами CYP3A. Пацієнтів необхідно ретельно контролювати щодо проявів будь-якої токсичності, пов’язаної з венетоклаксом.

Для отримання рекомендацій щодо дозування венетоклаксу, нілотинібу і дасатинібу слід звернутися до інструкцій для медичного застосування цих лікарських засобів.

Антикоагулянти

Варфарин. Одночасне застосування з лопінавіром / ритонавіром може змінювати концентрації у зв’язку із індукуванням CYP2C9. Рекомендується спостерігати за МНС (міжнародним нормалізованим співвідношенням).

Ривароксабан. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру та ривароксабану може збільшувати експозицію ривароксабану, що призводить до збільшення ризику кровотечі. Застосування ривароксабану не рекомендується пацієнтам, які отримують супутню терапію лопінавіром / ритонавіром.

Дабігатрану етексилат, едоксабан. Концентрація в сироватці крові може збільшуватися у зв’язку з пригніченням P-глікопротеїну лопінавіром / ритонавіром. При одночасному застосуванні лікарського засобу Ритовір-Л та прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК), які транспортуються Р-глікопротеїном, але не метаболізуються CYP3A4, включаючи дабігатрану етексилат та едоксабан, слід розглянути необхідність клінічного моніторингу та/або зменшення дози ПОАК.

Ворапаксар. Концентрація в сироватці крові може збільшуватися на 153 % у зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Одночасне застосування ворапаксару з лопінавіром / ритонавіром не рекомендується.

Протиепілептичні препарати

Фенітоїн. Концентрація фенітоїну в рівноважному стані помірно знижується у зв’язку з індукуванням CYP2C9 та CYP2C19 лопінавіром / ритонавіром. Концентрація лопінавіру знижується у зв’язку з індукуванням CYP3A фенітоїном. Слід бути обережними при призначенні фенітоїну у комбінації з лопінавіром / ритонавіром. При супутньому застосуванні з лопінавіром / ритонавіром потрібно слідкувати за рівнями фенітоїну. При одночасному застосуванні з фенітоїном можливо передбачити збільшення дози лопінавіру / ритонавіру. У клінічній практиці підвищення дози не оцінювали.

Лопінавір / ритонавір не слід приймати 1 раз на добу у комбінації з фенітоїном.

Карбамазепін і фенобарбітал. Концентрація карбамазепіну в сироватці крові може збільшуватися у зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром.

Концентрація лопінавіру може зменшуватися у зв’язку з індукуванням CYP3A карбамазепіном та фенобарбіталом. Слід бути обережними при призначенні карбамазепіну або фенобарбіталу у комбінації з лопінавіром / ритонавіром. Рівні карбамазепіну та фенобарбіталу потрібно моніторити при одночасному прийомі препарату з лопінавіром / ритонавіром. При одночасному застосуванні з карбамазепіном або фенобарбіталом можна передбачити збільшення дози лопінавіру / ритонавіру. У клінічній практиці підвищення дози не оцінювалося. Лопінавір / ритонавір не слід приймати 1 раз на добу у комбінації з карбамазепіном та фенобарбіталом.

Ламотриджин і вальпроат. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру та ламотриджину було пов’язано зі скороченням AUC ламотриджину на 50 %, у зв’язку з індукуванням глюкуронізації ламотриджину. За пацієнтами потрібно вести пильний нагляд на предмет зниження дії вальпроєвої кислоти при одночасному застосуванні лопінавіру / ритонавіру та вальпроєвої кислоти. Для пацієнтів, які починають або припиняють прийом лопінавіру / ритонавіру під час прийому підтримувальної дози ламотриджину: може знадобитися підвищення дози ламотриджину, коли лопінавір / ритонавір додається, або зниження дози ламотриджину, коли прийом лопінавіру / ритонавіру припиняється. Отже, слід проводити моніторинг концентрації ламотриджину у плазмі крові, особливо до початку спільного застосування лопінавіру / ритонавіру і впродовж перших 2 тижнів після початку або відміни лопінавіру / ритонавіру, для визначення необхідності зміни дози ламотриджину. Для пацієнтів, які вже приймають лопінавір / ритонавір і починають приймати ламотриджин, не повинно виникнути необхідності в коригуванні рекомендованої схеми збільшення дози ламотриджину.

Антидепресанти та анксіолітики

Тразодон. Одночасне одноразове застосування ритонавіру (200 мг 2 рази на добу) і тразодону призводило до збільшення концентрації тразодону у плазмі крові (AUC збільшується в 2,4 раза). Після одночасного застосування тразодону та ритонавіру спостерігалися такі небажані явища як нудота, запаморочення, артеріальна гіпотензія та синкопе. Невідомо, чи спричиняє комбінація лопінавіру / ритонавіру аналогічне збільшення експозиції тразодону. Таку комбінацію слід використовувати з обережністю і потрібно розглянути можливість зниження дози тразодону.

Протигрибкові засоби

Кетоконазол та ітраконазол. Лопінавір / ритонавір може підвищувати концентрації кетоконазолу та ітраконазолу у плазмі крові за рахунок пригнічення CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Високі дози кетоконазолу та ітраконазолу (> 200 мг/добу) не рекомендуються.

Вориконазол. Концентрація вориконазолу може зменшуватися. Одночасного застосування вориконазолу та низької дози ритонавіру (100 мг 2 рази на добу), що міститься у препараті Ритовір-Л, слід уникати, якщо тільки оцінка співвідношення користі та ризику не свідчить на користь застосування вориконазолу пацієнтом.

Засоби для лікування подагри

Колхіцин. Очікується збільшення концентрації колхіцину в 3 рази при застосуванні разом з лопінавіром / ритонавіром у зв’язку з пригніченням P-глікопротеїну та/або CYP3A4 ритонавіром. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру з колхіцином у пацієнтів з порушенням функції нирок та/або печінки протипоказане у зв’язку з можливим розвитком серйозних та/або таких, що загрожують життю, реакцій, пов’язаних із колхіцином, таких як нейромускулярна токсичність (включаючи рабдоміоліз). Якщо пацієнтам з нормальною функцією нирок та печінки рекомендована терапія лопінавіром / ритонавіром, рекомендується зниження дози колхіцину або припинення його застосування. Слід ознайомитися з інструкцією для медичного застосування колхіцину.

Антигістамінні лікарські засоби

Астемізол, терфенадин. Лопінавір / ритонавір інгібує CYP3A, у результаті чого можна очікувати підвищення плазмових концентрацій астемізолу та терфенадину. Одночасне застосування цих лікарських засобів протипоказане, оскільки можливий ризик появи серйозної аритмії.

