Telmisartan and diuretics
таблетки по 80 мг/12,5 мг; по 7 таблеток у блістері; по 2 або 4 блістери в картонній коробці
2 роки
(дивись інструкцію)
Д-р Редді'с Лабораторіс Лтд
Д-р Редді'с Лабораторіс Лтд
ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
ТЕЛСАРТАН - Н
(TELSARTAN - H)
Склад:
діюча речовина: telmisartan, hydrochlorothiazide;
1 таблетка містить телмісартану 80 мг та гідрохлоротіазиду 12,5 мг;
допоміжні речовини: меглюмін, натрію гідроксид, повідон, полісорбат 80, маніт (Е 421) (Pearlitol SD 200), магнію стеарат, маніт (Е 421), лактози моногідрат, заліза оксид червоний (Е 172).
Лікарська форма. Таблетки.
Основні фізико-хімічні властивості: довгасті двошарові таблетки без оболонки, з шаром від світло-рожевого до рожевого кольору з одного боку та від білого до майже білого кольору з можливими включеннями рожевого кольору з іншого боку, з відбитками «T» та «2» з обох сторін від лінії розлому.
Фармакотерапевтична група. Засоби, що діють на ренін-ангіотензинову систему. Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензину II. Антагоністи ангіотензину ІІ та діуретики. Код ATХ C09D A07.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Телсартан - Н є комбінацією антагоніста рецепторів ангіотензину II телміcартану і тіазидного діуретика гідрохлоротіазиду. Комбінація цих інгредієнтів проявляє додатковий антигіпертензивний ефект, знижуючи артеріальний тиск більше, ніж кожен її компонент окремо. Телсартан - Н при застосуванні у терапевтичних дозах один раз на добу ефективно та повільно знижує артеріальний тиск.
Телміcартан для перорального застосування є ефективним та специфічним антагоністом рецепторів ангіотензину II (тип АТ1). Телміcартан з дуже високою спорідненістю заміщує ангіотензин II у місцях його зв’язування на рецепторах субтипу АТ1, які відповідають за відому активність ангіотензину II. Телміcартан не має жодного часткового агоністичного впливу на АТ1-рецептор та селективно зв’язує АТ1-рецептор. Зв’язування є довготривалим. Телміcартан не проявляє спорідненості з іншими рецепторами, включаючи АТ2 та інші, менше описані АТ-рецептори. Функціональна роль цих рецепторів невідома, так само, як і ефект можливої надмірної стимуляції ангіотензином II, рівень якого підвищується під впливом телміcартану. Телмісартан знижує рівень альдостерону у плазмі крові. Телміcартан не пригнічує ренін у плазмі людини, не блокує іонні канали. Телміcартан не пригнічує ангіотензинперетворювальний фермент (кініназа II), що також руйнує брадикінін. Тому не слід очікувати потенціювання опосередкованих брадикініном побічних ефектів.
У людини телміcартан у дозі 80 мг майже повністю пригнічує підвищення артеріального тиску, що спричиняється ангіотензином ІІ. Блокувальний ефект зберігається протягом 24 годин і залишається значущим аж до 48 годин.
Після першої дози телміcартану антигіпертензивна активність поступово проявляється протягом 3 годин. Максимальне зниження артеріального тиску виявляється через 4-8 тижнів від початку лікування та підтримується при довготривалій терапії. Амбулаторні вимірювання артеріального тиску показали, що антигіпертензивний ефект утримується постійним протягом 24 годин після введення дози, у тому числі включаючи останні 4 години перед наступним прийомом. Це підтверджується вимірами, зробленими в точці максимального ефекту і безпосередньо перед застосуванням наступної дози (відношення мінімальних до пікових концентрацій стабільно вище 80 % після прийому доз 40 і 80 мг телмісартану у плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях).
У хворих на артеріальну гіпертензію телміcартан знижує як систолічний, так і діастолічний тиск без впливу на частоту пульсу. Антигіпертензивна ефективність телмісартану порівнянна з такою в інших класів антигіпертензивних лікарських засобів (продемонстровано у клінічних дослідженнях, в яких порівнювали телмісартан з амлодипіном, атенололом, еналаприлом, гідрохлоротіазидом і лізиноприлом).
При раптовому припиненні лікування телміcартаном артеріальний тиск поступово повертається до параметрів, які передували лікуванню, протягом кількох днів без синдрому відміни.
У клінічних дослідженнях випадки сухого кашлю траплялися значно рідше у пацієнтів, які застосовували телміcартан, ніж у тих, хто приймав інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ).
Вплив телмісартану на летальність та серцево-судинні захворювання невідомий.
Гідрохлоротіазид є тіазидним діуретиком. Механізм дії антигіпертензивного ефекту тіазидних діуретиків досі до кінця не відомий. Тіазиди впливають на ренальний тубулярний механізм електролітної реабсорбції, тим самим безпосередньо підвищуючи екскрецію натрію та хлору у приблизно еквівалентній кількості. Діуретичний вплив гідрохлоротіазиду знижує об’єм плазми, підвищує активність реніну у плазмі крові, підвищує секрецію альдостерону з послідовним зростанням показників калію в сечі і втратою бікарбонату та зниженням рівня калію в сироватці крові. Можливо, через блокаду ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) супутнє застосування телміcартану сприяє оборотній втраті калію, пов’язаній з цими діуретиками. При застосуванні гідрохлоротіазиду початок діурезу проявляється через 2 години, максимальний ефект досягається приблизно через 4 години, в той час як дія триває приблизно 6-12 годин.
Епідеміологічні дослідження виявили, що довготривале лікування гідрохлоротіазидом зменшує ризик серцево-судинної захворюваності та летальності.
Вплив фіксованої комбінації телмісартан/гідрохлоротіазид на летальність та серцево-судинні захворювання на цей час невідомий.
На підставі наявних даних інших епідеміологічних досліджень виявлено кумулятивний дозозалежний зв’язок між застосуванням гідрохлоротіазиду і розвитком немеланомного раку шкіри (див. розділи «Особливості застосування» та «Побічні реакції»).
Фармакокінетика.
Сумісне застосування гідрохлоротіазиду і телміcартану не впливає на фармакокінетику кожного препарату у здорових людей.
