ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
АТРАКУРІЙ КАЛЦЕКС
(ATRACURIUM KALCEKS)
Склад:
діюча речовина: atracurium besilate;
1 мл розчину містить атракурію бесилату 10 мг;
допоміжні речовини: розчин бензолсульфонової кислоти, вода для інʼєкцій.
Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозорий безкольоровий або із жовтуватим відтінком розчин.
Фармакотерапевтична група. Міорелаксанти з периферичним механізмом дії. Інші сполуки четвертинного амонію. Код АТХ M03A C04.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Високоселективний міорелаксант периферичної дії недеполяризуючого конкурентного типу із середньою тривалістю дії. Блокує н-холінорецептори кінцевих пластинок скелетних м’язових волокон і перешкоджає деполяризуючій дії ацетилхоліну, у результаті чого виникає пригнічення нервово-м’язової передачі на рівні постсинаптичної мембрани.
Педіатричні пацієнти. У науковій літературі наведено деякі дані щодо можливої варіабельності розвитку та тривалості дії атракурію у новонароджених (дітей віком до 1 місяця) порівняно з дітьми старшого віку (див. розділ «Діти»).
Фармакокінетика.
Після внутрішньовенного введення атракурію бесилат спонтанно метаболізується шляхом елімінації Хофмана (неферментативний процес, який перебігає при фізіологічних значеннях рН і температури тіла), а також шляхом ефірного гідролізу з участю неспецифічних естераз плазми крові. Елімінація атракурію не залежить від функції нирок або печінки. Продуктами розпаду атракурію є лауданозин та інші метаболіти. Метаболіти не мають міорелаксуючих властивостей. Зв’язування атракурію бесилату з білками плазми крові становить приблизно 82 %, період напіввиведення — 20 хвилин. Метаболіти виводяться із сечею та жовчю.
Концентрація метаболітів вища в крові у пацієнтів відділень інтенсивної терапії з порушеннями функції нирок та/або печінки (див. розділ «Особливості застосування»). Ці метаболіти не беруть участі у блокаді нервово-м’язової передачі.
Клінічні характеристики.
Показання.
Для міорелаксації при хірургічних втручаннях і діагностичних процедурах (при наявності засобів для проведення ендотрахеальної інтубації та штучної вентиляції легенів).
Протипоказання.
Підвищена чутливість до атракурію, цисатракурію або бензолсульфонової кислоти.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Нервово-м’язова блокада, спричинена лікарським засобом Атракурій Калцекс, може посилюватися при супутньому застосуванні інгаляційних анестетиків, таких як галотан, ізофлуран та енфлуран.
Можливе посилення інтенсивності та тривалості нервово-м’язової блокади, спричиненої недеполяризуючими міорелаксантами, у тому числі лікарським засобом Атракурій Калцекс, при одночасному застосуванні з:
- антибіотиками, включаючи аміноглікозиди, поліміксин, спектиноміцин, тетрациклін, лінкоміцин, кліндаміцин і ванкоміцин;
- бета-блокаторами: пропранолол, окспренолол;
- антиаритмічними препаратами: антагоністами кальцію, лідокаїном, прокаїнамідом, хінідином;
- діуретиками: фуросемідом та, можливо, манітолом, тіазидними діуретиками, ацетазоламідом;
- магнію сульфатом;
- кетаміном;
- солями літію;
- гангліоблокаторами (триметафаном, гексаметонієм).
Зрідка при одночасному застосуванні з деякими препаратами, що можуть підсилювати прояви міастенії (у т. ч. при латентному перебігу) і провокувати розвиток міастенічного синдрому, можливе підвищення чутливості до атракурію бесилату. До таких препаратів належать антибіотики, бета-блокатори (пропранолол, окспренолол), антиаритмічні препарати (прокаїнамід, хінідин), антиревматичні препарати (хлорохін, D-пеніциламін), триметафан, хлорпромазин, стероїди, фенітоїн та літій.
На тлі тривалого лікування протисудомними препаратами можливі більш пізній початок та менша тривалість нервово-м’язової блокади, спричиненої лікарським засобом Атракурій Калцекс.
Сумісне застосування недеполяризуючих міорелаксантів разом з атракурію бесилатом може спричиняти інтенсивнішу нервово-м’язову блокаду, ніж та, яка може виникнути при введенні еквівалентної загальної дози атракурію бесилату. Синергічний ефект може змінюватися залежно від комбінації цих препаратів.