Антибактеріальні засоби

Фусидова кислота. Концентрація фусидової кислоти може збільшуватися у зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру з фусидовою кислотою протипоказане для застосування у дерматологічній практиці у зв’язку з підвищеним ризиком небажаних явищ, пов’язаних із фусидовою кислотою, особливо рабдоміолізом. При застосуванні для лікування інфекцій кісток та суглобів, коли одночасного застосування цих препаратів не уникнути, рекомендується пильно спостерігати за пацієнтом на предмет можливих небажаних явищ з боку м’язів.

Протитуберкульозні препарати

Бедаквілін. При одночасному застосуванні бедаквіліну 400 мг одноразово та лопінавіру / ритонавіру 400/100 мг 2 рази на добу протягом 24 діб концентрація бедаквіліну у плазмі крові (AUC) збільшувалась на 22 % за рахунок пригнічення CYP3A4 лопінавіром / ритонавіром. Необхідно обережно застосовувати бедаквілін одночасно з ритонавиром і лише у випадку, коли користь від одночасного застосування перевищуватиме ризик. Рекомендується частіше здійснювати моніторинг електрокардіограм та моніторинг рівня трансаміназ.

Деламанід. При одночасному застосуванні деламаніду (100 мг 2 рази на добу) з лопінавіром / ритонавіром (400/100 мг 2 рази на добу) концентрація деламаніду та його активного метаболіту DM-6705 підвищувалася на 22 % та 30 % відповідно. З огляду на ризик пролонгації QTc, асоційованої з DM-6705, якщо одночасне застосування деламаніду з лопінавіром / ритонавіром є необхідним, рекомендовано проводи моніторинг ЕКГ протягом усього періоду лікування деламанідом.

Рифабутин. При одночасному застосуванні рифабутину (150 мг 1 раз на добу) з лопінавіром / ритонавіром протягом 10 днів C_max і AUC рифабутину збільшувалися в 3,5 і 5,7 раза відповідно. При супутньому застосуванні з лопінавіром / ритонавіром рекомендована доза рифабутину становить 150 мг 3 рази на тиждень (наприклад, у понеділок, середу та п’ятницю). Необхідний посилений моніторинг на предмет пов’язаних із рифабутином небажаних реакцій, включаючи нейтропенію та увеїт, у зв’язку з очікуваним підвищенням AUC рифабутину. Пацієнтам, які не переносять дозу 150 мг 3 рази на тиждень, рекомендується подальше зниження дози рифабутину до 150 мг 2 рази на тиждень. Слід пам’ятати, що доза 150 мг 2 рази на тиждень може не забезпечувати оптимальної AUC рифабутину, призводячи, таким чином, до ризику виникнення резистентності до рифабутину і, як наслідок, неефективного лікування. Коригувати дозу лопінавіру / ритонавіру не потрібно.

Рифампіцин. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру з рифампіцином не рекомендується, оскільки спостерігатися суттєве зниження концентрацій лопінавіру у зв’язку з індукуванням CYP3A рифампіцином. Коригування дози лопінавіру / ритонавіру до 400 мг/400 мг (тобто лопінавір / ритонавір 400/100 мг + ритонавір 300 мг) 2 рази на добу дозволило усунути індукуючу дію рифампіцину на CYP 3A4. Однак таке коригування дози може бути пов’язане з підвищенням рівнів АЛТ/АСТ та зі збільшенням частоти розладів з боку шлунково-кишкового тракту. Відтак такої комбінації слід уникати, якщо тільки у ній немає чіткої необхідності. Якщо такого одночасного застосування препаратів уникнути неможливо, збільшені до 400 мг/400 мг 2 рази на добу дози лопінавіру / ритонавіру можна призначати у комбінації з рифампіцином за умови ретельного спостереження за безпекою та концентрацією препарату в крові. Дозу лопінавіру / ритонавіру потрібно підвищувати поступово лише після початку прийому рифампіцину.

Антипсихотичні засоби

Луразидон. Очікується підвищення концентрацій луразидону внаслідок пригнічення CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Супутнє призначення з луразидоном протипоказане.

Пімозид. Лопінавір / ритонавір інгібує CYP3A, у результаті чого очікується підвищення концентрації пімозиду в крові. Одночасне застосування цих препаратів може підвищити ризик виникнення серйозних гематологічних порушень і інших серйозних побічних реакцій.

Кветіапін. У зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром очікується збільшення концентрацій кветіапіну. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру та кветіапіну протипоказане, оскільки може призвести до підвищення токсичності, пов’язаної із кветіапіном.

Бензодіазепіни

Мідазолам. Лопінавір / ритонавір не слід призначати у комбінації з мідазоламом, який слід приймати перорально, або призначати з обережністю з мідазоламом для парентерального введення у зв’язку з підвищенням AUC мідазоламу у 13 разів при його пероральному прийомі та у 4 рази при парентеральному введенні. У разі призначення лопінавіру / ритонавіру в комбінації з мідазоламом для парентерального введення застосування такої комбінації має відбуватися у відділенні інтенсивної терапії або аналогічному закладі, що забезпечує можливість ретельного клінічного моніторингу та лікування у разі пригнічення дихання та/або тривалого седативного ефекту. Потрібно розглянути можливість коригування дози мідазоламу, особливо у разі призначення більш ніж однієї дози мідазоламу.

Бета₂-адреноміметики (тривалої дії)

Сальметерол. Одночасне застосування з лопінавіром / ритонавіром протипоказано (див. розділ «Протипоказання»).

Блокатори кальцієвих каналів

Фелодипін, ніфедипін, нікардипін. Лопінавір / ритонавір може підвищувати їхні концентрації у плазмі крові у зв’язку з пригніченням CYP3A. При одночасному застосуванні цих лікарських засобів з лопінавіром / ритонавіром рекомендується клінічний моніторинг терапевтичного ефекту та небажаних явищ.

Кортикостероїди

Дексаметазон. Концентрація лопінавіру може зменшуватися у зв’язку з індукуванням CYP3A дексаметазоном. При одночасному застосуванні лопінавіру / ритонавіру з дексаметазоном рекомендується проводити клінічний моніторинг антивірусного ефекту.