Всмоктування
Телміcартан
Після перорального застосування максимальна концентрація телміcартану досягається через 0,5-1,5 години. Абсолютна біодоступність телміcартану 40 мг і 160 мг становить 42 % і 58 % відповідно. Їжа незначно знижує біодоступність телміcартану, зниження площі під кривою «концентрація−час» (AUC) для телміcартану коливається приблизно від 6 % (доза 40 мг) до 19 % (доза 160 мг). Через 3 години після застосування концентрація у плазмі однакова і не залежить від того, як приймається телміcартан – натщесерце або з їжею. Вважається, що невелике зниження AUC не спричиняє зниження терапевтичної ефективності. Фармакокінетика телміcартану, призначеного для перорального застосування, є нелінійною при збільшенні дози від 20 до 160 мг з підвищенням концентрації у плазмі крові (Сmax і AUC), що перевищує пропорційне. Телміcартан не накопичується у плазмі крові значною мірою у разі повторних призначень.
Гідрохлоротіазид
Після перорального застосування препарату Телсартан - Н Сmax гідрохлоротіазиду досягається приблизно через 1-3 години. Виходячи з кумулятивної ренальної екскреції гідрохлоротіазиду, абсолютна біодоступність становила приблизно 60 %.
Розподіл
Телміcартан
Телміcартан сильно зв’язується з протеїнами плазми крові (> 99,5 %), головним чином з альбуміном та альфа-1-кислим глікопротеїном. Об’єм розподілу телмісартану становить приблизно 500 л, що вказує на додаткове зв’язування з тканинами.
Гідрохлоротіазид
Гідрохлоротіазид зв’язується з протеїнами плазми крові на 68 %, видимий об’єм розподілу становить 0,83-1,14 л/кг.
Виведення
Телміcартан
Після перорального застосування 14С-міченого телміcартану більша частина дози (> 97 %) виводиться з калом шляхом біліарної екскреції. Тільки незначну кількість було виявлено в сечі. Телміcартан метаболізується шляхом кон’югації до формування фармакологічно неактивного ацилглюкуроніду. Глюкуронід початкової сполуки – єдиний метаболіт, що був ідентифікований у людини. Після застосування однієї дози 14С-міченого телміcартану глюкуронід демонструє приблизно 11 % виміряної радіоактивності у плазмі крові. Ізоформи цитохрому Р450 не залучаються до метаболізму телміcартану. Загальний кліренс телміcартану з плазми крові після перорального застосування становить > 1500 мл/хв. Загальний період напіввиведення становив > 20 годин.
Гідрохлоротіазид
Гідрохлоротіазид не метаболізується у людини та виділяється майже повністю у незміненому вигляді із сечею. Приблизно 60 % пероральної дози елімінується у незміненому вигляді протягом 48 годин. Ренальний кліренс становить приблизно 250 - 300 мл/хв. Термінальний період напіввиведення становить 10-15 годин.
Пацієнти з порушеннями функції печінки
Фармакокінетичні дослідження у пацієнтів з порушеннями печінки виявили ріст абсолютної біодоступності до 100 %. Однак період напіввиведення у пацієнтів з порушенням функції нирок не змінюється.
Клінічні характеристики.
Показання.
Артеріальна гіпертензія. Як комбінацію з фіксованою дозою Телсартан - Н призначати пацієнтам, у яких артеріальний тиск недостатньо піддається контролю при застосуванні окремо телміcартану.
Протипоказання.
· Гіперчутливість до будь-якої діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин препарату.
· Гіперчутливість до інших речовин, які є похідними сульфонаміду (оскільки гідрохлоротіазид є похідним сульфонаміду).
· Вагітність та планування вагітності (див. розділи «Особливості застосування» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»).
· Холестатичні та біліарні обструктивні порушення.
· Печінкова недостатність тяжкого ступеня та обструктивні захворювання жовчних протоків.
· Тяжкі порушення функції нирок (кліренс креатиніну менше 30 мл/хв).
· Рефрактерна гіпокаліємія/гіпонатріємія, гіперкальціємія.
· Годування груддю.
· Симптомна гіперурикемія (подагра).
· Дитячий вік (до 18 років).
· Одночасне застосування телмісартану з аліскіреном протипоказане хворим із цукровим діабетом або з нирковою недостатністю (ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2) (див. розділи «Спосіб застосування та дози», «Особливості застосування», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Дослідження взаємодії проводили лише у дорослих.
Літій
При одночасному застосуванні літію з інгібіторами АПФ зареєстровано оборотне підвищення концентрації літію в сироватці крові та підвищення його токсичності. Про такі рідкі випадки взаємодії також повідомляли при застосуванні антагоністів рецепторів ангіотензину II (включаючи телмісартан/гідрохлоротіазид). Одночасне застосування літію та препарату Телсартан-Н не рекомендується. Якщо доведена ефективність такої комбінації, рекомендований ретельний моніторинг рівня літію у сироватці крові.
Лікарські засоби, асоційовані із втратою калію та гіпокаліємією (наприклад інші діуретики, що виводять калій, проносні засоби, кортикостероїди, адренокортикотропний гормон (АКТГ), амфотерицин, карбеноксолон, бензилпеніцилін натрію, саліцилова кислота та похідні).
При застосуванні цих лікарських засобів разом з комбінацією гідрохлоротіазид-телмісартан рекомендується проводити моніторинг рівня калію у плазмі крові. Зазначені лікарські засоби можуть посилювати вплив гідрохлоротіазиду на рівень калію у плазмі крові.
Лікарські засоби, які можуть підвищувати рівень натрію та спричиняти гіперкаліємію (наприклад лікарські засоби, що пригнічують ренін-ангіотензинову систему (РАС), калійзберігаючі діуретики, калієві добавки, замінники солі, що містять калій, циклоспорин або інші лікарські засоби, такі як гепарин натрію).
При застосуванні цих лікарських засобів разом з комбінацією гідрохлоротіазид-телмісартан рекомендується проводити моніторинг рівня калію у плазмі крові. Виходячи з досвіду застосування інших лікарських засобів, що пригнічують РАС, одночасне застосування зазначених лікарських засобів може призвести до підвищення рівня калію в сироватці крові і тому не рекомендується.
