РОКУРОНІЮ БРОМІД КАЛЦЕКС

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

 

 

РОКУРОНІЮ БРОМІД КАЛЦЕКС

(ROCURONIUM BROMIDE KALCEKS)

 

Cклад:

діюча речовина: rocuronium bromide;

1 мл розчину містить рокуронію броміду 10 мг;

5 мл розчину (1 флакон) містить рокуронію броміду 50 мг;

допоміжні речовини: натрію хлорид, натрію ацетат тригідрат, кислота оцтова льодяна, вода для ін’єкцій.

 

Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний або  жовтуватого кольору розчин.

 

Фармакотерапевтична група. Міорелаксанти з периферичним механізмом дії. Інші сполуки четвертинного амонію. Рокуронію бромід. Код АТХ M03A C09.

 

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії. Рокуронію бромід – швидкодіючий недеполяризуючий міорелаксант середньої тривалості дії, що володіє всіма фармакологічними властивостями, характерними для цього класу лікарських засобів (курареподібних). Він діє, конкуруючи за нікотинові холінорецептори в кінцевій пластинці рухового нерва. Антагоністами його дії є інгібітори ацетилхолінестерази, наприклад неостигмін, едрофоній та піридостигмін.

Фармакодинамічні ефекти

ED₉₀ (доза, необхідна для гальмування на 90 % скорочувальної здатності м’яза великого пальця при стимуляції ліктьового нерва) під час внутрішньовенної анестезії становить приблизно 0,3 мг/кг рокуронію броміду. ED₉₅ у немовлят нижче, ніж у дорослих і дітей (0,25; 0,35 і 0,40 мг/кг відповідно). Клінічна тривалість дії (тривалість дії до спонтанного відновлення скоротливої здатності м’язів до рівня 25 % від контрольного рівня) при дозі рокуронію броміду 0,6 мг/кг становить 30-40 хвилин. Загальна тривалість дії (час до спонтанного відновлення скоротливої здатності м’язів до рівня 90 % від контрольного рівня) становить 50 хвилин. Середній час спонтанного відновлення скоротливої здатності м’язів від 25 до 75 % (індекс відновлення) після болюсної дози 0,6 мг/кг рокуронію броміду становить 14 хвилин. При нижчих дозах, 0,3‑0,45 мг/кг рокуронію броміду (1½ x ED₉₀), початок дії настає повільніше, а тривалість дії коротша. При високих дозах (2 мг/кг) клінічна тривалість дії становить 110 хвилин.

Інтубація під час звичайної анестезії. Протягом 60 секунд після внутрішньовенного введення дози 0,6 мг/кг рокуронію броміду (2 х ED₉₀ під внутрішньовенним наркозом) адекватні умови інтубації досягаються майже у всіх пацієнтів, а у 80 % з них умови інтубації оцінюються як відмінні. Загальний параліч м’язів, адекватний для будь-якої процедури, досягається протягом 2 хвилин. Після введення 0,45 мг/кг рокуронію броміду прийнятні умови для інтубації наступають через 90 секунд.

Швидка послідовна індукція. Під час швидкої послідовної індукції анестезії під впливом пропофолу або фентанілу/тіопенталу адекватні умови для інтубації досягаються протягом 60 секунд у 93 % і у 96 % пацієнтів відповідно після введення рокуронію броміду в дозі 1,0 мг/кг, з них у 70 % пацієнтів такі умови оцінюються як відмінні. Клінічна тривалість дії при цій дозі наближається до 1 години, після цього нервово-м’язова блокада може безпечно реверсувати. Після введення дози 0,6 мг/кг рокуронію броміду адекватні умови для інтубації досягаються протягом 60 секунд у 81 % і у 75 % пацієнтів при використанні техніки швидкої послідовної індукції з пропофолом або фентанілом/тіопенталом відповідно. Дози, що перевищують 0,1 мг/кг рокуронію броміду, істотно не покращують умови для інтубації, проте тривалість дії збільшується. Дози, що перевищують 4 х ED₉0, не вивчались.

Діти. Середній час початку дії у немовлят, дітей раннього віку і дітей при інтубаційній дозі 0,6 мг/кг трохи коротший, ніж у дорослих. Порівняння в дитячих вікових групах показало, що середній час початку дії у новонароджених і підлітків (1,0 хв) трохи довший, ніж у немовлят, дітей раннього віку і дітей (0,4; 0,6 і 0,8 хв відповідно). Тривалість м’язової релаксації і час відновлення зазвичай коротші у дітей порівняно з немовлятами та дорослими. Порівняння в дитячих вікових групах продемонструвало, що середній час до появи Т₃ у новонароджених і немовлят було збільшено (56,7 і 60,7 хв відповідно) порівняно з дітьми раннього віку, дітьми і підлітками (45,4; 37,6 і 42,9 хв відповідно).

Таблиця 1

  Середній (SD) час до початку дії і клінічна тривалість дії після 0,6 мг/кг рокуронію в початковій інтубаційній дозі* під час анестезії севофлураном/закисом азоту та ізофлураном/закисом азоту (підтримуюча) у групі PP (діти)

 

	Час до максимального блоку ** (хв)	Час до появи Т3** (хв)
Новонароджені (0-27 днів) n=10	0,98 (0,62)	56,69 (37,04) n=9
Немовлята (28 днів - 2 місяці) n=11	0,44 (0,19) n=10	60,71 (16,52)
Діти раннього віку (3 місяці - 23 місяці) n=28	0,59 (0,27)	45,46 (12,94) n=27
Діти (2 - 11 років) n=34	0,84 (0,29)	37,58 (11,82)
Підлітки (12 – 17 років) n=31	0,98 (0,38)	42,90 (15,83) n=30

* Доза рокуронію вводиться протягом 5 секунд.