Деполяризуючі міорелаксанти (наприклад, суксаметонію хлорид) не можна застосовувати для подовження нервово-м’язової блокади, спричиненої недеполяризуючими міорелаксантами, у тому числі атракурію бесилатом, оскільки можливий розвиток тривалої та комплексної глибокої блокади, яку важко усунути застосуванням антихолінестеразних засобів.
Прийом антихолінестеразних препаратів, які широко застосовуються для лікування хвороби Альцгеймера, наприклад донепезил, може зменшувати тривалість та вираженість нервово-м’язової блокади, спричиненої атракурієм.
Особливості застосування.
Як і всі інші блокатори нервово-м’язової передачі, атракурій спричиняє параліч дихальних м’язів так само, як і інших скелетних м’язів, але не впливає на свідомість. Тому лікарський засіб слід застосовувати лише на тлі адекватної загальної анестезії та лише під пильним наглядом досвідченого анестезіолога і при наявності відповідних засобів для ендотрахеальної інтубації та штучної вентиляції легенів.
Застосування атракурію може спричинити вивільнення гістаміну. Слід дотримуватися особливої обережності під час лікування пацієнтів із тяжкими серцево-судинними захворюваннями, які можуть бути більш схильними до тимчасової гіпотензії, а також пацієнтів із гіперчутливістю до гістаміну в анамнезі (наприклад, тяжкі реакції гіперчутливості на численні антигени та астма). Таким пацієнтам рекомендується повільне внутрішньовенне введення розділених доз.
Слід з обережністю застосовувати атракурій пацієнтам із гіперчутливістю до інших блокаторів нервово-м’язової передачі, оскільки відомо про високий рівень (понад 50 %) перехресної чутливості між блокаторами нервово-м’язової передачі (див. розділ «Протипоказання»). Тому перед призначенням атракурію при можливості потрібно виключити гіперчутливість до інших блокаторів нервово-м’язової передачі. Якщо є підозра на існування у пацієнта гіперчутливості, слід застосовувати атракурій винятково за абсолютними показаннями. У пацієнтів із реакціями гіперчутливості під час загальної анестезії в анамнезі потрібно провести тестування на гіперчутливість до інших блокаторів нервово-м’язової передачі.
Пацієнтам із астмою, які отримують високі дози кортикостероїдів та блокаторів нервово-м’язової передачі у відділенні інтенсивної терапії, бажано проводити контроль серії показників креатинфосфокінази.
При застосуванні в рекомендованих дозах атракурій не має суттєвих вагусних та гангліоблокувальних властивостей. Отже, атракурій суттєво не впливає на частоту серцевих скорочень при застосуванні його у рекомендованих дозах і не запобігає брадикардії, що може бути спричинена препаратами для анестезії та стимуляцією вагусного нерва під час операції. Тому під час анестезії із застосуванням атракурію брадикардія може виникати частіше, ніж у разі застосування інших міорелаксантів.
Як і при застосуванні інших недеполяризуючих міорелаксантів, у хворих на міастенію гравіс та на інші нервово-м’язові захворювання, карциноматоз, а також у хворих із тяжкими кислотно-лужними та/або електролітними розладами можлива поява підвищеної чутливості до атракурію.
При застосуванні атракурію, як і інших недеполяризуючих міорелаксантів, гіпофосфатемія може утримуватися довший час. Період відновлення можна прискорити. Пацієнтам, які можуть бути незвично чутливими до зниження артеріального тиску, наприклад пацієнтам із гіповолемією, атракурій слід вводити протягом не менше 60 секунд.
Атракурій інактивується при високому рН розчину, тому його не можна змішувати в одному шприці з тіопенталом або з будь-яким іншим лужним розчином.
Якщо препарат вводиться шляхом пункції невеликої вени, після його введення слід ввести достатню кількість 0,9 % розчину натрію хлориду. У разі сумісного застосування з іншими препаратами голку або канюлю слід кожного разу промивати 0,9 % розчином натрію хлориду.
Атракурій Калцекс — гіпотонічний розчин, його не можна застосовувати в одній інфузійній системі з препаратами крові або в одній інфузійній системі при переливанні крові. У хворих, схильних до злоякісної гіпотермії, було встановлено, що атракурій не спричиняє появи цього синдрому.