Лікарські засоби, які спричиняють порушення рівня калію в сироватці крові
Рекомендується проводити моніторинг рівня калію в сироватці крові та ЕКГ при застосуванні препарату Телсартан - Н із препаратами, які спричиняють порушення рівня калію в сироватці крові (наприклад з глікозидами дигіталісу, антиаритмічними препаратами), та лікарськими засобами, які стимулюють пароксизмальну тахікардію за типом torsades de pointes (включаючи деякі антиаритмічні препарати), гіпокаліємію, що є провокуючим фактором torsades de pointes:
· антиаритмічні лікарські засоби Іа класу (наприклад хінідин, гідрохінідин, дизопірамід);
· антиаритмічні лікарські засоби ІІІ класу (наприклад аміодарон, соталол, дофетелід, ібутилід);
· деякі антипсихотичні засоби (наприклад тіоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин, ціамемазин, сульпірид, сультоприд, амісульприд, тіаприд, пімозид, галоперидол, дроперидол);
· інші (наприклад бепридил, цизаприд, дифеманіл, еритроміцин ІV, галофантрин, мізоластин, пентамідин, спарфлоксацин, терфенадин, вінкамін ІV).
Глікозиди дигіталісу
Гіпокаліємія або гіпомагніємія, спричинені тіазидами, сприяють виникненню серцевої аритмії, спричиненої дигіталісом.
Дигоксин
При одночасному застосуванні телмісартану з дигоксином відзначали підвищення середніх значень пікової (49 %) та мінімальної (20 %) концентрації дигоксину у плазмі крові. На початку терапії, під час корегування дози та при відміні терапії телмісартаном необхідно контролювати рівні дигоксину, для того щоб підтримувати рівень у терапевтичних межах.
Інші антигіпертензивні препарати
Телміcартан може підвищувати гіпотензивний ефект інших антигіпертензивних засобів.
Антидіабетичні лікарські засоби (пероральні препарати та інсулін)
Може виникнути потреба у корекції дози антидіабетичного засобу.
Метформін
Метформін слід застосовувати з обережністю через ризик виникнення лактоацидозу, спричиненого можливою функціональною нирковою недостатністю, при одночасному застосуванні з гідрохлоротіазидом.
Холестирамінова та холестиполова смоли
Абсорбція гідрохлоротіазиду порушується у присутності аніонообмінних смол.
Нестероїдні протизапальні препарати
НПЗП (зокрема, ацетилсаліцилова кислота у протизапальних дозах, інгібітори ЦОГ-2, неселективні НПЗП) можуть зменшити діуретичну, натрійуретичну та антигіпертензивну дію тіазидних діуретиків та антигіпертензивний ефект антагоністів рецепторів ангіотензину II. У деяких пацієнтів із порушенням функції нирок (у пацієнтів зі зневодненням або пацієнтів літнього віку з порушенням функції нирок) одночасне застосування антагоністів рецепторів ангіотензину II та агентів, які пригнічують циклооксигеназу, може спричинити погіршення ниркової функції, включаючи гостру ниркову недостатність, яка зазвичай є оборотною. Тому комбінацію слід застосовувати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Після початку терапії комбінацією лікарських засобів та періодично потому пацієнтам необхідно забезпечити адекватну гідратацію і проводити ретельний контроль функції нирок.
У ході одного з досліджень одночасне застосування телмісартану та раміприлу призвело до збільшення у 2,5 раза площі під кривою «концентрація−час» (AUC0-24) та максимальної концентрації у плазмі крові (Cmax) раміприлу та раміприлату. Клінічна значущість цього спостереження залишається невідомою.
Вазопресорні аміни (наприклад норадреналін)
Дія вазопресорних амінів може бути знижена.
Недеполяризуючі міорелаксанти скелетних м’язів (наприклад тубокурарин)
Дія недеполяризуючих міорелаксантів скелетних м’язів може бути посилена гідрохлоротіазидом.
Лікарські засоби, які застосовуються для лікування подагри (наприклад пробенецид, сульфінпіразон та алопуринол)
Може виникнути необхідність у корекції дози лікарських засобів, що сприяють виведенню сечової кислоти, оскільки гідрохлоротіазид може підвищити рівень сечової кислоти в сироватці крові. Може бути необхідним збільшення дози пробенециду або сульфінпіразону. Одночасне застосування тіазиду може збільшити частоту виникнення реакцій гіперчутливості до алопуринолу.
Солі кальцію
Тіазидні діуретики можуть підвищити рівень кальцію в сироватці крові внаслідок зниження екскреції. У разі необхідності призначення добавок кальцію слід проводити моніторинг рівня кальцію в сироватці крові та відповідно коригувати дозу.
Бета-блокатори та діазоксид
Гіперглікемічна дія бета-блокаторів та діазоксиду може бути посилена тіазидами.
Антихолінергічні лікарські засоби (наприклад атропін, біпериден) можуть збільшити біодоступність тіазидних діуретиків шляхом зниження гастроінтестинальної моторики та ступеня випорожнення шлунка.
Амантадин
Тіазиди збільшують ризик побічної дії, спричиненої амантадином.
Цитотоксичні лікарські засоби (наприклад циклофосфамід, метотрексат)
Тіазиди можуть зменшувати ренальну екскрецію цитотоксичних препаратів та посилювати їх мієлосупресивний ефект.
На основі фармакологічних властивостей очікується, що баклофен та аміфостин можуть посилювати гіпотензивну дію усіх антигіпертензивних лікарських засобів, включаючи телмісартан.
Крім того, ортостатична гіпотензія може посилюватися застосуванням алкоголю, барбітуратів, наркотичних засобів або антидепресантів.
Саліцилати
При застосуванні високих доз саліцилатів гідрохлоротіазид може посилювати їх токсичний вплив на центральну нервову систему.
Метилдопа
Повідомляли про окремі випадки виникнення гемолітичної анемії при одночасному застосуванні гідрохлоротіазиду та метилдопи.
Циклоспорин
При одночасному застосуванні циклоспорину може посилюватися гіперурикемія та зростати ризик ускладнень на зразок подагри.