** Розраховано з кінця введення інтубаційної дози рокуронію.

 

 

Пацієнти літнього віку та пацієнти із захворюваннями печінки і/або жовчовивідних шляхів та/або з нирковою недостатністю. Тривалість дії рокуронію броміду в підтримуючій дозі  0,15 мг/кг при внутрішньовенній анестезії може бути трохи довше при застосуванні анестезії енфлураном та ізофлураном у пацієнтів літнього віку та пацієнтів із захворюваннями печінки і/або нирок (приблизно 20 хвилин), ніж у пацієнтів без порушення функції органів виділення (приблизно 13 хвилин) (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Кумулятивного ефекту (прогресивне збільшення тривалості дії) при повторному введенні підтримуючих доз на рекомендованому рівні не спостерігалося.

Застосування у відділеннях інтенсивної терапії. Після безперервної інфузії у відділеннях інтенсивної терапії час відновлення скорочувальної здатності м’язів після чотирирозрядної стимуляції (train of four - TOF) у співвідношенні до 0,7 залежить від рівня блокади в кінці інфузії. Після безперервної інфузії протягом 20 годин або більше середній час (діапазон) між поверненням Т₂ у відповідь на чотирирозрядну стимуляцію і відновленням послідовності співвідношення TOF до 0,7 становить приблизно 1,5 (1–5) години у пацієнтів без поліорганної недостатності і 4 (1–25) години у пацієнтів з поліорганною недостатністю.

Серцево-судинна хірургія. У пацієнтів, яким планується проведення серцево-судинної хірургічної операції, найпоширеніші серцево-судинні зміни, які спостерігалися під час розвитку максимальної блокади після введення 0,6–0,9 мг/кг рокуронію броміду, – невелике і клінічно незначне (до 9 %) збільшення частоти серцевих скорочень та підвищення середнього артеріального тиску (до 16 %) порівняно з контрольними значеннями.

Реверсування м’язової релаксації. Введення інгібіторів ацетилхолінестерази (неостигміну, піридостигміну або едрофонію) при повторній появі Т₂ або при перших ознаках клінічного відновлення перешкоджає дії рокуронію броміду.

Фармакокінетика.

Розподіл і виведення. Після внутрішньовенного введення одноразової болюсної дози рокуронію броміду концентрація його у плазмі крові проходить три експоненційних фази. У здорових дорослих добровольців середній період напіввиведення (t_1/2) (95 % ДІ) становить 73 (66–80) хвилини, (уявний) обсяг розподілу при стабільній концентрації становить 203 (193–214) мл/кг, а плазмовий кліренс становить 3,7 (3,5–3, 9) мл/кг/хв.

Рокуроній виділяється зі сечею і жовчю. Екскреція зі сечею наближається до 40 % протягом 12 - 24 годин. Після введення дози рокуронію броміду з радіоактивною міткою екскреція радіоактивності становить у середньому 47 % у сечі і 43 % у фекаліях через 9 днів. Приблизно 50 % препарату виділяється у незміненому вигляді.

Біотрансформація. Метаболітів у плазмі крові не виявлено.

Діти. Фармакокінетику рокуронію броміду у дітей (n=146) віком від 0 до 17 років оцінювали з використанням популяційного аналізу об’єднаних фармакокінетичних наборів даних з двох клінічних досліджень анестезії: севофлуран (індукція) та ізофлуран/закис азоту (підтримуюча анестезія). Було встановлено, що всі фармакокінетичні параметри лінійно пропорційні масі тіла, про що свідчить аналогічний кліренс (l.ч^-1.кг^-1).

Обсяг розподілу (l.кг^-1) і t_1/2 (години) зменшуються з віком (роки). Фармакокінетичні параметри типової педіатрії в кожній віковій групі наведені нижче.

Таблиця 2

                   Розрахункові параметри ФК (середнє значення [SD]) рокуронію броміду у типових педіатричних пацієнтів під час застосування севофлурану і закису азоту (індукція) та ізофлурану/закису азоту (підтримуюча анестезія)

 

 

Пацієнти літнього віку та пацієнти із захворюваннями печінки і/або жовчовивідних шляхів та/або пацієнти з нирковою недостатністю. У контрольованих дослідженнях показано, що плазмовий кліренс у пацієнтів літнього віку та у пацієнтів молодшого віку з нирковою дисфункцією був знижений, проте в більшості досліджень не досяг рівня статистичної значущості. У пацієнтів із захворюваннями печінки середній t_1/2 збільшується на 30 хвилин, а середній плазмовий кліренс зменшується на 1 мл/кг/хв (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Застосування у відділеннях інтенсивної терапії. При введенні у вигляді безперервної інфузії протягом 20 годин і більше для полегшення штучної вентиляції легенів середній t_1/2 і середній (уявний) обсяг розподілу при стабільній концентрації збільшуються. У контрольованих клінічних дослідженнях виявлена велика варіабельність між пацієнтами, пов’язана з характером і ступенем (множинної) недостатності органів та індивідуальними характеристиками пацієнта. У пацієнтів з поліорганною недостатністю середній t_1/2 (± SD) становить 21,5 (± 3,3) години, (уявний) обсяг розподілу при стабільній концентрації становить 1,5 (± 0,8) л/кг, а плазмовий кліренс становить 2,1 (± 0,8) мл/кг/хв (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

 

Клінічні характеристики.