Флутиказону пропіонат (інгаляційно, інтраназально або у вигляді ін’єкцій), будесонід, триамцинолон. При одночасному застосуванні флутиказону пропіонату інтраназально в дозі 50 мкг 4 рази на добу з лопінавіром / ритонавіром спостерігалося збільшення концентрації флутиказону пропіонату у плазмі крові та зниження рівня кортизолу на 86 %. Більший вплив очікується при інгаляційному застосуванні флутиказону пропіонату. Повідомляли про явища, пов’язані з системною дією кортикостероїдів, включаючи синдром Кушинга та адренальну супресію, у пацієнтів, які отримували ритонавір та флутиказону пропіонат у формі інгаляцій або інтраназально. Це також може бути характерним і для інших кортикостероїдів, що метаболізуються шляхом СYP3A4, наприклад будесоніду та триамцинолону. Отже, одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру та глюкокортикоїдів не рекомендується, якщо тільки потенційна користь від лікування не переважує ризики виникнення явищ, пов’язаних із системною дією кортикостероїдів. Потрібно розглянути можливість зниження дози глюкокортикоїдів з ретельним моніторингом місцевих та системних явищ або перехід на глюкокортикоїди, що не є субстратами CYP3A4 (наприклад, беклометазон). Крім того, у разі відміни глюкокортикоїдів може бути потрібне більш тривале, ніж зазвичай, поступове зниження дози.

Інгібітори фосфодіестерази

Аванафіл. Одночасне застосування ритонавіру 600 мг 2 рази на добу з аванафілом призводило до підвищення концентрації аванафілу у плазмі крові (AUC) в 13 разів у зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Супутнє застосування аванафілу з лопінавіром / ритонавіром протипоказане.

Тадалафіл. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру з тадалафілом для лікування легеневої артеріальної гіпертензії протипоказане, оскільки концентрація тадалафілу в крові збільшується у 2 рази у зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром.

Силденафіл. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру з силденафілом для лікування легеневої артеріальної гіпертензії протипоказано, оскільки концентрація тадалафілу в крові збільшується у 11 разів у зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром.

Слід з обережністю застосовувати силденафіл, тадалафіл для лікування еректильної дисфункції у пацієнтів, які застосовують лопінавір / ритонавір, з ретельним моніторингом щодо виникнення побічних явищ, включаючи такі як артеріальна гіпотензія, синкопе, зміни зору та пролонгована ерекція. При одночасному застосуванні з лопінавіром / ритонавіром дози силденафілу не повинні перевищувати 25 мг протягом 48 годин, а дози тадалафілу не повинні перевищувати 10 мг кожні 72 години.

Варденафіл. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру з варденафілом протипоказане, оскільки концентрація варденафілу в крові збільшується у 49 разів у зв’язку з пригніченням CYP3A лопінавіром / ритонавіром.

Антагоністи рецепторів гонадотропін-рилізинг-гормону

Елаголікс. Одночасне застосування елаголіксу з лопінавіром / ритонавіром може збільшити експозицію елаголіксу внаслідок інгібування OATP, CYP3A та P-gp. Відомі серйозні побічні реакції у разі застосування елаголіксу, такі як суїцидальні наміри та збільшення рівня печінкових трансаміназ. Крім того, елаголікс є слабким / помірним індуктором CYP3A, що може спричинити зниження експозиції лопінавіру / ритонавіру. Слід звернутися до інструкції для медичного застосування лікарського засобу елаголікс щодо дозування у разі застосування із сильними CYP3A4-інгібіторами,

Інгібітори кінази (також див. «Антинеобластичні засоби» вище)

Фостаматиніб. Одночасне застосування фостаматинібу з лопінавіром / ритонавіром може збільшити експозицію метаболіту R406 фостаматинібу, що призводить до дозозалежних побічних реакцій, таких як гепатотоксичність та нейтропенія.

Алкалоїди ріжків

Дигідроерготамін, ергоновін, ерготамін, метилергоновін. Плазмові концентрації можуть збільшуватися через пригнічення CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Одночасне застосування цих лікарських засобів протипоказане, оскільки це може призвести до гострої токсичності ріжків, в тому числі вазоспазму та ішемії.

Засоби, що діють на моторику шлунково-кишкового тракту (ШКТ)

Цизаприд. Плазмова концентрація цизаприду може збільшуватися внаслідок пригнічення CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Одночасне застосування цих лікарських засобів протипоказано, оскільки може підвищитися ризик виникнення серйозної аритмії.

Противірусні препарати прямої дії проти вірусу гепатиту С

Елбасвір / гразопревір. Плазмові концентрації можуть збільшуватися внаслідок пригнічення CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Одночасне застосування цих лікарських засобів протипоказано.

Глекапревір / пібрентасвір. Концентрація у сироватці крові може збільшуватися внаслідок інгібування P-gp, BCRP та OATP1B лопінавіром / ритонавіром. Не рекомендується одночасне застосування глекапревіру / пібрентасвіру та лопінавіру / ритонавіру через ризик підвищення АЛТ, повʼязаний з підвищенням концентрації глекапревіру у плазмі крові.

Омбітасвір / паритапревір / ритонавір з дасабувіром або без нього. Для паритапревіру підвищується AUC у 2,17 раза, C_max у 2,04 раза, C_min у 2,36 раза. Експозиція паритапревіру може збільшуватися при одночасному застосуванні з лопінавіром / ритонавіром. Одночасне застосування не рекомендоване.

Софосбувір / велпатасвір / воксилапревір. Концентрація софосбувіру, велпатасвіру та воксилапревіру в сироватці крові може збільшуватися внаслідок інгібування P-gp, BCRP та OATP1B1/3 лопінавіром / ритонавіром. Однак лише збільшення експозиції воксилапревіру вважається клінічно значущим. Не рекомендовано одночасно застосовувати лопінавір / ритонавір і софосбувір / велпатасвір / воксилапревір.

Інгібітор протеази вірусу гепатиту С

Боцепревір. Одночасне застосування боцепревіру (800 мг 3 рази на добу) і лопінавіру / ритонавіру призвело до зниження AUC босепревіру на 45 % і AUC лопінавіру на 34 %. Не рекомендується одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру та боцепревіру.

Симепревір. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру та симепревіру може збільшувати концентрацію симепревіру у плазмі крові (AUC) у 7,2 раза. Не рекомендується одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру та симепревіру.

Телапревір. Одночасне застосування телапревіру 750 мг 3 рази на добу та лопінавіру / ритонавіру призводить до зниження AUC телапревіру на 54 %, максимальна та мінімальна концентрація у плазмі крові знижується на 53 % та 52 % відповідно, в той час як показники концентрації лопінавіру не змінюються. Не рекомендується одночасно застосовувати лопінавір / ритонавір та телапревір.