Вплив лікарських засобів на результати лабораторних аналізів
Через вплив на обмін кальцію тіазиди можуть впливати на результати оцінки функції паращитовидних залоз (див. розділ «Особливості застосування»).
Карбамазепін
З огляду на ризик симптомної гіпонатріємії необхідно здійснювати клінічний та біологічний моніторинг.
Йодовмісні контрастні засоби
У випадку індукованої діуретиками дегідратації підвищується ризик розвитку гострої ниркової недостатності, переважно при застосуванні високих доз йодовмісних контрастних засобів. Пацієнти потребують регідратації до введення йодовмісних препаратів.
Амфотерицин В (для парентерального введення), кортикостероїди, АКТГ та проносні засоби стимулюючої дії
Гідрохлоротіазид посилює порушення електролітного балансу, переважно гіпокаліємію.
Особливості застосування.
Вагітність.
Протипоказано починати терапію антагоністами рецепторів ангіотензину II у період вагітності. Пацієнток, які планують вагітність, слід перевести на прийом альтернативних антигіпертензивних препаратів, які мають встановлений профіль безпеки щодо застосування у період вагітності. При встановленні вагітності прийом антагоністів рецепторів ангіотензину II слід негайно припинити та у разі необхідності розпочати альтернативну терапію (див. розділи «Протипоказання» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»).
Порушення функції печінки
Телсартан - Н не можна призначати хворим із холестазом, обструктивними захворюваннями жовчних протоків та печінковою недостатністю тяжкого ступеня, оскільки телмісартан виводиться, головним чином, із жовчю. У таких пацієнтів можна очікувати зменшення печінкового кліренсу телмісартану. Крім того, Телсартан - Н слід з обережністю призначати пацієнтам з порушеннями функції печінки або прогресуючою хворобою печінки, оскільки навіть незначні зміни водно-електролітного балансу можуть спричинити печінкову кому. Клінічного досвіду застосування препарату Телсартан - Н хворим із печінковою недостатністю немає.
Реноваскулярна гіпертензія
Існує підвищений ризик тяжкої гіпотензії та ниркової недостатності, якщо пацієнти з двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом ниркової артерії єдиної функціонуючої нирки приймають лікарські засоби, що впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС).
Порушення функції нирок та трансплантація нирки
Телсартан - Н не слід застосовувати пацієнтам із порушеннями функції нирок тяжкого ступеня (кліренс креатиніну менше 30 мл/хв). Немає досвіду призначення препарату Телсартан - Н пацієнтам, які нещодавно мали трансплантацію нирки. Оскільки досвід застосування препарату Телсартан - Н пацієнтам із порушеннями функції нирок легкого та середнього ступеня тяжкості невеликий, то рекомендовано проводити періодичний контроль рівнів калію, креатиніну та сечової кислоти в сироватці крові. У пацієнтів із порушеннями функції нирок може виникнути азотемія, пов’язана з тіазидними діуретиками.
Зниження внутрішньосудинного об’єму рідини
У пацієнтів із дефіцитом натрію та/або об’єму циркулюючої крові в організмі через потужну терапію діуретиками, обмеження солі в дієті або внаслідок діареї чи блювання може виникнути симптоматична гіпотензія, особливо після першої дози. Тому перед призначенням препарату Телсартан - Н слід провести корекцію вищезазначених станів.
Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС)
Як наслідок гальмування РААС у більш чутливих пацієнтів спостерігалися гіпотензія, непритомність, гіперкаліємія та зміни функції нирок (у тому числі гостра ниркова недостатність), особливо якщо в комбіновану терапію входили лікарські засоби, що впливають на цю систему. Тому подвійна блокада РААС (наприклад додавання інгібітору АПФ до антагоніста рецепторів ангіотензину ІІ) не рекомендується пацієнтам, яким уже відкоригували артеріальний тиск, і повинна бути обмежена в окремих випадках з ретельним моніторингом функції нирок.
Якщо подвійна блокада вважається абсолютно необхідною, вона має відбуватися тільки під наглядом спеціаліста та за умови постійного ретельного моніторингу функції нирок, рівня електролітів і артеріального тиску.
Інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину II не слід застосовувати одночасно пацієнтам з діабетичною нефропатією.
Інші стани, що супроводжуються стимуляцією РААС
У пацієнтів, тонус судин та функція нирок яких залежать, головним чином, від активності РААС (наприклад пацієнти з тяжкою формою застійної серцевої недостатності або захворюваннями нирок, у т.ч. зі стенозом ниркових артерій), лікування медикаментами, що впливають на цю систему, може спричинити гостру гіпотензію, гіперазотемію, олігурію, зрідка – гостру ниркову недостатність.
Первинний альдостеронізм
Пацієнти з первинним альдостеронізмом зазвичай не реагують на антигіпертензивні препарати, дія яких передбачає пригнічення ренін-ангіотензинової системи (РАС), тому застосування препарату Телсартан - Н таким хворим не рекомендується.
Стеноз аорти та мітрального клапана, обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія
Як і при застосуванні інших вазодилататорів, необхідна особлива обережність при лікуванні пацієнтів, які страждають на стеноз аорти та мітрального клапана або обструктивну гіпертрофічну кардіоміопатію.
Метаболічні та ендокринні ефекти
Лікування тіазидами може порушити толерантність до глюкози. Для пацієнтів на цукровий діабет може виникнути потреба у коригуванні дози інсуліну або пероральних гіпоглікемічних препаратів. Під час тіазидної терапії може проявитися латентний цукровий діабет. З лікуванням тіазидними діуретиками пов’язують підвищення рівнів холестерину та тригліцеридів. Однак доза 12,5 мг, яка міститься у препараті Телсартан - Н, не має такого впливу або цей вплив лише мінімальний. У деяких пацієнтів, які отримують тіазидні препарати, може розвинутися гіперурикемія або явна подагра.
Електролітний дисбаланс
У будь-якого пацієнта, який лікується діуретиками, через певні проміжки часу слід визначати рівень сироваткових електролітів.