Показання.

Рокуронію бромід показаний дорослим і дітям (від доношених новонароджених до підлітків [від 0 до <18 років]) як додатковий засіб при загальній анестезії для полегшення інтубації трахеї під час звичайної послідовної індукції і для забезпечення релаксації скелетної мускулатури під час хірургічних операцій. Дорослим рокуронію бромід також показаний для полегшення інтубації трахеї під час швидкої послідовної індукції і як додатковий засіб у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) для полегшення інтубації та штучної вентиляції легенів.

 

Протипоказання.

Гіперчутливість до рокуронію, іонів броміду або до будь-якої з допоміжних речовин препарату.

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Нижче перераховані лікарські засоби, які впливають на силу і/або тривалість дії недеполяризуючих міорелаксантів.

Вплив інших лікарських засобів на рокуронію бромід

Посилення дії:

• галогеновані інгаляційні анестетики підсилюють нервово-м’язову блокаду, викликану рокуронію бромідом. Ефект проявляється тільки при підтримуючому дозуванні (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Відновлення нервово-м’язової провідності за допомогою інгібіторів ацетилхолінестерази може бути пригнічено;

• високі дози тіопенталу, метогекситалу, кетаміну, фентанілу, гаммагідроксибутирату, етомідату та пропофолу;

• інші недеполяризуючі міорелаксанти;

• після інтубації за допомогою суксаметонію (див. розділ «Особливості застосування»);

• тривале одночасне застосування кортикостероїдів та рокуронію броміду в ОТІ може призвести до збільшення тривалості нервово-м’язової блокади або міопатії (див. розділи «Особливості застосування» та «Побічні реакції»).

Інші лікарські засоби:

• антибіотики (аміноглікозидні, лінкозамідні і поліпептидні антибіотики, ациламіно-пеніцилінові антибіотики, тетрациклін, високі дози метронідазолу);

• діуретики, тіамін, інгібітори МАО, хінідин і його ізомер хінін, протамін, блокатори адренергічних рецепторів, солі магнію, блокатори кальцієвих каналів, солі літію, місцеві анестетики (лідокаїн в/в, бупівакаїн епідурально) і гостре введення фенітоїну або бета-блокаторів.

Повідомлялося про рекураризацію після постоперативного введення аміноглікозидних, лінкозамідних, поліпептидних та ациламіно-пеніцилінових антибіотиків, хінідину, хініну і солей магнію (див. розділ «Особливості застосування»).

Зниження дії:

• неостигмін, едрофоній, піридостигмін, похідні амінопіридину;

• попереднє хронічне введення кортикостероїдів, фенітоїну або карбамазепіну;

• норадреналін (норепінефрин), азатіоприн (тільки тимчасовий і обмежений ефект), теофілін, кальцію хлорид, калію хлорид;

• інгібітори протеази (габексат, улінастатин).

Змінний ефект:

• введення інших недеполяризуючих міорелаксантів у поєднанні з рокуронію бромідом може викликати ослаблення або посилення нервово-м’язової блокади залежно від порядку введення та застосовуваного міорелаксанта;

• суксаметоній, введений після рокуронію броміду, може викликати посилення або ослаблення нервово-м’язової блокуючої дії рокуронію броміду.

Вплив рокуронію броміду на інші лікарські засоби

Рокуронію бромід у поєднанні з лідокаїном може призвести до більш швидкого початку дії лідокаїну.

Діти

Формальні дослідження взаємодії не проводилися. Вищезазначені взаємодії й особливі попередження та запобіжні заходи при застосуванні препарату дорослим (див. розділ «Особливості застосування») слід враховувати також при застосуванні його дітям.

 

Особливості застосування.

Оскільки рокуронію бромід викликає параліч дихальних м’язів, у пацієнтів, які отримують цей препарат, обов’язково необхідно проводити штучну вентиляцію легенів до тих пір, поки не відновиться адекватне спонтанне дихання. Як і для всіх препаратів, що викликають нервово-м’язову блокаду, важливо передбачити труднощі інтубації, особливо в разі застосування препарату як складової частини техніки швидкої послідовної індукції анестезії.

Як і у випадку інших нервово-м’язових блокаторів, повідомлялося про залишкову нервово-м’язову блокаду після введення рокуронію броміду. Щоб запобігти ускладненням, викликаним залишковою нервово-м’язовою блокадою, рекомендується проводити екстубацію тільки після того, як пацієнт достатньо відновиться після нервово-м’язової блокади. Пацієнти літнього віку (віком від 65 років) можуть мати підвищений ризик розвитку залишкової нервово-м’язової блокади. Також слід враховувати інші фактори, які можуть викликати залишкову нервово-м’язову блокаду після екстубації в післяопераційний період (наприклад, лікарські взаємодії або стан пацієнта). Якщо застосування препарату не є частиною стандартної клінічної практики, слід розглянути можливість застосування лікарського засобу, що викликає зворотний ефект (наприклад, сугаммадексу або інгібіторів ацетилхолінестерази), особливо у випадках, коли виникнення залишкової нервово-м’язової блокади найбільш ймовірно.

