ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
ТРАМАДОЛ-ЗН
(TRAMADOL-ZN)
Склад:
діюча речовина: tramadol;
1 капсула містить трамадолу гідрохлориду 50 мг;
допоміжні речовини: лактоза, моногідрат; магнію карбонат легкий; кальцію стеарат;
тверда желатинова капсула № 1 та № 2 містить: желатин, титану діоксид (Е 171), індиготин (Е 132), еритрозин (Е 127).
Лікарська форма. Капсули.
Основні фізико-хімічні властивості: тверді желатинові капсули № 1 або № 2 з білим непрозорим корпусом та червоною непрозорою кришечкою. Вміст капсул – порошок білого кольору.
Фармакотерапевтична група. Аналгетики. Опіоїди. Код АТХ N02А X02.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Трамадол – центрально-активний опіоїдний аналгетик. Має змішаний механізм дії. Є неселективним чистим агоністом опіоїдних µ-, d- і ĸ-рецепторів з максимальною спорідненістю до µ-рецепторів. Іншими механізмами, що беруть участь у забезпеченні аналгезивної дії трамадолу, є інгібування зворотного захоплення норадреналіну в нейронах і посилення серотонінергічної відповіді.
Трамадол чинить також протикашльову дію. На відміну від морфіну аналгетичні дози трамадолу у широкому діапазоні не пригнічують дихання. Також слабше гальмується моторика травної системи. Вплив на серцево-судинну систему зазвичай слабкий. Активність трамадолу оцінюється у діапазоні від 1/10 до 1/6 активності морфіну.
Фармакокінетика.
Після застосування всередину у травній системі абсорбується понад 90 % трамадолу. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 4,8 години. Абсолютна біодоступність – 68 %. Зв’язування з білками плазми крові – 20 %. Проникає через гематоенцефалічний та плацентарний бар’єри, 0,1 % препарату проникає у грудне молоко. Метаболізується у печінці. Період напіввиведення – 6 годин. Трамадол та його метаболіти виводяться нирками (25‑35 %) у незміненому вигляді. Приблизно 7 % виводиться за допомогою гемодіалізу.
Відзначено збільшення періоду напіввиведення у пацієнтів віком від 75 років.
Інгібування одного або обох типів ізоферментів CYP3A4 і CYP2D6, що беруть участь у біотрансформації трамадолу, може впливати на плазмову концентрацію трамадолу або його активного метаболіту.
Клінічні характеристики.
Показання.
Лікування помірного та сильного болю.
Протипоказання.
- Гіперчутливість до трамадолу гідрохлориду або до інших компонентів лікарського засобу;
- гостре отруєння алкоголем, психотропними, снодійними, знеболювальними (у тому числі опіоїдними) засобами;
- тяжка ниркова (кліренс креатиніну < 10 мл/хв) або печінкова недостатність;
- період лікування інгібіторами моноаміноксидази (МАО) та наступні 14 днів після їх відміни;
- епілепсія, що не контролюється лікуванням;
- не застосовується для лікування опіоїдної залежності;
- синдром відміни наркотиків.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Трамадол-ЗН, капсули, не можна застосовувати разом із інгібіторами МАО. У пацієнтів, які отримують інгібітори МАО впродовж 14 днів до застосування опіоїдного петидину, спостерігалися реакції, що загрожують життю, які впливають на центральну нервову, дихальну та серцево-судинну системи. Не можна виключити аналогічної взаємодії з інгібіторами МАО при застосуванні трамадолу.
Одночасне застосування Трамадолу-ЗН, капсул, і лікарських засобів, що пригнічують центральну нервову систему, включаючи алкоголь, може посилити їх дію на центральну нервову систему (ЦНС).
Одночасне застосування трамадолу з габапентиноїдами (габапентин і прегабалін) може спричинити пригнічення дихання, гіпотензію, глибокий седативний ефект, кому або смерть.
Результати фармакокінетичних досліджень показали, що супутнє або попереднє застосування циметидину (інгібітору ферменту) навряд чи призводить до клінічно значущої взаємодії. Одночасне або попереднє застосування карбамазепіну (індуктора ферментів) може знижувати аналгетичний ефект і скоротити тривалість дії трамадолу.