Коли інші засоби для анестезії вводяться через ту ж голку або канюлю, що й атракурій, важливо після введення кожного препарату промивати голку або канюлю достатнім об’ємом стерильної апірогенної води або 0,9 % розчином натрію хлориду.
Як і при застосуванні інших недеполяризуючих міорелаксантів, у хворих з опіками може розвинутися резистентність до атракурію. У таких хворих може виникнути необхідність застосування більших доз препарату залежно від часу, що пройшов після ураження, та розміру опіків.
Пацієнти відділення інтенсивної терапії: за даними клінічних досліджень на тваринах, при застосуванні високих доз препарату лауданазин метаболіт атракурію може спричиняти оборотну гіпотензію, а у деяких осіб — ефект церебрального збудження. Хоча судоми спостерігалися також у пацієнтів відділення інтенсивної терапії, яким застосовували Атракурій Калцекс, ці випадки не були визначені як зумовлені лауданозином або атракурієм, навіть коли атракурій застосовували шляхом безперервної інфузії впродовж тривалих проміжків часу (див. розділ «Побічні реакції»).
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Фертильність.
Досліджень із впливу на фертильність на даний час не проведено.
Вагітність.
Дослідження на тваринах показали, що атракурію бесилат не чинить суттєвого впливу на розвиток плода. Як і всі блокатори нервово-м’язової передачі, Атракурій Калцекс слід застосовувати під час вагітності лише тоді, коли очікувана користь для матері переважає потенційний ризик для плода.
Лікарський засіб можна застосовувати під час хірургічного втручання (кесарів розтин), оскільки атракурій не проникає через плацентарний бар’єр у клінічно значущій кількості, що може вплинути на стан плода. Однак слід завжди враховувати можливість пригнічення дихання у новонародженого.
Період годування груддю.
Невідомо, чи проникає атракурію бесилат і його метаболіти у грудне молоко.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Застереження щодо впливу на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами не відповідає показанням щодо застосування атракурію. Оскільки атракурій завжди застосовується у комбінації з препаратами для проведення загальної анестезії, слід враховувати вплив загальних анестетиків на концентрацію уваги та швидкість реакції.
Спосіб застосування та дози.
Шлях введення.
Внутрішньовенна ін’єкція або тривала інфузія.
Атракурій Калцекс слід вводити повільно, щоб уникнути транзиторної гіпотензії, що іноді виникає після швидкого введення.
Дорослі.
Введення шляхом ін’єкції.
Атракурій Калцекс застосовують шляхом внутрішньовенної болюсної ін’єкції. Доза для дорослих становить від 0,3 до 0,6 мг / кг маси тіла залежно від необхідної тривалості повної нервово-м’язової блокади і забезпечує адекватну релаксацію протягом 15–35 хвилин.
Ендотрахеальну інтубацію можна проводити протягом перших 90 секунд після внутрішньовенного введення лікарського засобу в дозах 0,5–0,6 мг / кг маси тіла.
У разі необхідності подовження блокуючої дії препарат додатково вводять у дозах 0,1–0,2 мг / кг маси тіла. Правильне додаткове дозування не збільшує кумулятивного ефекту нервово-м’язової блокади.
Відновлення нормальної нервово-м’язової передачі відбувається через 35 хвилин, встановлено відновлення тетанічної відповіді до 95 % нормальної нервово-м’язової функції.
Нервово-м’язову блокаду, спричинену застосуванням лікарського засобу Атракурій Калцекс, можна швидко усунути застосуванням стандартних доз антихолінестеразних препаратів (наприклад, неостигмін) у комбінації з антихолінергічним засобом (наприклад, атропін).
Введення шляхом інфузії.
Після початкового введення болюсної дози препарату 0,3–0,6 мг / кг маси тіла подальше підтримання нервово-м’язової блокади під час тривалого хірургічного втручання здійснюється шляхом тривалої внутрішньовенної інфузії препарату у режимі 0,005–0,01 мг/кг/хв.
Препарат можна застосовувати шляхом внутрішньовенних інфузій під час аортокоронарного шунтування із зазначеною вище швидкістю інфузії. При необхідності гіпотермії тіла до температури 25–26 °С зменшується рівень інактивації атракурію, тому для підтримання повної нервово-м’язової блокади у цьому разі швидкість інфузійного введення препарату можна зменшити наполовину.