Часто повідомлялося про перехресну чутливість між лікарськими засобами, що викликають нервово-м’язову блокаду. Тому, по можливості, перед введенням рокуронію броміду слід виключити гіперчутливість до інших нервово-м’язових блокаторів. Рокуронію бромід слід застосовувати тільки у разі крайньої необхідності у сприйнятливих пацієнтів. Пацієнти, у яких виникають реакції гіперчутливості під загальним наркозом, повинні бути згодом перевірені на гіперчутливість до інших нервово-м’язових блокаторів.

Рокуроній може збільшити частоту серцевих скорочень.

У цілому, після тривалого застосування нервово-м’язових блокаторів у пацієнтів у ВІТ відзначається тривалий параліч і/або слабкість скелетних м’язів. Для запобігання можливого подовження нервово-м’язової блокади і/або передозування настійно рекомендується моніторинг нервово-м’язової провідності під час всього періоду застосування міорелаксантів. Крім того, пацієнти повинні отримувати адекватне знеболювання і седацію. Також дози міорелаксантів потрібно підбирати до досягнення бажаного ефекту індивідуально для кожного пацієнта досвідченими лікарями, які знайомі з дією цих лікарських засобів, або іншим фахівцем під наглядом такого лікаря, а також при використанні відповідних методів моніторингу нервово-м’язової функції.

Регулярно повідомлялося про міопатії після тривалого введення інших недеполяризуючих міорелаксантів у поєднанні з терапією кортикостероїдами у ВІТ. Отже, для пацієнтів, які отримують міорелаксанти і кортикостероїди, період застосування міорелаксантів повинен бути максимально обмежений.

Якщо для інтубації застосовується суксаметоній, введення рокуронію броміду слід відкласти до клінічного відновлення пацієнта після нервово-м’язової блокади, викликаної суксаметонієм.

Оскільки рокуронію бромід завжди застосовується спільно з іншими лікарськими засобами, а також через ризик виникнення злоякісної гіпертермії під час анестезії, навіть при відсутності відомих пускових чинників, лікарі повинні бути поінформовані про ранні симптоми, що підтверджують діагноз, і про способи лікування злоякісної гіпертермії до початку анестезії. Дослідження на тваринах показали, що рокуронію бромід не є пусковим фактором для злоякісної гіпертермії. Рідкісні випадки злоякісної гіпертермії при застосуванні рокуронію броміду спостерігалися в період післяреєстраційного нагляду, проте причинно-наслідковий зв’язок не був доведений.

Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг) натрію в 1 мл, тобто практично не містить натрію.

Нижчезазначені стани можуть вплинути на фармакокінетику та/або фармакодинаміку рокуронію броміду:

Захворювання печінки та/або жовчовивідних шляхів і ниркова недостатність

Оскільки рокуроній виділяється зі сечею і жовчю, його слід з обережністю застосовувати пацієнтам із клінічно значущими захворюваннями печінки і/або жовчовивідних шляхів та/або з нирковою недостатністю. У цих групах пацієнтів спостерігається подовження дії рокуронію броміду при дозах 0,6 мг/кг.

Збільшення часу циркуляції

Стани, пов’язані зі збільшенням часу циркуляції крові, такі як серцево-судинні захворювання, літній вік і набряки, що призводять до збільшення об’єму розподілу, можуть спричиняти більш повільний початок дії препарату. Тривалість дії також може бути збільшена через знижений плазмовий кліренс.

Захворювання нервово-м’язової системи

Як і інші міорелаксанти, рокуронію бромід слід з особливою обережністю застосовувати пацієнтам із захворюваннями нервово-м’язової системи або пацієнтам, які перенесли поліомієліт, оскільки реакція на міорелаксанти в цих випадках може бути значно змінена. Величина і напрям цих змін можуть бути дуже різними. У пацієнтів з тяжкою міастенією або міастенічним синдромом (Ітона-Ламберта) невеликі дози рокуронію броміду можуть чинити посилену дію, тому дозу рокуронію броміду слід підбирати до досягнення відповідної реакції.

Гіпотермія

При проведенні хірургічної операції в гіпотермічних умовах блокуюча дія рокуронію броміду на нервово-м’язову систему посилюється, а його тривалість збільшується.

Ожиріння

Як і інші міорелаксанти, рокуронію бромід може чинити тривалу дію, і спонтанне відновлення після його застосування може бути більш тривалим у пацієнтів з ожирінням, коли введення доз розраховують за фактичною масою тіла.

Опіки

Відомо, що у пацієнтів з опіками розвивається стійкість до недеполяризуючих міорелаксантів. Рекомендується титрувати дозу до досягнення відповідної реакції.

Стани, які можуть підсилити дію рокуронію броміду

Гіпокаліємія (наприклад, після сильного блювання, діареї та терапії діуретиками), гіпермагніємія, гіпокальціємія (після масивних переливань крові), гіпопротеїнемія, дегідратація, ацидоз, гіперкапнія та кахексія можуть підсилити дію рокуронію броміду. У зв’язку з цим слід, по можливості, усунути серйозні порушення електролітного балансу, зміни рН крові або дегідратацію.