Препарати рослинного походження

Звіробій продірявлений (Hypericum perforatum). Пацієнтам, які отримують терапію лопінавіром / ритонавіром, не слід застосовувати препарати рослинного походження, що містять звіробій продірявлений (Hypericum perforatum), через ризик зниження плазмових концентрацій інгібіторів протеази внаслідок індукції CYP3A препаратами звіробою, що у свою чергу, може спричинити зменшення клінічної ефективності та розвиток резистентності до лопінавіру або до класу інгібіторів протеази. Якщо пацієнт вже приймає звіробій продірявлений, потрібно його відмінити і, по можливості, перевірити рівні вірусного навантаження. Після відміни звіробою продірявленого рівні лопінавіру та ритонавіру можуть підвищитися. Може знадобитися коригування дози лопінавіру / ритонавіру. Індукуючий ефект може зберігатися протягом як мінімум 2 тижнів після припинення лікування з використанням звіробою продірявленого. Отже, можна безпечно розпочинати прийом лопінавіру / ритонавіру через 2 тижні після відміни звіробою продірявленого.

Імуносупресанти

Циклоспорин, сиролімус (рапаміцин) і такролімус. Одночасний прийом з лопінавіром / ритонавіром може підвищити їхні концентрації в крові внаслідок індукції CYP3A лопінавіром / ритонавіром. Рекомендується частіше визначати терапевтичну концентрацію цих препаратів до стабілізації плазмових рівнів цих лікарських засобів.

Гіполіпідемічні засоби

Ловастатин та симвастатин. Комбінація цих речовин з лопінавіром / ритонавіром протипоказана, оскільки при одночасному застосуванні значно підвищуються концентрації ловастатину та симвастатину в крові внаслідок індукції CYP3A лопінавіром / ритонавіром, що може спричиняти міопатію, у тому числі рабдоміоліз.

Ломітапід. Сильні інгібітори CYP3A4 підвищують експозицію ломітапіду приблизно в 27 разів. Очікується, що інгібування CYP3A4 лопінавіром / ритонавіром буде підвищувати концентрацію ломітапіду. Одночасне застосування лопінавіру / ритонавіру з ломітапідом протипоказане.

Аторвастатин меншою мірою метаболізується CYP3A. При одночасному застосуванні з аторвастатином відзначалося збільшення С_max  і AUC аторвастатину в середньому в 4,7 і 5,9 раза відповідно. Комбінація лопінавіру / ритонавіру з аторвастатином не рекомендується. Якщо існує беззаперечна потреба у застосуванні аторвастатину, слід приймати найменшу можливу дозу аторвастатину на тлі ретельного моніторингу безпеки.

Розувастатин. При одночасному застосуванні з розувастатином у дозі 20 мг 1 раз на добу відзначалося збільшення С_max і AUC розувастатину в середньому в 5 і 2 рази відповідно. Хоча розувастатин слабко метаболізується CYP3A4, спостерігалося збільшення його плазмових концентрацій. Механізм цієї взаємодії може пояснюватися пригніченням транспортних білків. При супутньому застосуванні лопінавіру / ритонавіру та розувастатину потрібно бути обережними та розглянути можливість застосування знижених доз.

Флувастатин або правастатин. Клінічно значуща взаємодія не очікується. Правастатин не метаболізується ізоферментом CYP450. Флувастатин частково метаболізується CYP2C9. У випадках, коли показано лікування інгібітором ГМГ-КоА-редуктази, рекомендується застосовувати правастатин або флувастатин.

Опіоїди

Бупренорфін. 16 мг 1 раз на добу. Корекція дози не потрібна.

Метадон. Лопінавір / ритонавір знижує концентрацію метадону у плазмі крові. Рекомендується моніторинг концентрації метадону у плазмі крові.

Пероральні контрацептиви

Етинілестрадіол. У разі одночасного застосування лопінавіру / ритонавіру з контрацептивами, які містять етинілестрадіол (незалежно від лікарської форми контрацептива, наприклад, пероральний контрацептив чи пластир), можуть знадобитися додаткові протизаплідні заходи, оскільки концентрація етинілестрадіолу може знижуватися.

Засоби, що допомагають позбутися паління

Бупропіон. У здорових добровольців AUC і C_max бупропіону та його активного метаболіту – гідроксибупропіону, зменшувалися приблизно на 50 % при сумісному застосуванні з лопінавіром / ритонавіром. Цей ефект можливий завдяки індукції метаболізму бупропіону. Тому якщо сумісне застосування лопінавіру / ритонавіру разом з бупропіоном необхідне, воно має бути під пильним клінічним контролем ефективності бупропіону без перевищення рекомендованої дози, незважаючи на індукцію, що спостерігається.

Замісна терапія гормонами щитовидної залози

Левотироксин. Повідомляли про взаємодію між ритонавірвмісними лікарськими засобами та левотироксином. Пацієнтам, які отримують левотироксин, необхідно контролювати рівень тиреотропного гормону (ТТГ) як мінімум протягом місяця після початку та/або закінчення лікування лопінавіром / ритонавіром.

Судинорозширювальні засоби

Босентан. При одночасному застосуванні босентану та лопінавіру / ритонавіру C_max і AUC босентану збільшувалися у 6 і 5 разів відповідно, а С_min збільшувалась у 48 разів на початку сумісного застосування у зв’язку із індукуванням CYP3A4 лопінавіром / ритонавіром. Плазмові концентрації лопінавіру / ритонавіру можуть зменшуватися у зв’язку з індукуванням CYP3A4 босентаном. Слід бути обережними при призначенні лопінавіру / ритонавіру з босентаном. При одночасному застосуванні цих препаратів потрібно вести моніторинг ефективності терапії проти ВІЛ, а також слід ретельно спостерігати за пацієнтами на предмет токсичності босентану, особливо упродовж першого тижня супутнього застосування лікарських засобів.

Ріоцигуат. Концентрації в сироватці крові можуть збільшуватися у зв’язку з пригніченням CYP3A та P-глікопротеїну лопінавіром / ритонавіром. Одночасне застосування цих препаратів не рекомендується.

Протипаразитарні засоби

Атоваквон. При одночасному прийомі лопінавіру / ритонавіру та атоваквону можливе зниження терапевтичної концентрації атоваквону, тому може бути необхідним підвищення дози атоваквону.