Сумісність з іншими розчинами для проведення інфузії/ін’єкції та період стабільності препарату:
|
Розчин для внутрішньовенних інфузій |
Період стабільності |
|
Розчин натрію хлориду (0,9 %) |
24 години |
|
Розчин глюкози (5 %) |
8 годин |
|
Розчин Рінгера |
8 годин |
|
Розчин натрію хлориду (0,18 %) та розчин глюкози (4 %) |
8 годин |
|
Розчин Рінгера лактатний |
4 години |
При розведенні у зазначених вище розчинах і досягненні концентрації атракурію бесилату 0,5 мг/мл і вище отриманий розчин буде зберігати стабільність при денному освітленні впродовж зазначеного часу при температурі не вище 30 °С.
Пацієнти літнього віку.
Застосовувати у стандартному дозуванні, однак рекомендується призначати найнижчу початкову дозу і вводити лікарський засіб повільніше.
Пацієнти з нирковою та печінковою недостатністю.
Препарат призначати у стандартних дозах при будь-яких рівнях ниркової або печінкової недостатності, включаючи термінальні стадії.
Пацієнти із серцево-судинними захворюваннями.
Пацієнтам із клінічно значущими проявами серцево-судинних захворювань початкову дозу препарату необхідно вводити повільно протягом періоду не менше 60 секунд.
Пацієнти, які перебувають у палатах інтенсивної терапії.
Після введення необхідної початкової болюсної дози препарату у межах від 0,3 до 0,6 мг / кг маси тіла подальше підтримання нервово-м’язової блокади забезпечується постійною внутрішньовенною інфузією препарату зі швидкістю від 11 до 13 мкг/кг/хв (0,65–0,78 мг/кг/год). Однак існує широка індивідуальна варіабельність у дозовому режимі введення препарату, що може також змінюватися з часом. Деяким хворим може бути необхідна менша швидкість введення препарату — 4,5 мкг/кг/хв (0,27 мг/кг/год), тоді як іншим — вища — 29,5 мкг/кг/хв (1,77 мг/кг/год). Наявні дані демонструють, що може виникати потреба у збільшенні дозування лікарського засобу Атракурій Калцекс під час тривалого застосування пацієнтам відділень інтенсивної терапії, що частіше спостерігається у пацієнтів із периферичними набряками.
Швидкість відновлення нервово-м’язової передачі у хворих не залежить від тривалості застосування препарату, і, за даними клінічних досліджень, спонтанне відновлення відбувається приблизно через 60 хвилин (діапазон від 32 до 108 хвилин).
Моніторинг.
З метою індивідуалізації режиму дозування рекомендується контролювати функціонування нервово-м’язової передачі, як і при застосуванні інших препаратів, що її блокують.
Діти.
Застосовувати для лікування дітей віком від 1 місяця у тому ж дозуванні, що й для лікування дорослих, розраховуючи дозу відповідно до маси тіла дитини. Застосування дітям віком до 1 місяця не рекомендовано у зв’язку з обмеженою кількістю даних (див. розділ «Фармакокінетика»).
Як відкрити ампулу:
1) Повернути ампулу кольоровою точкою до себе. Злегка постукати пальцем по верхній частині ампули, щоб розчин спустився в нижню частину ампули (мал. 1).
2) Використовувати обидві руки, щоб відкрити ампулу: утримуючи нижню частину ампули в одній руці, іншою рукою натиснути на верхню частину ампули в напрямку від кольорової крапки (мал. 2).
Мал. 1 Мал. 2
Передозування.
Симптоми.
Пролонгований параліч скелетної мускулатури та його наслідки є головними ознаками передозування.
Лікування.
Необхідно підтримувати безперешкодний доступ повітря разом зі штучною вентиляцією легенів до появи спонтанного адекватного дихання.
Оскільки свідомість пацієнтів не порушується, може бути необхідною повна седація.
Доцільне застосування антихолінестеразних препаратів разом із застосуванням атропіну або глюкопіролату, як тільки з’являються ознаки спонтанного відновлення.
Побічні реакції.