 

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

Клінічних даних про вплив рокуронію броміду на вагітність немає. Дослідження на тваринах не виявили прямого або непрямого шкідливого впливу щодо вагітності, ембріонального/ фетального розвитку, пологів або постнатального розвитку. Слід дотримуватися обережності при призначенні рокуронію броміду вагітним жінкам.

Кесарів розтин

Пацієнткам при кесаревому розтині рокуронію бромід може бути використаний як частина техніки швидкої послідовної індукції анестезії, якщо при цьому не очікується виникнення ускладнень при інтубації і вводиться достатня доза анестезуючого засобу, або після інтубації із введенням суксаметонію. Одна після введення рокуронію броміду в дозі 0,6 мг/кг для забезпечення адекватних умов для інтубації може знадобитися до 90 секунд після введення. Було показано, що ця доза безпечна для породіль при кесаревому розтині.

Рокуронію бромід не впливає на оцінку за шкалою Апгар, м’язовий тонус або кардіореспіраторну адаптацію плода. З аналізу пуповинної крові очевидно, що лише обмежена кількість рокуронію броміду проникає через плацентарний бар’єр, що не призводить до спостереження клінічних побічних ефектів у новонароджених.

Примітка 1. Дози 1,0 мг/кг були досліджені під час швидкої послідовної індукції анестезії, але не у пацієнток при кесаревому розтині. Тому цій групі пацієнтів рекомендується тільки доза 0,6 мг/кг.

Примітка 2. Відновлення після нервово-м’язової блокади, викликаної міорелаксантами, може інгібувати або може бути незадовільним у пацієнток, які отримують солі магнію для усунення токсикозу під час вагітності, тому що солі магнію підсилюють нервово-м’язову блокаду. Таким чином, цим пацієнткам слід зменшити дозу рокуронію броміду, і дозу необхідно титрувати до досягнення відповідного посмикування на електричну стимуляцію нерва.

Період годування груддю

Невідомо, чи виділяється рокуронію бромід у грудне молоко людини. Дослідження на тваринах показали незначну кількість рокуронію броміду в грудному молоці. Незначна кількість рокуронію броміду була виявлена в молоці годуючих щурів. Немає даних про застосування рокуронію броміду в період лактації у людини. Інші лікарські засоби цього класу показують незначне виділення у грудне молоко і низьку абсорбцію у дитини, яку годують грудним молоком. Рокуронію бромід слід призначати жінкам, які годують груддю, тільки у разі, коли, на думку лікаря, користь перевищує ризики. Після введення одноразової дози рекомендується утриматися від наступного годування груддю протягом п’яти періодів напіввиведення рокуронію (тобто протягом приблизно 6 годин).

Фертильність

Немає даних про вплив цього препарату на фертильність.

 

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Рокуронію бромід значно впливає на здатність керувати транспортним засобом і обслуговувати механізми. Оскільки рокуронію бромід застосовують як додатковий засіб при загальній анестезії, для амбулаторних пацієнтів слід дотримуватися звичайних запобіжних заходів після загальної анестезії. Не рекомендується обслуговувати потенційно небезпечні механізми або керувати транспортним засобом протягом перших 24 годин після повного відновлення від нервово-м’язової блокуючої дії рокуронію броміду.

 

Спосіб застосування та дози.

Рокуронію бромід вводять внутрішньовенно або у вигляді болюсної ін’єкції, або у вигляді безперервної інфузії.

Рокуронію бромід, як і інші міорелаксанти, повинні вводити тільки досвідчені лікарі, які знайомі з дією і застосуванням цих препаратів, або введення повинно здійснюватися під контролем таких лікарів.

Як і в разі застосування інших міорелаксантів, дозу рокуронію броміду слід підбирати індивідуально для кожного пацієнта. При визначенні дози слід враховувати метод анестезії та передбачувану тривалість операції, метод седації та очікувану тривалість штучної вентиляції легенів, можливу взаємодію з іншими препаратами, які вводяться одночасно, а також стан пацієнта.

Для оцінки нервово-м’язової блокади і відновлення нервово-м’язової провідності рекомендується використовувати відповідну методику нервово-м’язового моніторингу.

Інгаляційні анестетики підсилюють блокуючу дію рокуронію броміду на нервово-м’язову передачу. Це посилення стає клінічно значущим у процесі анестезії, коли концентрація летких агентів у тканинах досягає рівня, необхідного для прояву такої взаємодії. Отже, необхідно коригувати дозу рокуронію броміду шляхом введення менших підтримуючих доз через великі інтервали або ж зниженням швидкості інфузії рокуронію броміду під час тривалих процедур (більше 1 години), які проводяться із застосуванням інгаляційного наркозу (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

У дорослих пацієнтів наведені нижче рекомендації щодо режиму дозування можуть служити загальним керівництвом при проведенні інтубації трахеї і для забезпечення м’язової релаксації, починаючи від коротких до тривалих хірургічних процедур, а також для використання у відділеннях інтенсивної терапії.

Хірургічні процедури

Інтубація трахеї

Стандартна доза рокуронію броміду для інтубації під час звичайної анестезії складає 0,6 мг/кг, після якої належні умови для інтубації встановлюються протягом 60 секунд майже у всіх пацієнтів. Доза 1,0 мг/кг рокуронію броміду рекомендована для полегшення умов інтубації трахеї під час швидкої послідовної індукції анестезії, після якої належні умови для інтубації встановлюються протягом 60 секунд майже у всіх пацієнтів. Якщо для швидкої послідовної індукції анестезії застосовується доза 0,6 мг/кг рокуронію броміду, рекомендується проводити інтубацію пацієнта через 90 секунд після введення рокуронію броміду.