Тіазиди, включаючи гідрохлоротіазид, можуть спричинити рідинний або електролітний дисбаланс (зокрема гіпокаліємію, гіпонатріємію та гіпохлоремічний алкалоз). Ознаками рідинного або електролітного дисбалансу є сухість у роті, спрага, слабкість, млявість, сонливість, неспокій, біль у м’язах або судоми, м’язова втомлюваність, артеріальна гіпотензія, олігурія, тахікардія та такі гастроінтестинальні порушення як нудота та блювання.
Гіпокаліємія
Незважаючи на те, що внаслідок застосування тіазидних діуретиків може розвинутися гіпокаліємія, супутня терапія телміcартаном може зменшити гіпокаліємію, спричинену діуретиками. Ризик гіпокаліємії вищий у хворих на цироз печінки, у пацієнтів зі значним діурезом, у пацієнтів, у яких пероральний прийом електролітів не відповідає їхнім потребам, та у пацієнтів, які отримують супутню терапію кортикостероїдами або адренокортикотропним гормоном (АКТГ).
Гіперкаліємія
Навпаки, через антагонізм рецепторів ангіотензину II (АТ1), спричинений телміcартаном – компонентом препарату Телсартан - Н, може виникнути гіперкаліємія. Клінічно значуща гіперкаліємія внаслідок прийому препарату Телсартан - Н не була підтверджена документально. Фактори ризику розвитку гіперкаліємії включають ниркову недостатність та/або серцеву недостатність і цукровий діабет. Калійзберігаючі діуретики, калієві добавки або замінники солі, що містять калій, слід з обережністю призначати одночасно з комбінацією телмісартан/гідрохлоротіазид.
Гіпонатріємія та гіпохлоремічний алкалоз
Немає доказів, що Телсартан - Н знижує або запобігає гіпонатріємії, спричиненій діуретиками. Дефіцит хлору, в основному, є слабким і зазвичай не потребує лікування.
Гіперкальціємія
Тіазиди можуть зменшити виділення кальцію з сечею та спричинити періодичне і незначне підвищення рівня кальцію в сироватці крові у разі відсутності порушень обміну кальцію. Значна гіперкальціємія може бути ознакою прихованого гіперпаратиреозу. Слід припинити приймання тіазидів перед проведенням аналізів функції паращитовидної залози.
Гіпомагніємія
Тіазиди спричиняють підвищення виділення магнію з сечею, що може призводити до гіпомагніємії.
Етнічні відмінності
Як і всі інші антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, телмісартан є явно менш ефективним для зниження артеріального тиску у темношкірих пацієнтів, ніж у представників інших рас. Можливо, це пояснюється більшим поширенням станів зі зниженим рівнем реніну у пацієнтів негроїдної раси, які страждають на артеріальну гіпертензію.
Інші стани
Як і при застосуванні будь-яких інших антигіпертензивних засобів, надмірне зниження артеріального тиску у пацієнтів з ішемічною кардіопатією або ішемічною серцево-судинною хворобою може спричинити інфаркт міокарда або інсульт.
Загальні розлади
Реакції гіперчутливості до гідрохлоротіазиду більш імовірні у пацієнтів з алергією або бронхіальною астмою в анамнезі.
Відомо, що застосування тіазидних діуретиків, включаючи гідрохлоротіазид, може призвести до загострення системного червоного вовчака.
При застосуванні тіазидних діуретиків спостерігалися випадки реакцій фоточутливості. Якщо реакції фоточутливості виникають під час лікування, рекомендується припинити застосування препарату. Якщо вважається необхідним повторне застосування діуретиків, рекомендується захищати відкриті ділянки від дії сонця або штучного ультрафіолетового випромінювання.
Гостра респіраторна токсичність
Повідомлялося про дуже рідкісні тяжкі випадки гострої респіраторної токсичності, включаючи гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), після прийому гідрохлоротіазиду, який входить до складу лікарського засобу Телсартан-Н. Набряк легень зазвичай розвивається протягом декількох хвилин або годин після прийому гідрохлоротіазиду. На початку захворювання симптоми включають задишку, лихоманку, погіршення стану легень та артеріальну гіпотензію. При підозрі на ГРДС слід відмінити прийом Телсартан-Н та провести відповідне лікування. Гідрохлоротіазид не слід призначати пацієнтам з ГРДС після прийому гідрохлоротіазиду в анамнезі.
Хоріоїдальний випіт. Гостра міопія і вторинна закритокутова глаукома
Гідрохлоротіазид, препарати, що містять сульфонамід, можуть спричиняти реакцію підвищеної чутливості (ідіосинкратичну реакцію), що спричиняє хоріоїдальний випіт з дефектом зорового поля, гостру перехідну міопію та гостру закритокутову глаукому.
Симптоми включають різке зниження гостроти зору або очний біль і, як правило, спостерігаються від кількох годин до тижнів після початку лікування.
Нелікована гостра закритокутова глаукома може призвести до необоротної втрати зору. Необхідно відмінити лікування гідрохлоротіазидом якомога швидше. Може виникнути необхідність невідкладного медичного або хірургічного лікування у разі, якщо внутрішньоочний тиск залишається неконтрольованим. Фактори ризику розвитку гострої закритокутової глаукоми включають алергію на сульфонамід або пеніцилін в анамнезі.
Немеланомний рак шкіри
Підвищений ризик розвитку немеланомного раку шкіри (базальноклітинної карциноми і плоскоклітинної карциноми) після застосування більш високих сумарних доз гідрохлоротіазиду був виявлений у двох епідеміологічних дослідженнях, заснованих на даних Данського національного реєстру онкологічних захворювань. У якості можливого механізму розвитку немеланомного раку шкіри може виступати фотосенсибілізуюча дія гідрохлоротіазиду.
Пацієнтів, які приймають гідрохлоротіазид, слід проінформувати про ризик розвитку немеланомного раку шкіри, про необхідність регулярної перевірки шкіри на наявність нових уражень і щодо необхідності негайної консультації з лікарем щодо будь-яких підозрілих новоутворень на шкірі.
Слід повідомляти пацієнтів про такі можливі профілактичні заходи як обмеження впливу сонячного світла та УФ-променів, та, у разі неможливості уникнення такого впливу, рекомендувати використовувати засоби адекватного захисту шкіри (одяг, сонцезахисні креми тощо). Підозрілі новоутворення на шкірі мають бути ретельно обстежені, включаючи гістологічне дослідження з біопсією. Застосування препаратів, до складу яких входить гідрохлоротіазид, слід переглянути для пацієнтів, які раніше хворіли на немеланомний рак шкіри.