Найчастіше повідомляли про такі побічні реакції: гіпотензія (помірна, транзиторна) та гіперемія шкіри. Ці реакції пов’язані з вивільненням гістаміну. Дуже рідко повідомляли про тяжкі анафілактоїдні або анафілактичні реакції у пацієнтів, які отримували атракурій одночасно з одним або декількома препаратами для анестезії.
Наведені нижче побічні дії класифіковані за органами і системами та за частотою виникнення. Частота виникнення побічних ефектів визначається за такими категоріями: дуже часто (³1/10); часто (³1/100 та <1/10); нечасто (³1/1000 та <1/100); рідко (³1/10 000 та <1/1000); дуже рідко (<1/10 000); частота невідома (неможливо оцінити за наявними даними). Дані про побічні реакції з частотою «дуже часто», «часто» та «нечасто» були отримані в клінічних дослідженнях. Дані про побічні реакції з частотою «рідко» та «дуже рідко» зазвичай отримували при спонтанних спостереженнях. Визначення «частота невідома» стосується тих побічних дій, для яких встановити частоту з наявних джерел неможливо. Побічна дія, зумовлена вивільненням гістаміну, позначена зірочкою (*).
Дані, отримані з клінічних досліджень.
З боку судин
Часто: гіпотензія (помірна, транзиторна)*, гіперемія шкіри*, припливи.
З боку дихальної системи та органів грудної клітки
Нечасто: бронхоспазм*.
Дані, отримані при постреєстраційному застосуванні.
З боку імунної системи
Дуже рідко: анафілактична реакція, анафілактоїдна реакція, включаючи шок, циркуляторну недостатність та зупинку серця.
При застосуванні лікарського засобу Атракурій Калцекс з іншими препаратами для анестезії виникали поодинокі випадки тяжких анафілактоїдних або анафілактичних реакцій (в усіх повідомлених випадках результат негайних реанімаційних заходів був позитивним).
З боку нервової системи
Частота невідома: судоми.
Є окремі повідомлення про виникнення судом у пацієнтів, які перебувають на інтенсивному лікуванні, при застосуванні атракурію бесилату з іншими препаратами. У цих хворих зазвичай були один або більше факторів схильності до судом (травма голови, набряк мозку, вірусний енцефаліт, гіпоксична енцефалопатія, уремія). Причинний зв’язок із лауданозином не встановлений. За даними клінічних досліджень кореляції між рівнем лауданозину у плазмі і появою судом встановлено не було.
З боку шкіри та підшкірної тканини
Рідко: кропив’янка.
З боку скелетно-м’язової системи і сполучної тканини
Частота невідома: міопатія, м’язова слабкість.
При тривалому застосуванні міорелаксантів у тяжких хворих, які лікувались у відділеннях інтенсивної терапії, спостерігали випадки виникнення м’язової слабкості та/або міопатії. Більшість із цих пацієнтів отримувала супутнє лікування кортикостероїдами. Такі випадки були нечастими, і причинного зв’язку із застосуванням атракурію бесилату встановлено не було.
Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має велике значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.
Термін придатності. 2 роки.
Не застосовувати після закінчення терміну придатності, зазначеного на упаковці.
Умови зберігання.
Зберігати в холодильнику при температурі від 2 °C до 8 ° С. Не заморожувати.
Зберігати в оригінальній упаковці для захисту від дії світла.
Зберігати в недоступному для дітей місці.
Несумісність.
Атракурій Калцекс — гіпотонічний розчин, його не можна застосовувати в одній інфузійній системі з препаратами крові або в одній інфузійній системі при переливанні крові. Атракурій не слід змішувати з тіопенталом або будь-яким лужним розчином, оскільки він інактивується при високому рН.
Упаковка.
По 2,5 мл або 5 мл в ампулі із безкольорового скла І гідролітичного класу з маркувальними кільцями та з крапкою розламу.
По 5 ампул у контурній чарунковій упаковці (піддоні) із полівінілхлоридної плівки; по 1 контурній чарунковій упаковці (піддону) в пачці із картону.
Категорія відпуску.
За рецептом.
Виробник.
Виробник, який відповідає за випуск серії:
АТ «Калцекс».
Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.
Вул. Крустпілс, 71Е, Рига, LV-1057, Латвія.
Заявник.
АТ «Калцекс».
Місцезнаходження заявника.
Вул. Крустпілс, 71E, Рига, LV-1057, Латвія.