Щодо застосування рокуронію броміду під час швидкої послідовної індукції анестезії пацієнткам, яким проводиться кесарів розтин, див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю».

Більш високі дози

Якщо є підстави для вибору більш високих доз для окремих пацієнтів, у клінічних дослідженнях немає ніяких вказівок на те, що застосування початкових доз до 2 мг/кг рокуронію броміду пов’язано з підвищеною частотою виникнення або тяжкістю побічних ефектів з боку серцево-судинної системи. Застосування таких високих доз рокуронію броміду уповільнює початок і збільшує тривалість дії (див. розділ «Фармакодинаміка»).

Підтримуючі дози

Рекомендована підтримуюча доза рокуронію броміду становить 0,15 мг/кг; у разі тривалої інгаляційної анестезії доза повинна бути зменшена до 0,075-0,1 мг/кг рокуронію броміду. Підтримуючі дози найкраще вводити в той момент, коли амплітуда м’язових скорочень відновилася до 25 % від контрольної або коли наявні 2 - 3 відповіді на серію з чотирьох імпульсів при електричній стимуляції нерва (train of four – TOF).

Безперервна інфузія

Якщо рокуронію бромід вводять шляхом безперервної інфузії, рекомендується вводити навантажувальну дозу 0,6 мг/кг і, коли нервово-м’язова провідність починає відновлюватися, слід починати введення шляхом інфузії. Швидкість інфузії повинна бути підібрана так, щоб підтримувати амплітуду м’язових скорочень на рівні 10 % від контрольного рівня або підтримувати 1 - 2 відповіді на серію з чотирьох імпульсів при електричній стимуляції нерва (TOF). У дорослих під внутрішньовенним наркозом швидкість інфузії, необхідна для підтримки нервово-м’язової блокади на цьому рівні, становить 0,3-0,6 мг/кг/годину (300‑600 мкг/кг/годину), а при інгаляційному наркозі швидкість інфузії становить 0,3‑0,4 мг/кг/годину. Слід проводити постійний моніторинг ступеня нервово-м’язової блокади, оскільки вимоги до швидкості інфузії варіюють від пацієнта до пацієнта і залежать від використовуваного методу анестезії.

Діти

Для новонароджених (0-27 днів), немовлят (28 днів – 2 місяці), дітей раннього віку (3 – 23 місяці), дітей (2–11 років) і підлітків (12–17 років) рекомендована доза для інтубації під час звичайної анестезії та підтримуюча доза аналогічні таким у дорослих.

Однак тривалість дії одноразової дози при інтубації буде довша у новонароджених і немовлят, ніж у дітей (див. розділ «Фармакодинаміка»).

Для безперервної інфузії дітям швидкість інфузії, за винятком дітей (2–11 років), така ж, як і для дорослих. Для дітей віком 2–11 років може знадобитися більш висока швидкість інфузії.

Тому для дітей (2–11 років) рекомендується така ж початкова швидкість інфузії, як і для дорослих, а потім під час процедури її слід підібрати таким чином, щоб підтримувати амплітуду м’язових скорочень на рівні 10 % від контрольного рівня або підтримувати 1 - 2 відповіді на серію з чотирьох імпульсів при електричній стимуляції нерва (TOF).

Досвід застосування рокуронію броміду для швидкої послідовної індукції анестезії у дітей обмежений, тому рокуронію бромід не рекомендується застосовувати для полегшення умов інтубації трахеї під час швидкої послідовної індукції анестезії у дітей.

Пацієнти літнього віку та пацієнти із захворюваннями печінки і/або жовчовивідних шляхів та/або з нирковою недостатністю

Стандартна доза для інтубації для літніх пацієнтів і пацієнтів молодшого віку із захворюваннями печінки і/ або жовчовивідних шляхів та/або з нирковою недостатністю при звичайній анестезії становить 0,6 мг/кг рокуронію броміду. Доза 0,6 мг/кг повинна розглядатися для швидкої послідовної індукції анестезії пацієнтам, у яких очікується довга тривалість дії препарату. Незалежно від того, який метод анестезії використовується, рекомендована підтримуюча доза для цих пацієнтів становить 0,075–0,1 мг/кг рокуронію броміду, а рекомендована швидкість інфузії становить 0,3–0,4 мг/кг/годину (див. «Безперервна інфузія» та розділ «Особливості застосування»).

Пацієнти з надмірною масою тіла та ожирінням

При застосуванні препарату пацієнтам із надлишковою масою тіла або ожирінням (маса тіла яких на 30 % або більше перевищує ідеальну масу тіла) дози слід знижувати з урахуванням ідеальної маси тіла.

Процедури в інтенсивній терапії

Інтубація трахеї

Для інтубації трахеї слід використовувати ті ж дози, які описані вище при хірургічних втручаннях.