Ангіоневротичний набряк кишечнику
Повідомлялося про випадки ангіоневротичного набряку кишечнику у пацієнтів, які застосовували блокатори рецепторів ангіотензину II (див. розділ «Побічні реакції»). У цих пацієнтів спостерігався біль у животі, нудота, блювання та діарея. Симптоми минали після відміни блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ. Якщо діагностовано ангіоневротичний набряк кишечнику, застосування лікарського засобу слід припинити та розпочати відповідний моніторинг до повного зникнення симптомів.
Препарат може впливати на результати лабораторних аналізів:
- препарат може знижувати рівень зв’язаного з білками йоду у плазмі крові;
- лікування препаратом слід припинити перед проведенням лабораторного обстеження з метою оцінки функції паращитовидних залоз;
- препарат здатний підвищувати концентрацію вільного білірубіну в сироватці крові.
Лактози моногідрат
Препарат містить лактози моногідрат. Якщо у пацієнта встановлено непереносимість деяких цукрів, необхідно проконсультуватися з лікарем, перш ніж приймати цей лікарський засіб.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність.
Лікарський засіб протипоказано застосовувати вагітним або жінкам, які планують завагітніти. Якщо під час лікування цим засобом підтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити і замінити іншим лікарським засобом, дозволеним для застосування вагітним.
Немає даних щодо застосування препарату вагітним.
Епідеміологічні докази ризику тератогенності після застосування інгібіторів під час І триместру вагітності не остаточні; однак невелике збільшення ризику не можна виключати. Хоча немає контрольованих епідеміологічних даних про ризик застосування антагоністів рецепторів ангіотензину II, подібні ризики можливі для цього класу лікарських засобів.
Поки не вважатиметься доцільною терапія антагоністами рецепторів ангіотензину II, пацієнток, які планують вагітність, слід перевести на прийом альтернативних антигіпертензивних препаратів, які мають встановлений профіль безпеки щодо застосування у період вагітності. При встановленні вагітності прийом антагоністів рецепторів ангіотензину II слід негайно припинити та у разі необхідності розпочати альтернативну терапію.
Лікування антагоністами рецепторів ангіотензину II під час ІІ та ІІІ триместру вагітності спричиняє фетотоксичність у людей (послаблення ниркової функції, олігогідрамніон, затримка окостеніння черепа) та неонатальну токсичність (ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія). Якщо застосування антагоністів рецепторів ангіотензину II відбувалося з ІІ триместру вагітності, рекомендується проводити ультразвукову перевірку функції нирок та стану черепа плода. За немовлятами, матері яких приймали антагоністи рецепторів ангіотензину II, слід встановити ретельне спостереження на наявність артеріальної гіпотензії (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»). Обмежений досвід застосування гідрохлортіазиду у період вагітності, особливо протягом І триместру.
Гідрохлортіазид проникає крізь плацентарний бар’єр. З огляду на фармакологічний механізм дії гідрохлортіазиду, застосування препарату під час ІІ та ІІІ триместрів може порушити перфузію плід-плацента та призвести до таких внутрішньоутробних і неонатальних ефектів, як жовтяниця, порушення електролітної рівноваги у плода і тромбоцитопенія.
Гідрохлортіазид не слід застосовувати при набряках, артеріальній гіпертензії, зумовлених вагітністю, або пізньому токсикозі через ризик зменшення об’єму плазми та плацентарної гіпоперфузії без позитивного ефекту на перебіг захворювання.
Гідрохлортіазид не слід застосовувати при значній артеріальній гіпертензії вагітним, за винятком рідкісних випадків, коли неможливо застосувати інше лікування.
Годування груддю.
Тіазиди перетинають плацентарний бар’єр і проникають у пуповинну кров. Вони можуть спричиняти електролітні розлади у плода та інші реакції, що виникають у дорослих. При застосуванні тіазидної терапії повідомляли про випадки неонатальної тромбоцитопенії, ембріональної або неонатальної жовтяниці.
Гідрохлортіазид у незначних кількостях проникає у грудне молоко. Тіазиди у високих дозах, спричиняючи інтенсивний діурез, можуть пригнічувати продукування грудного молока.
Інформація щодо застосування препарату Телсартан - Н у період годування груддю відсутня. Тому протипоказано застосування препарату у цей період – перевага надається альтернативному лікуванню з краще вивченим профілем безпеки. Тіазиди проникаюь у грудне молоко та можуть пригнічувати лактацію.
Фертильність
Доклінічні дослідження не виявили впливу телмісартану та гідрохлортіазиду на фертильність чоловіків та жінок.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Телсартан - Н може впливати на здатність керувати автотранспортом або іншими механізмами. При застосуванні препарату може виникати запаморочення або сонливість.
Спосіб застосування та дози.
Дорослі
Телсартан - Н слід приймати пацієнтам, у яких артеріальний тиск недостатньо піддається контролю при застосуванні окремо телміcартану. Перед переходом на прийом комбінації з фіксованою дозою слід індивідуально визначити дозу кожного з компонентів. За клінічними показаннями можлива безпосередня заміна монотерапії на терапію фіксованою комбінацією.
Телсартан - Н може бути призначений пацієнтам, у яких артеріальний тиск недостатньо піддається контролю при застосуванні окремо телміcартану або гідрохлоротіазиду, або пацієнтам, які раніше досягли покращання стану при застосуванні окремо телмісартану і гідрохлоротіазиду.
Особливі популяції пацієнтів
Пацієнти з порушенням функції нирок
Рекомендується проводити моніторинг функції нирок.
Пацієнти з порушеннями функції печінки
Пацієнтам із порушеннями функції печінки легкого і середнього ступеня тяжкості препарат Телсартан - Н призначати не частіше 1 разу на добу. Телсартан - Н не призначати пацієнтам з тяжкими порушеннями функції печінки. Слід з обережністю призначати тіазиди пацієнтам з порушеннями функції печінки.
Люди літнього віку
Немає потреби у корекції дози для пацієнтів літнього віку.