Не рекомендується комбінація змішаних агоністів/антагоністів (наприклад, бупренорфіну, налбуфіну, пентазоцину) і трамадолу, оскільки при такому сполученні, теоретично, знеболювальний ефект чистого агоніста може бути ослабленим.
Трамадол може спричинити судоми і посилити ризик розвитку судом при одночасному застосуванні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, трициклічних антидепресантів, нейролептиків та інших лікарських засобів, що знижують судомний поріг.
При комбінованому застосуванні трамадолу з іншими серотонінергічними лікарськими засобами, наприклад, селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібіторами зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН) або інгібіторами МАО, трициклічними антидепресантами та міртазапіном, може виникнути серотоніновий синдром, потенційно загрозливий для життя (див. розділи «Особливості застосування» та «Побічні реакції»).
Слід з обережністю застосовувати трамадол з похідними кумарину (наприклад, варфарином), оскільки є повідомлення про збільшення МНВ (міжнародного нормалізованого відношення) із сильною кровотечею і крововиливами у деяких хворих.
Препарати, що інгібують CYP3А4, у тому числі кетоконазол і еритроміцин, можуть пригнічувати метаболізм трамадолу (N-деметилювання) і його активного О‑деметильованого метаболіту. Клінічна значущість такої взаємодії не вивчена. Хінідин підвищує концентрацію у плазмі крові трамадолу і знижує концентрацію метаболіту М1 за рахунок конкурентного інгібування ізоензиму CYP1D6.
У невеликій кількості досліджень показано, що перед- або післяопераційне застосування селективних антагоністів 5НТ3 серотонінових рецепторів (ондансетрону) збільшує потребу у трамадолі для хворих із післяопераційним болем.
Швидкість всмоктування може бути збільшена при застосуванні метоклопраміду або домперидону і знижена холестираміном.
Особливості застосування.
Трамадол-ЗН, капсули, з обережністю застосовувати при опіоїдній залежності, черепно-мозковій травмі, шоку, при порушенні свідомості невідомого походження, порушенні функції дихання, підвищенні внутрішньочерепного тиску.
З особливою обережністю трамадол застосовувати хворим, чутливим до опіатів.
У разі пригнічення дихання або при сумісному застосуванні депресантів ЦНС, або якщо максимальна рекомендована добова доза значно перевищена, лікарський засіб призначати з обережністю, оскільки можливе виникнення пригнічення дихання.
Судоми були зареєстровані у пацієнтів, які отримували трамадол у рекомендованому дозуванні. Ризик може збільшуватися при застосуванні дози, що перевищує рекомендовану максимальну добову дозу (400 мг). При сумісному застосуванні лікарських засобів, які знижують судомний поріг, трамадол може збільшити ризик епілептичних нападів. Пацієнтам, хворим на епілепсію або схильним до епілептичних нападів, Трамадол-ЗН, капсули, застосовувати тільки за життєвими показаннями.
Серотоніновий синдром
Повідомляли про розвиток серотонінового синдрому, потенційно небезпечного для життя стану, у пацієнтів, які отримували трамадол у комбінації з іншими серотонінергічними лікарськими засобами або без такої (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій», «Побічні реакції» та «Передозування»).
Якщо супутнє лікування іншими серотонінергічними лікарськими засобами є клінічно виправданим, рекомендується ретельне спостереження за пацієнтом, особливо під час початку лікування та збільшення дози.
Симптоми серотонінового синдрому можуть включати зміни психічного стану, вегетативну нестабільність, нервово-м’язові порушення та/або шлунково-кишкові симптоми.
При підозрі на серотоніновий синдром слід розглянути можливість зменшення дози або припинення терапії залежно від тяжкості симптомів. Відміна серотонінергічних лікарських засобів зазвичай призводить до швидкого поліпшення стану.
Метаболізм CYP2D6
Трамадол метаболізується ферментом печінки CYP2D6. Якщо у пацієнта є дефіцит або повністю відсутній цей фермент, адекватний знеболювальний ефект не може бути отриманий. До 7 % населення Кавказу може мати такий дефіцит. Однак, якщо пацієнт є ультрашвидким метаболізатором, існує ризик розвитку побічних ефектів опіоїдної токсичності навіть при звичайних дозах.