Інші лікарські засоби

Виходячи з відомих метаболічних профілів, клінічно значущі взаємодії між лопінавіром / ритонавіром і флувастатином, дапсоном, триметопримом / сульфаметоксазолом, азитроміцином або флуконазолом (у пацієнтів з нормальною функцією нирок та печінки) не очікуються.

 

Особливості застосування

Пацієнти з супутніми захворюваннями

Порушення функції печінки

Безпека та ефективність лопінавіру / ритонавіру у пацієнтів зі значним порушенням функції печінки не встановлена. Лопінавір / ритонавір протипоказаний пацієнтам із тяжким порушенням функції печінки.

У пацієнтів із хронічним гепатитом B або C, які лікуються комбінацією антиретровірусних препаратів, існує підвищений ризик розвитку тяжких і потенційно небезпечних для життя побічних реакцій з боку печінки. У разі супутньої противірусної терапії гепатитів В або С необхідно звернутися до Інструкцій для медичного застосування відповідних лікарських засобів.

У пацієнтів з існуючим раніше порушенням функції печінки, включаючи хронічний гепатит, під час комбінованої антиретровірусної терапії може спостерігатися підвищена частота розвитку порушень функції печінки; за такими пацієнтами слід встановити ретельний контроль відповідно до стандартної практики. Якщо є симптоми погіршення захворювання печінки в таких пацієнтів, слід розглянути питання про переривання або припинення лікування.

Повідомляли про підвищення активності трансаміназ з одночасним підвищенням рівнів білірубіну або без нього у ВІЛ-1 моно-інфікованих пацієнтів або у пацієнтів, які отримували постконтактну профілактику, вже на 7-й день після початку застосування лопінавіру / ритонавіру у поєднанні з іншими антиретровірусними препаратами. У деяких випадках порушення функції печінки були серйозними.

До початку застосування лопінавіру / ритонавіру слід зробити належні лабораторні аналізи та здійснювати пильний нагляд за пацієнтами під час лікування.

Порушення функції нирок

Оскільки нирковий кліренс лопінавіру і ритонавіру незначний, збільшення плазмових концентрацій у пацієнтів з порушенням функції нирок не очікується. Оскільки лопінавір і ритонавір мають високий ступінь зв’язування з білками плазми крові, малоймовірно, що вони будуть видалятися шляхом гемодіалізу або перитонеального діалізу.

Гемофілія

Були повідомлення про підвищену кровоточивість, включаючи спонтанні шкірні гематоми і гемартрози у пацієнтів з гемофілією типу А і B, яких лікували інгібіторами протеази. Деяким пацієнтам призначали додатковий фактор VIII. У більш ніж половині зазначених випадків лікування інгібіторами протеази було продовжено або розпочато знову, якщо воно було перервано. Передбачався причинно-наслідковий зв’язок, хоча механізм дії не був пояснений. Тому пацієнти з гемофілією повинні знати про можливість підвищеної кровоточивості.

Панкреатит

Були повідомлення про випадки панкреатиту у пацієнтів, які отримували лопінавір / ритонавір, включаючи пацієнтів, у яких розвинулася гіпертригліцеридемія. У більшості випадків хворі страждали на панкреатит раніше та/або приймали інші лікарські засоби, які могли сприяти розвиткові панкреатиту. Виражене підвищення рівня тригліцеридів є фактором ризику розвитку панкреатиту. У пацієнтів із прогресуючою
ВІЛ-інфекцією ризик збільшення концентрації тригліцеридів і розвитку панкреатиту може збільшуватися.

Можливість розвитку панкреатиту слід розглядати при наявності клінічної симптоматики (нудота, блювання, біль у животі) або змін лабораторних показників (збільшення ліпази або амілази в сироватці крові). Пацієнтів, у яких спостерігаються ці ознаки або симптоми, слід обстежити, а при встановленні діагнозу панкреатит терапію лопінавіром / ритонавіром необхідно припинити.

Синдром відновлення імунної системи

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів із тяжким імунним дефіцитом під час проходження комбінованої антиретровірусної терапії (КАРТ) може виникати запальна реакція на безсимптомні або залишкові умовно-патогенні мікроорганізми, яка зумовлює тяжкі клінічні стани або погіршення симптомів. Як правило, такі реакції спостерігалися протягом перших декількох тижнів або місяців після початку комбінованої антиретровірусної терапії. Прикладами цього можуть бути цитомегаловірусний ретиніт (cytomegalovirus retinitis), генералізовані і/або вогнищеві мікобактеріальні інфекції, а також пневмоцистна пневмонія (Pneumocystis jiroveci). Потрібно оцінювати всі симптоми запалення, а при необхідності ‒ призначати відповідне лікування.

Також повідомляли про аутоімунні розлади (наприклад, хворобу Грейвса і аутоімунний гепатит), які відбувалися в умовах відновлення імунітету, проте час їх виникнення був різним, і вони могли виявлятися через багато місяців після початку лікування.

Остеонекроз

Незважаючи на те, що етіологія є багатофакторною (включаючи застосування кортикостероїдів, споживання алкоголю, тяжкий імунодефіцит, високий індекс маси тіла), випадки остеонекрозу виникали частіше у пацієнтів на пізніх стадіях ВІЛ захворювання та/або при довгостроковій комбінованій антиретровірусній терапії (КАРТ). Пацієнту небохідно рекомендувати звернутися до лікаря, якщо він відчуває біль у суглобах, скутість у суглобах або труднощі при русі.

Подовження інтервалу PR

Лопінавір / ритонавір спричиняв незначне асимптоматичне подовження інтервалу PR у деяких пацієнтів. На тлі прийому лопінавіру / ритонавіру були поодинокі повідомлення про атріовентрикулярну блокаду ІІ або ІІІ ступеня у пацієнтів із супутніми органічними ураженнями серця та існуючими порушеннями провідності, або у пацієнтів, які отримували лікарські засоби, що, як відомо, подовжують інтервал PR (наприклад верапаміл або атазанавір). Лопінавір / ритонавір потрібно застосовувати з обережністю таким пацієнтам.

Маса тіла та метаболічні параметри

Під час антиретровірусної терапії можливе збільшення маси тіла і рівнів ліпідів та глюкози в крові. Такі зміни можуть бути частково пов’язані з контролем захворювання і способом життя. Що стосується ліпідів, є свідчення того, що в деяких випадках це стало результатом лікування, тоді як не було отримано переконливих доказів, що пов’язують збільшення маси тіла з певним способом лікування. Контроль рівня ліпідів та глюкози в крові здійснюється відповідно до встановлених правил лікування ВІЛ-інфекції. Порушення рівня ліпідів слід лікувати відповідно до клінічної практики.