Спосіб застосування
Таблетки Телсартан - Н приймати 1 раз на добу перорально з рідиною, незалежно від прийому їжі.
Заходи безпеки перед застосуванням лікарського засобу
Телсартан - Н слід зберігати в герметичній блістерній упаковці, оскільки таблетки дуже гігроскопічні. Таблетки слід виймати з блістера безпосередньо перед застосуванням.
Діти. Не були встановлені безпека та ефективність препарату Телсартан - Н для дітей та підлітків (віком до 18 років).
Передозування.
Інформація щодо передозування телміcартану у людей обмежена. Рівень виведення гідрохлоротіазиду шляхом гемодіалізу не встановлений.
Симптоми.
При передозуванні телмісартану найбільш вираженими проявами були артеріальна гіпотензія та тахікардія; також повідомляли про брадикардію, запаморочення, блювання, підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові та гостру ниркову недостатність. З передозуванням гідрохлоротіазиду пов’язують зниження концентрації електролітів (гіпокаліємію, гіпохлоремію) та гіповолемію внаслідок надмірного діурезу. Найпоширенішими симптомами передозування є нудота та сонливість. Гіпокаліємія може призвести до м’язового спазму та/або до загострення серцевої аритмії у разі одночасного застосування глікозидів групи дигіталісу або певних антиаритмічних препаратів.
Лікування.
Телміcартан не видаляється шляхом гемодіалізу. Пацієнти повинні перебувати під пильним контролем і отримувати симптоматичну та підтримувальну терапію. Терапія залежить від часу прийому препарату та тяжкості симптомів. Рекомендовані заходи включають викликання блювання та/або промивання шлунка. При лікуванні передозування можна застосовувати активоване вугілля. Необхідно контролювати рівень електролітів та креатиніну в сироватці крові. При виникненні артеріальної гіпотензії пацієнта слід покласти на спину та надати допомогу, спрямовану на швидке поповнення об’єму рідини та солі в організмі.
Побічні реакції.
Найчастіше повідомляли про такий побічний ефект як запаморочення. Серйозний ангіоневротичний набряк може траплятися у поодиноких випадках (менше ніж 1 випадок на 1000 пацієнтів).
Комбінація з фіксованою дозою
Залежність побічних ефектів від доз не була встановлена, і ці ефекти не були пов’язані зі статтю, віком або расовою приналежністю.
Побічні ефекти, про які повідомляли в ході усіх клінічних досліджень і які частіше (р ≤ 0,05) траплялися при застосуванні комбінації телміcартану з гідрохлоротіазидом, ніж при застосуванні плацебо, наведено нижче відповідно до класів систем органів. Побічні ефекти, які спостерігалися при застосуванні кожного компонента окремо, але які не проявилися під час клінічних випробувань, можуть з’явитися під час лікування препаратом Телсартан - Н.
Побічні реакції подано із зазначенням частоти виникнення за такими умовними категоріями: дуже часто (1/10); часто (1/100 до <1/10); нечасто (1/1000 до <1/100); рідко (1/10000 до <1/1000); дуже рідко (<1/10000); частота невідома (не можна встановити з наявних даних).
У кожній групі побічні реакції представлені у порядку зменшення проявів.
Інфекції та інвазії:
рідко – бронхіт, фарингіт, синусит.
З боку імунної системи:
рідко – загострення або активація системного червоного вовчака1.
Порушення обміну речовин та харчування:
нечасто – гіпокаліємія;
рідко – гіперурикемія, гіпонатріємія.
З боку психіки:
нечасто – тривожність;
рідко – депресія.
З боку нервової системи:
часто – запаморочення;
нечасто – синкопе, парестезія;
рідко – безсоння, порушення сну.
З боку органів зору:
рідко – порушення зору, нечіткість зору;
частота невідома – хоріоїдальний випіт.
З боку органів слуху та лабіринту:
нечасто – вертиго.
З боку серця:
нечасто – тахікардія, аритмія.
З боку судин:
нечасто – артеріальна гіпотензія, ортостатична гіпотензія.
Респіраторні, торакальні та медіастинальні порушення:
нечасто – диспное;
рідко – респіраторний дистрес-синдром (що включає пневмоніт та набряк легень).
З боку травного тракту:
нечасто – діарея, сухість у роті, метеоризм;
рідко – абдомінальний біль, запор, диспепсія, блювання, гастрит.
дуже рідко: гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС).
Гепатобіліарні порушення:
рідко – порушення функції печінки/захворювання печінки1.
З боку шкіри та підшкірної клітковини:
рідко – ангіоневротичний набряк (також з летальними наслідками), еритема, свербіж, висипання, гіпергідроз, кропив’янка; частота невідома – немеланомний рак шкіри (базальноклітинна карцинома і пласкоклітинна карцинома)
З боку опорно-рухового апарату:
нечасто – біль у спині, м’язові спазми, міальгія;
рідко – артралгія, судоми м’язів, біль у ногах.
З боку статевої системи та молочних залоз:
нечасто – еректильна дисфункція.
Загальні порушення:
нечасто – біль у грудях;
рідко – симптоми, подібні до грипу, біль.
Лабораторні дані:
нечасто – підвищений рівень сечової кислоти;
рідко – підвищений рівень креатиніну, підвищений рівень креатинфосфокінази крові, підвищений рівень печінкових ферментів.
1 За постмаркетинговими даними.
Додаткова інформація щодо окремих компонентів.
Побічні ефекти, про які раніше повідомляли у зв’язку з застосуванням одного з компонентів, можуть проявлятися при застосуванні комбінації телмісартан/гідрохлоротіазид, навіть якщо вони не спостерігались у ході клінічних досліджень цієї комбінації.
Телмісартан
Побічні ефекти з однаковою частотою спостерігались як при застосуванні телмісартану, так і при застосуванні плацебо.
Загальна кількість побічних ефектів при застосуванні телмісартану (41,4 %) була, як правило, порівнянна з такою у групі плацебо (43,9 %) під час плацебо-контрольованих випробувань. Наведені нижче побічні реакції були зібрані у ході всіх клінічних досліджень серед пацієнтів, яких лікували телмісартаном від артеріальної гіпертензії, та серед пацієнтів віком від 50 років з високим ризиком порушень з боку серцево-судинної системи.