Підтримуючі дози

Рекомендується застосовувати початкову навантажувальну дозу 0,6 мг/кг рокуронію броміду з подальшою безперервною інфузією, як тільки ступінь м’язових скорочень відновиться до 10 %, або при появі 1 - 2 відповідей на серію з чотирьох імпульсів при електричній стимуляції нерва (TOF). Дозу завжди слід титрувати до досягнення ефекту у кожного окремого пацієнта. Рекомендована початкова швидкість інфузії для підтримки нервово-м’язової блокади на рівні 80–90 % (1 - 2 відповіді на стимуляцію TOF) у дорослих пацієнтів становить 0,3–0,6 мг/кг/годину протягом першої години введення, яка повинна бути знижена протягом наступних 6–12 годин залежно від індивідуальної реакції пацієнта. Після цього індивідуальні вимоги до дози залишаються відносно постійними.

У контрольованих клінічних дослідженнях була виявлена велика варіабельність між пацієнтами щодо погодинної швидкості інфузії. Середня швидкість погодинної інфузії становить 0,2–0,5 мг/кг/годину залежно від характеру і ступеня органного порушення, супутнього медикаментозного лікування та індивідуальних особливостей пацієнта. Для забезпечення оптимального індивідуального контролю пацієнта настійно рекомендується проводити моніторинг нервово-м’язової провідності. Досліджено введення препарату тривалістю до 7 днів.

Особливі групи пацієнтів

Рокуронію бромід не рекомендується для полегшення штучної вентиляції легенів в інтенсивній терапії у дітей і пацієнтів літнього віку через відсутність даних про безпеку та ефективність застосування.

Рокуронію бромід у концентраціях 0,5 мг/мл і 2,0 мг/мл сумісний з 0,9 % розчином натрію хлориду, 5 % розчином декстрози, 5 % розчином декстрози у фізіологічному розчині, стерильною водою для ін’єкцій і розчином лактату Рінгера. Вступ повинен бути розпочато негайно після змішування, і має бути завершено протягом 24 годин.

Невикористані лікарські засоби або використані матеріали повинні бути знищені відповідно до місцевих вимог.

 

Діти.

Рокуронія бромід застосовують педіатричним пацієнтам: новонародженим (0–27 днів), немовлятам (28 днів–2 місяці), дітям раннього віку (3 місяці–23 місяці), дітям старшого віку (2–11 років) і підліткам (12–17 років).

 

Передозування.

У разі передозування і тривалої нервово-м’язової блокади пацієнт повинен продовжувати отримувати вентиляцію легенів і седацію. Існує два варіанти реверсування нервово-м’язової блокади.

(1) У дорослих сугаммадекс можна застосовувати для усунення інтенсивної (глибокої) блокади. Доза сугаммадексу, яку слід вводити, залежить від рівня нервово-м’язової блокади.

(2) Інгібітор ацетилхолінестерази (наприклад, неостигмін, едрофоній, піридостигмін) або сугаммадекс можна застосовувати у відповідних дозах після початку спонтанного відновлення. Якщо введення інгібітора ацетилхолінестерази не знімає нервово-м’язову блокаду, викликану рокуронію бромідом, необхідно продовжувати вентиляцію легенів, поки не відновиться спонтанне дихання. Повторне введення інгібітора ацетилхолінестерази може бути небезпечним.

У дослідженнях на тваринах тяжке пригнічення серцево-судинної функції в кінцевому підсумку призводить до серцевого колапсу, не спостерігалося, поки не була введена кумулятивна доза 750 x ED₉₀ (135 мг/кг рокуронію броміду).

 

Побічні реакції.

Під час застосування препарату в пацієнтів найчастіше спостерігаються такі побічні реакції: біль/реакції в місці ін’єкції, зміни життєво важливих функцій і тривала нервово-м’язова блокада. Серйозними побічними реакціями, про які в період післяреєстраційного нагляду повідомлялося найчастіше, є анафілактичні та анафілактоїдні реакції і пов’язані з ними симптоми.

Частота виникнення побічних дій: нечасто (≥1/1000, <1/100), рідко (≥1/10000, <1/1000), дуже рідко (<1/10000), частота невідома (неможливо визначити за наявними даними). Частоти отримані зі звітів постреєстраційних спостережень і даних із загальної літератури. Щодо «нечасто» і «рідко», дані з постреєстраційних спостережень не дозволяють визначити точну частоту народження. З цієї причини частота повідомлень була розділена на дві, а не на п’ять категорій (вказана як «нечасто/рідко»).

З боку імунної системи: дуже рідко – підвищена чутливість, анафілактична реакція, анафілактоїдна реакція, анафілактичний шок, aнафілактоїдний шок.

З боку нервової системи: дуже рідко – млявий параліч.

З боку серця: нечасто/рідко – тахікардія; частота невідома – синдром Коуніса.

З боку судинної системи: нечасто/рідко – гіпотензія; дуже рідко – судинний колапс і шок, почервоніння обличчя.

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: дуже рідко –бронхоспазм.

З боку шкіри та підшкірної тканини: дуже рідко – ангіоневротичний набряк, кропив’янка,

висипання, еритематозні висипання.

З боку скелетно-м’язової системи та сполучної тканини: м’язова слабкість, стероїдна міопатія (після тривалого застосування у ВІТ).

Загальні порушення і реакції в місці введення: нечасто/рідко – препарат неефективний, лікарський ефект/терапевтична відповідь знижений, лікарський ефект/терапевтична відповідь підвищений, біль у місці ін’єкції, реакція в місці ін’єкції; дуже рідко – набряк обличчя.