Цукровий діабет / гіперглікемія

Уперше діагностовані випадки захворювання на цукровий діабет, гіперглікемію або загострення існуючого цукрового діабету відзначені у пацієнтів, яким призначали інгібітори протеази. У деяких випадках гіперглікемія спостерігалася у тяжкій формі, а іноді супроводжувалася кетоацидозом. Багато пацієнтів мали супутні захворювання, деякі з яких вимагали проведення терапії препаратами, що могли призвести до розвитку цукрового діабету або гіперглікемії. Необхідно моніторувати рівень глюкози в крові.

Перерозподіл жирової тканини і метаболічні порушення

Комбінована антиретровірусна терапія у ВІЛ-інфікованих пацієнтів поєднувалася з перерозподілом жирової тканини (ліподистрофія), включаючи втрату периферичного і лицьового підшкірного жиру, збільшення внутрішньочеревного і вісцерального жиру, гіпертрофію молочної залози і накопичення дорсоцервікального жиру (бичачий горб).  Механізм такого впливу повністю не встановлений. Більш високий ризик ліподистрофії був повʼязаний з індивідуальними факторами, такими як літній вік, і з факторами, пов’язаними з препаратом, такими як триваліша антиретровірусна терапія і пов’язані з нею порушення обміну речовин. Клінічне обстеження має включати оцінку фізикальних ознак перерозподілу жирової тканини, визначення концентрації ліпідів і глюкози у плазмі крові у період лікування.

Резистентність / перехресна резистентність

Були виявлені різні ступені перехресної резистентності між інгібіторами протеази. Ефективність застосування лопінавіру / ритонавіру пацієнтам, які раніше приймали інгібітори протеази у складі антиретровірусної терапії, досліджується.

Підвищення рівня ліпідів

Лікування лопінавіром / ритонавіром призводило до підвищення, іноді істотного, концентрації загального холестерину і тригліцеридів у плазмі крові, вміст яких необхідно визначати до початку і через однакові інтервали під час терапії лопінавіром / ритонавіром. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам з високими початковими значеннями і з порушенням ліпідного обміну в анамнезі.

Застосування пацієнтам літнього віку

Клінічні дослідження лопінавіру / ритонавіру не включають достатньої кількості пацієнтів  віком від 65 років для визначення різниці між ними та молодими пацієнтами. Загалом необхідно бути обережним при застосуванні лопінавіру / ритонавіру пацієнтам літнього віку, у яких частіше спостерігається зниження функції печінки, нирок, серцевої функції, розвиток супутніх захворювань або поява іншої лікарської взаємодії.

Застосування у педіатричній практиці

Дітям застосовувати лопінавір / ритонавір у формі розчину для перорального застосування. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів віком від 14 днів до 12 років профіль побічних реакцій під час клінічних досліджень був таким, як у дорослих пацієнтів. Оцінка противірусної дії лопінавіру / ритонавіру у дітей досі триває у клінічних випробуваннях. Лопінавір / ритонавір не можна застосовувати дітям 1 раз на добу.

Інше

Слід дотримуватися особливої обережності при призначенні лопінавіру / ритонавіру одночасно з лікарськими засобами, які спричиняють збільшення інтервалу QT, такими як хлорфенірамін, хінідин, еритроміцин, кларитроміцин. Застосування лопінавіру / ритонавіру може збільшувати концентрацію засобів, які одночасно приймають, і спричиняти відповідні небажані реакції з боку серця.

Препарат Ритовір-Л не є лікарським засобом для остаточного вилікування від ВІЛ-інфекції або СНІДу. Хоча й було доведено, що ефективна вірусна супресія при антиретровірусній терапії значно знижує ризик передачі інфекції статевим шляхом, не можна виключати залишковий ризик. Щоб уникнути передачі інфекції, необхідно вживати профілактичні заходи відповідно до національних інструкцій. В осіб, які приймають лопінавір / ритонавір, все ще можливий розвиток інфекцій, що асоціюються з ВІЛ і СНІД.

 

Застосування у період вагітності або годування груддю

Вагітність

Приймаючи рішення про призначення антиретровірусних препаратів для лікування ВІЛ-інфекції у вагітних жінок і, отже, для зниження ризику вертикальної передачі ВІЛ новонародженому, слід враховувати дані досліджень на тваринах, а також дані клінічної практики у вагітних жінок, щоб охарактеризувати безпеку для плода.

Лопінавір / ритонавір був оцінений більш ніж у 3000 вагітних жінок, включаючи більше 1000 жінок на І триместрі вагітності. У постреєстраційному реєстрі «Antiretroviral Pregnancy Registry», заснованому у 1989 році, не було повідомлень про вроджені дефекти у дітей, народжених від більше 1000 жінок, які приймали лопінавір / ритонавір у І триместрі вагітності. Розповсюдженість вроджених дефектів після прийому лопінавіру у будь-якому триместрі зіставна з розповсюдженістю в загальній популяції. Не було виявлено ніяких типових вроджених дефектів, що мали б спільну етіологію. Дослідження на тваринах продемонстрували репродуктивну токсичність. На основі вказаних даних можна зробити висновок, що ризик дефектів розвитку у людей є малоймовірним. У разі клінічних показань лопінавір / ритонавір можна застосовувати у період вагітності.

Годування груддю

Дослідження на щурах показали, що лопінавір екскретується в грудне молоко. Невідомо, чи екскретується цей лікарський засіб у грудне молоко людини. ВІЛ-інфікованим жінкам за жодних обставин забороняється годувати груддю дітей, щоб уникнути передачі ВІЛ.

Фертильність

Дослідження на тваринах не продемонстрували будь-якого впливу на фертильність. Дані про вплив лопінавіру / ритонавіру на фертильність людини відсутні.

 

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Дослідження впливу препарату на здатність керувати автотранспортом і працювати з механізмами не проводили. Пацієнтів слід попередити, що при лікуванні лопінавіром / ритонавіром відзначені випадки виникнення нудоти, сонливості та запаморочення.

 

Спосіб застосування та дози

Лопінавір / ритонавір повинні призначати лікарі, які мають досвід лікування ВІЛ-інфекції.

Таблетки слід ковтати цілими, не розжовувати, не розламувати та не подрібнювати.