Інфекції та інвазії:
нечасто – інфекції верхніх відділів дихальних шляхів, інфекції сечового тракту, включаючи цистит;
рідко – сепсис, у т.ч. з летальним наслідком.
З боку крові та лімфатичної системи:
нечасто – анемія;
рідко – еозинофілія, тромбоцитопенія.
З боку імунної системи:
рідко – гіперчутливість, анафілактичні реакції.
Порушення обміну речовин та харчування:
нечасто – гіперкаліємія;
рідко – гіпоглікемія (у хворих на цукровий діабет).
З боку серця:
нечасто – брадикардія.
З боку нервової системи:
частота невідома – сонливість.
З боку дихальної системи:
нечасто – кашель;
дуже рідко – інтерстиціальне захворювання легень.
З боку травного тракту:
рідко – дискомфорт у шлунку.
З боку шкіри та підшкірної клітковини:
рідко – екзема, медикаментозний дерматит, токсичний епідермальний висип.
З боку опорно-рухового апарату:
рідко – артроз, біль у сухожиллях.
З боку нирок та сечовивідних шляхів:
нечасто – ниркова недостатність (включаючи гостру ниркову недостатність).
Загальні порушення:
нечасто – астенія.
Лабораторні дані:
рідко – зниження рівня гемоглобіну.
Опис окремих побічних реакцій:
Повідомлялося про випадки ангіоневротичного набряку кишечнику після застосування блокаторів рецепторів ангіотензину II (див. розділ «Особливості застосування»).
Гідрохлоротіазид
Гідрохлоротіазид може спричинити або посилити гіповолемію, яка може призвести до електролітного дисбалансу.
Побічні ефекти, які спостерігалися при застосуванні гідрохлоротіазиду окремо, наводяться нижче.
Інфекції та інвазії:
частота невідома – сіаладеніт.
Новоутворення доброякісні, злоякісні та неуточнені (включаючи кісти та поліпи):
невідомо – немеланомний рак шкіри (базальноклітинний рак та плоскоклітинний рак).
З боку крові та лімфатичної системи:
частота невідома – апластична анемія, гемолітична анемія, пригнічення функції кісткового мозку, лейкопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія (інколи з пурпурою).
З боку імунної системи:
частота невідома – анафілактичні реакції, анафілактичний шок, гіперчутливість.
Ендокринні порушення:
частота невідома – неадекватний контроль цукрового діабету.
Порушення обміну речовин та харчування:
часто – гіпомагніємія;
рідко – гіперкальціємія;
дуже рідко – гіпохлоремічний алкалоз;
частота невідома – анорексія, зменшення апетиту, електролітний дисбаланс, гіперхолестеринемія, гіперглікемія, гіповолемія, гіперурикемія, що може провокувати подагричні напади у пацієнтів з асимптомним перебігом захворювання.
З боку психіки: частота невідома – неспокій, дезорієнтація, сонливість, нервозність, зміни настрою.
З боку нервової системи:
рідко – головний біль;
частота невідома – легке запаморочення, судоми, сплутаність свідомості.
З боку органів зору:
частота невідома – ксантопсія, гостра міопія, гостра закритокутова глаукома.
Судинні порушення:
частота невідома – некротичний васкуліт.
З боку травного тракту:
частота невідома – панкреатит, дискомфорт у шлунку, відчуття спраги, нудота.
Гепатобіліарні порушення:
частота невідома – жовтяниця (гепатоцелюлярна або холестатична), холецистит.
З боку шкіри та підшкірної клітковини:
частота невідома – синдром, подібний до червоного вовчака, реакції фоточутливості, шкірний васкуліт, токсичний епідермальний некроліз, пурпура, синдром Стівенса–Джонсона, мультиформна еритема.
З боку опорно-рухового апарату:
частота невідома – слабкість.
З боку нирок та сечовивідних шляхів:
частота невідома – інтерстиціальний нефрит, порушення функції нирок, глюкозурія, ниркова недостатність.
З боку репродуктивних органів та молочних залоз:
частота невідома – статеві розлади.
Загальні порушення:
частота невідома – пропасниця.
Лабораторні дані:
частота невідома – підвищений рівень тригліцеридів.
Опис окремих побічних реакцій
Порушення функції печінки/ захворювання печінки
За постмаркетинговими даними, більшість випадків порушень функції печінки/ захворювань печінки спостерігались у пацієнтів японської популяції. Пацієнти японської популяції більш схильні до цих побічних реакцій.
Сепсис
У ході дослідження PRoFESS серед пацієнтів, які приймали телмісартан, спостерігався вищий рівень випадків сепсису, ніж серед тих, хто отримував плацебо. Це явище може бути як випадковим, так і пов’язаним з механізмом, суть якого наразі невідома.
Інтерстиціальне захворювання легень. Про випадки інтерстиціального захворювання легень, пов’язаного із прийомом телмісартану, повідомляли в ході постмаркетингового застосування. Проте не було встановлено причинно-наслідкового зв’язку.
Немеланомний рак шкіри
На основі наявних даних епідеміологічних досліджень спостерігається сукупний дозозалежний зв’язок між гідрохлоротіазидом та немеланомним раком шкіри (див. розділ «Особливості застосування»)
Повідомлення про підозрювані побічні реакції
Повідомлення про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу є важливими. Це дає змогу продовжувати моніторинг співвідношення користь/ризик застосування лікарського засобу. Працівники закладів охорони здоров’я зобов’язані повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції відповідно до діючого законодавства.
Термін придатності. 2 роки.
Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці в недоступному для дітей місці при температурі не вище 25 °C.
Упаковка. По 7 таблеток у блістері; по 2 або 4 блістери в картонній коробці.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник. Д-р Реддіʼс Лабораторіс Лтд
Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.
Дільниця № 41, с. Бачупалі, Бачупалі Мандал, округ Медчал Малкайгірі, Телангана 500090, Індія
Повідомити про побічну реакцію або відсутність ефективності при застосуванні лікарського засобу можна за телефонами:
+38 044 207 51 97 або +38 050 414 39 39; а також за електронною адресою: DrugSafetyUa@drreddys.com (цілодобово).