Травма, отруєння і процедурні ускладнення: нечасто/рідко – тривала нервово-м’язова блокада, затримка відновлення від наркозу; дуже рідко – ускладнення дихальних шляхів при анестезії.

Анафілаксія

Хоча і дуже рідко, але повідомлялося про серйозні анафілактичні реакції на міорелаксанти, в тому числі на рокуронію бромід. Анафілактичні/анафілактоїдні реакції: бронхоспазм, серцево-судинні зміни (наприклад, гіпотензія, тахікардія, судинний колапс - шок) і шкірні зміни (наприклад, ангіоневротичний набряк, кропив’янка). Ці реакції в деяких випадках призводили до летального наслідку. Тому при застосуванні препарату завжди слід враховувати можливість виникнення таких складних реакцій і дотримуватися необхідних заходів обережності.

Оскільки відомо, що міорелаксанти здатні індукувати вивільнення гістаміну як локально в місці ін’єкції, так і системно, при введенні цих препаратів завжди слід брати до уваги можливість виникнення свербежу та еритематозних реакцій у місці ін’єкції та/або генералізованих (анафілактоїдних) реакцій, обумовлених гістаміном (див. також інформацію про анафілактичні реакції вище).

У клінічних дослідженнях спостерігалося тільки невелике підвищення середнього рівня гістаміну в плазмі крові після швидкого болюсного введення 0,3 - 0,9 мг/кг рокуронію броміду.

Тривала нервово-м’язова блокада

Найчастіше несприятливою реакцією на недеполяризуючі міорелаксанти як клас є розширення фармакологічної дії препарату за межі необхідного періоду часу. Ступінь цієї дії може варіювати від слабкості скелетних м’язів до глибокого і тривалого паралічу скелетної мускулатури, що призводить до дихальної недостатності або апное.

Міопатія

Повідомлялося про міопатію після застосування різних міорелаксантів у поєднанні з кортикостероїдами в ВІТ (див. розділ «Особливості застосування»).

Реакції в місці ін’єкції

Під час швидкої послідовної індукції анестезії повідомлялося про біль при ін’єкції, особливо коли пацієнт ще не повністю втратив свідомість, зокрема при застосуванні пропофолу як індукційного засобу. У клінічних дослідженнях біль при ін’єкції була відзначена у 16 % пацієнтів, яким була проведена швидка послідовна індукція анестезії пропофолом, і менш ніж у 0,5 % пацієнтів, яким була проведена швидка послідовна індукція анестезії із застосуванням фентанілу та тіопенталу.

 

Термін придатності.

2 роки.

Не застосовувати після закінчення терміну придатності, зазначеного на упаковці.

 

Умови зберігання.

Зберігати в холодильнику при температурі від 2 до 8 °С. Не заморожувати.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

Зберігання поза холодильником

Рокуронію бромід також може зберігатися не в холодильнику при температурі не вище         25 °C протягом максимум 12 тижнів, після чого його слід знищити. Якщо лікарський засіб зберігався не в холодильнику, його не можна поміщати назад у холодильник. Термін зберігання не повинен перевищувати термін придатності.

Після розведення

Після розведення інфузійними розчинами (див. розділ «Спосіб застосування та дози») хімічна та фізична стабільність при застосуванні була продемонстрована протягом 72 годин при температурі 30 °C.

З мікробіологічної точки зору розчин слід використовувати негайно. Якщо він не застосовується негайно, то за час зберігання і умови його використання несе відповідальність користувач. Зазвичай час зберігання складає не більше ніж 24 години при температурі від 2 до 8 °C, якщо тільки розведення не проводилося в добре контрольованих і валідованих асептичних умовах.

 

Несумісність.

Цей лікарський засіб не можна змішувати з іншими лікарськими засобами, крім зазначених у розділі «Спосіб застосування та дози».

Рокуронію бромід фізично несумісний із розчинами таких препаратів: амфотерицин, амоксицилін, азатіоприн, цефазолін, клоксацилін, дексаметазон, діазепам, еноксимон, еритроміцин, фамотидин, фуросемід, гідрокортизону натрію сукцинат, інсулін, інтраліпід, метогекситал, метилпреднізолон, преднізолону натрію сукцинат, тіопентал, триметоприм і ванкоміцин.

Якщо рокуронію бромід вводиться по тій же інфузійній лінії, яка використовується також для введення інших лікарських засобів, важливо, щоб ця інфузійна лінія адекватно промивалася (наприклад, 0,9 % розчином натрію хлориду) між введенням рокуронію броміду і лікарськими засобами, для яких була встановлена несумісність із рокуронію бромідом або для яких сумісність із рокуронію бромідом не встановлена.

 

Упаковка.

По 5 мл у флаконах з безбарвного скла I гідролітичного класу, закупорених гумовими пробками і обтискними ковпачками.

По 5 флаконів у чарунковій упаковці (піддоні) з полістирольної плівки.

По 2 чарункові упаковки (піддони) разом з інструкцією для медичного застосування в пачці з картону.

 

Категорія відпуску.

За рецептом.

 

Виробник.

Виробник, який відповідає за випуск серії: АТ «Калцекс».

 

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

Вул. Крустпілс, 71Е, Рига, LV-1057, Латвія.

 

Заявник.

АТ «Калцекс».

 

Місцезнаходження заявника.

Вул. Крустпілс, 71E, Рига, LV-1057, Латвія.