Дорослі

·      400/100 мг (2 таблетки по 200/50 мг) 2 рази на добу, незалежно від прийому їжі або

·      800/200 мг (4 таблетки по 200/50 мг) 1 раз на добу, незалежно від прийому їжі пацієнтам з менш ніж трьома лопінавір-асоційованими мутаціями. Існує недостатньо даних для рекомендацій застосування препарату 1 раз на добу дорослим пацієнтам з трьома або більше лопінавір-асоційованими мутаціями.

Не слід застосовувати лопінавір / ритонавір 1 раз на добу у комбінації з фенобарбіталом, фенітоїном, карбамазепіном.

Супутня терапія

Омепразол і ранітидин. Ритовір-Л можна застосовувати в комбінації з препаратами, які знижують кислотність шлунка (омепразол і ранітидин) без корекції дози.

Ефавіренз, невірапін, ампренавір або нелфінавір. Слід зважити на необхідність підвищення дози лопінавіру / ритонавіру до 500/125 мг 2 рази на добу (2 таблетки по 200/50 мг та 1 таблетка по 100/25 мг) при застосуванні у комбінації з ефавірензом, невірапіном, ампренавіром або нелфінавіром для пацієнтів, які раніше отримували лікування та у яких можна передбачити зниження чутливості до лопінавіру (дані лікування в анамнезі або лабораторні дані). Не слід застосовувати лопінавір / ритонавір 1 раз на добу у комбінації з ефавірензом, невірапіном, ампренавіром або нелфінавіром.

Діти від 2-х років

Лопінавір / ритонавір не можна застосовувати дітям 1 раз на добу.

Дітям з масою тіла від 40 кг або з площею поверхні тіла (ППТ)* від 1,4 м² застосовувати дорослу дозу 400/100 мг 2 рази на добу. Рекомендовані дози для дітей з масою тіла менше 40 кг або з ППТ від 0,5 до 1,4 м² та які можуть проковтнути таблетку цілою, див. у таблиці 1 та 2 нижче. Дітям, які не можуть проковтнути таблетки, застосовувати лопінавір / ритонавір у формі розчину для перорального застосування.

Таблиця 1

Дозування залежно від маси тіла та ППТ

(без супутнього застосування ефавірензу, невірапіну, нелфінавіру або ампренавіру)

Маса тіла (кг)	ППТ (м2)	Рекомендована доза (мг) 2 рази на добу
15 до 25 кг	³ 0,5 до < 0,9	200/50 мг
> 25 до 35 кг	³ 0,9 до < 1,4	300/75 мг**
> 35 кг	³ 1,4	400/100 мг

 

* Площа поверхні тіла (ППТ) може бути розрахована за такою формулою:

ППТ (м2) = √

(зріст (см) × маса тіла (кг) / 3600)

.

Супутнє застосування з ефавірензом, невірапіном, нелфінавіром або ампренавіром

Таблиця 2

Дозування залежно від ППТ

(при супутньому застосуванні ефавірензу, невірапіну, нелфінавіру або ампренавіру)

ППТ (м2)	Рекомендована доза (мг) 2 рази на добу
³ 0,5 до < 0,8	200/50 мг
³ 0,8 до < 1,2	300/75 мг**
³ 1,2 до < 1,4	400/100 мг
³ 1,4	500/125 мг**

** Застосовувати лікарський засіб з діючою речовиною лопінавір / ритонавір у відповідному дозуванні.

Пацієнти з порушенням функції печінки: у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з легким та помірним ступенем порушення функції печінки концентрація лопінавіру у плазмі крові зростає приблизно на 30 %, що не має клінічного значення. Дані щодо пацієнтів з тяжким порушенням функції печінки відсутні – лопінавір / ритонавір не слід застосовувати таким пацієнтам.

Пацієнти з порушенням функції нирок: оскільки нирковий кліренс лопінавіру і ритонавіру незначний, збільшення плазмових концентрацій у пацієнтів з порушенням функції нирок не очікується. Оскільки лопінавір і ритонавір мають високий ступінь зв’язування з білками плазми, малоймовірно, що вони будуть видалятися шляхом гемодіалізу або перитонеального діалізу.

Вагітність та післяпологовий період: корекція дози не потрібна. Прийом лопінавіру / ритонавіру 1 раз на добу не показаний вагітним жінкам через відсутність фармакокінетичних та клінічних даних.

 

Діти

Безпека та ефективність застосування лопінавіру / ритонавіру дітям віком до 2 років не встановлена. Існують обмежені дані про фармакокінетику лопінавіру / ритонавіру в такій популяції, але рекомендації щодо дозування зробити неможливо, тому застосовувати дану форму препарату дітям віком до 2 років не рекомендується.

 

Передозування

До теперішнього часу клінічний досвід гострого передозування лопінавіром / ритонавіром у людей обмежений. Специфічного антидоту для лопінавіру / ритонавіру при передозуванні не існує. Лікування передозування препаратом Ритовір-Л має включати загальну підтримувальну терапію на тлі спостереження за життєво важливими функціями організму і клінічним станом пацієнта. Якщо показано, слід проводити промивання шлунка для виведення активної речовини, що не була абсорбована. Застосування активованого вугілля також може бути допоміжним засобом для виведення активної речовини, що не була абсорбована. Оскільки лопінавір / ритонавір активно зв’язуються з білками плазми крові, проведення діалізу не призведе до значного видалення активних речовин з організму.

 

Побічні реакції

Безпеку лопінавіру / ритонавіру досліджували на більш ніж 2600 пацієнтах у клінічних дослідженнях, з яких більше 700 пацієнтів отримували дозу 800/200 мг (4 таблетки) 1 раз на добу. Поряд з нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (НІЗТ), в деяких дослідженнях лопінавір / ритонавір застосовували у поєднанні з ефавірензом або невірапіном. У ході клінічних випробувань часто повідомляли наступні побічні реакції, пов’язані з терапією лопінавіром / ритонавіром: діарея, нудота, блювання, гіпертригліцеридемія і гіперхолестеринемія. Ризик виникнення діареї може бути більшим при прийомі лопінавіру / ритонавіру в режимі 1 раз на добу. Діарея, нудота і блювання може виникати на початку лікування, а гіпертригліцеридемія та гіперхолестеринемія може виникнути пізніше. Небажані явища, що виникли в ході лікування, призвели до дострокового виходу із дослідження у 7 % випадків.

Важливо зауважити, що у пацієнтів, які отримували лопінавір / ритонавір, були зафіксовані випадки панкреатиту, у тому числі у тих пацієнтів, в яких розвинулася гіпертригліцеридемія. Крім того, надходили поодинокі повідомлення про збільшення інтервалу PR під час терапії лопінавіром / ритонавіром.

Побічні реакції, що спостерігалися у клінічних дослідженнях та післяреєстраційному періоді у дорослих пацієнтів та дітей

Побічні реакції, про які повідомляли, були від середнього до тяжкого ступеня тяжкості незалежно від оцінки причинно-наслідкового зв’язку у кожному окремому випадку. Побічні реакції, наведені нижче, розподілені за органами і системами та за частотою виникнення: дуже часто (понад 10 %), часто (1-10 %), нечасто (0,1-1 %); рідко (0,01-0,1 %).

Інфекції та інвазії: дуже часто – інфекція верхніх дихальних шляхів; часто – інфекція нижніх дихальних шляхів, інфекції шкіри, включаючи флегмону, фолікуліт та фурункул.

З боку системи крові і лімфатичної системи: часто – анемія, лейкопенія, нейтропенія, лімфаденопатія; рідко – спленомегалія.

З боку імунної системи: часто – гіперчутливість, включаючи кропив’янку та ангіоневротичний набряк; нечасто – синдром імунної реактивації.

Ендокринні розлади: нечасто – чоловічий гіпогонадизм.

Порушення обміну речовин та харчування: часто – порушення рівня глюкози в крові, включаючи діабети; гіпертригліцеридемія, гіпохолестеринемія, зменшення маси тіла, зниження апетиту; нечасто – збільшення маси тіла, підвищення апетиту, лактоацидоз.

Психічні розлади: часто – тривожний стан; нечасто – зниження лібідо, незвичні сновидіння.

З боку нервової системи: часто – головний біль (включаючи мігрень), нейропатія (включаючи периферичну нейропатію), запаморочення, безсоння; нечасто – судоми, втрата або зміна смакової чутливості, тремор, церебральний інфаркт.

З боку органів зору: нечасто – порушення зору.

З боку органів слуху та лабіринту: нечасто – дзвін у вухах, гіперакузія, запаморочення.

З боку серця: нечасто – інфаркт міокарда внаслідок атеросклерозу, атріовентрикулярна блокада, недостатність тристулкового клапана серця, відчуття серцебиття, тріпотіння передсердь, ортостатична гіпотензія, вазодилатація, стенокардія.

З боку судин: часто – артеріальна гіпертензія, нечасто – тромбоз глибоких вен.

З боку шлунково-кишкового тракту: дуже часто – діарея, нудота; часто – панкреатити, гастроезофагеальний рефлюкс, гастроентерит та коліт, блювання, біль у животі (у верхній та нижній ділянках), здуття живота, диспепсія, геморой, метеоризм, шлунково-кишкові розлади; нечасто – кишково-шлункові кровотечі, включаючи виразкове ураження шлунка та кишечнику, дуоденіт, гастрит і ректальна кровотеча, стоматит і виразки слизової оболонки рота, нетримання калу, запор, сухість у ротовій порожнині.

З боку печінки та жовчовивідних шляхів: часто – гепатити, у тому числі підвищення АСТ, АЛТ та ГГТ; нечасто – жирова дистрофія печінки, гепатомегалія, холангіт, гіпербілірубінемія; частота невідома – жовтяниця.

З боку шкіри і підшкірної клітковини: часто – висип, включаючи макулопапульозний висип, висип / дерматит, включаючи екзему та себорейний дерматит, нічна пітливість, свербіж; нечасто – алопеція, капілярит, васкуліт; частота невідома – синдром Стівенса–Джонсона, мультиформна еритема.

З боку скелетно-м’язової системи та сполучної тканини: часто – міалгія, м’язово-скелетний біль, включаючи артралгію та біль у спині, розлади з боку м’язів, такі як слабкість та спазми; нечасто – рабдоміоліз, остеонекроз.

З боку нирок та сечовивідних шляхів: нечасто – зниження кліренсу креатиніну, нефрит, гематурія ниркова недостатність; частота невідома – нефролітіаз.

З боку статевих органів та молочних залоз: часто – еректильна дисфункція, порушення менструального циклу – аменорея, менорагія.

Загальні розлади та реакції у місці введення: часто – втомлюваність, включаючи астенію.

Опис окремих побічних реакцій

Повідомляли про випадки синдрому Кушинга у пацієнтів, які отримували ритонавір та флутиказону пропіонат у формі інгаляцій або інтраназально. Це також характерно і для інших кортикостероїдів, що метаболізуються шляхом P450 3A, наприклад будесоніду.

Повідомляли про підвищення рівня креатинфосфокінази (КФК), міалгію, міозит та рідко – про рабдоміоліз при застосуванні інгібіторів протеази, особливо у комбінації з нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (НІЗТ).

Метаболічні параметри

Під час антиретровірусної терапії може підвищуватися маса тіла та рівні ліпідів і глюкози в крові.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів з тяжким імунним дефіцитом на початку комбінованої антиретровірусної терапії (КАРТ) може виникати запальна реакція на безсимптомні або опортуністичні інфекції. Аутоімунні розлади (наприклад, хвороба Грейвса та аутоімунний гепатит) також фіксувалися, проте час їх виникнення був різним, і вони могли проявлятися через багато місяців після початку лікування.

Виникали також випадки остеонекрозу, зокрема у пацієнтів із загальновизнаними факторами ризику, на пізніх стадіях ВІЛ захворювання або при довгостроковій терапії комбінованими антиретровірусними препаратами (КАРТ). Частота таких явищ невідома.

Діти

У дітей профіль побічних реакцій і переносимість препарату були такими ж самими, як і у дорослих пацієнтів.

Повідомлення про побічні реакції

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь / ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

  

Термін придатності. 2 роки.

 

Умови зберігання

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 ºС у недоступному для дітей місці.

 

Упаковка

По 120 таблеток у контейнері, по 1 контейнеру в картонній коробці.

 

Категорія відпуску. За рецептом.

 

Виробник

Гетеро Лабз Лімітед, Індія / Hetero Labs Limited, India.

 

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності

Юніт ІІІ, Формулейшн Плот № 22 - 110 ІДА, Джидіметла, Хайдерабад,  500 055 Телангана, Індія /

Unit ІІІ,  Formulation Plot Nо 22 - 110 IDA, Jeedimetla, Hyderabad, 500 055 Telangana, India.