Загальні симптоми опіоїдної токсичності включають сплутаність свідомості, сонливість, дрібне дихання, маленькі зіниці, нудоту, блювоту, запори і відсутність апетиту. У важких випадках можуть виникати симптоми пригнічення кровообігу та дихання, які можуть бути небезпечними для життя і дуже рідко ‒ смертельними. Оцінка поширеності ультрашвидких метаболізаторів у різних популяціях представлена нижче:
|
Населення |
Поширеність, % |
|
Африканське/ефіопське |
29 % |
|
Афроамериканське |
Від 3,4 % до 6,5 % |
|
Азіатське |
Від 1,2 % до 2 % |
|
Кавказьке |
Від 3,6 % до 6,5 % |
|
Грецьке |
6,0 % |
|
Угорське |
1,9 % |
|
Північноєвропейське |
Від 1 % до 2 % |
Післяопераційне застосування дітям
У наукових публікаціях були повідомлення, що трамадол, який застосовували дітям після тонзилектомії та/або аденоїдектомії при обструктивному апное сну, зрідка призводив до загрозливих для життя побічних явищ. Необхідно проявляти надзвичайну обережність при застосуванні трамадолу дітям для післяопераційного знеболювання, і слід ретельно спостерігати за симптомами опіоїдної токсичності, включаючи пригнічення дихання.
Діти з порушеною функцією дихання
Трамадол не рекомендується застосовувати дітям, у яких може бути порушена дихальна функція, включаючи випадки нервово-мʼязових розладів, тяжких серцевих або респіраторних захворювань, інфекцій верхніх дихальних шляхів або легенiв, множинних травм або великих операцій. Ці фактори можуть посилити симптоми опіоїдної токсичності.
Порушення дихання під час сну
Опіоїди можуть викликати порушення дихання під час сну, включаючи центральне апное сну (ЦАС) та гіпоксемію, пов’язану зі сном. Використання опіоїдів дозозалежно підвищує ризик ЦАС. Для пацієнтів, які мають ЦАС, слід розглянути можливість зменшення загальної дози опіоїдів.
Недостатність надниркових залоз
Опіоїдні аналгетики можуть іноді викликати оборотну недостатність надниркових залоз, яка вимагає спостереження та замісної терапії глюкокортикоїдами. Симптоми гострої або хронічної недостатності надниркових залоз можуть включати, наприклад, сильний біль у животі, нудоту та блювання, низький артеріальний тиск, сильну втому, зниження апетиту та втрату ваги.
Коли пацієнт більше не потребує терапії трамадолом, доцільно поступово зменшувати дозу, щоб запобігти появі симптомів абстиненції.
Толерантність та розлади, пов’язані з вживанням опіоїдів (РВО) (зловживання та залежність)
Толерантність, фізична та психологічна залежність, а також РВО, можуть розвинутися після повторного застосування опіоїдів, таких як трамадол. Повторне застосування трамадолу може призвести до РВО. Вища доза та довша тривалість лікування опіоїдами може збільшити ризик розвитку РВО. Зловживання або навмисне неправильне застосування трамадолу може призвести до передозування та/або смерті. Ризик розвитку РВО підвищений у пацієнтів з наявністю в особистому або сімейному анамнезі (у батьків або братів і сестер) розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин (зокрема алкоголю), у тих, хто вживає тютюнові вироби, а також у пацієнтів з іншими психічними розладами (наприклад: важка депресія, тривога та розлади особистості).
Перед початком та під час лікування трамадолом слід обговорити з пацієнтом цілі лікування та схему припинення лікування (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Перед початком і під час лікування пацієнта також слід поінформувати про ризики та ознаки РВО. Пацієнтам слід порекомендувати звернутися до лікаря у разі появи таких ознак.
Пацієнти повинні перебувати під наглядом для виявлення ознак наркозалежної поведінки (наприклад, занадто ранні запити на отримання додаткової дози). Це включає перевірку супутнього прийому опіоїдів та психоактивних лікарських засобів (наприклад, бензодіазепінів). Якщо у пацієнта виникли ознаки та симптоми РВО, слід розглянути можливість консультації з наркологом.
Трамадол не придатний для замісної терапії опіоїдозалежних пацієнтів. Незважаючи на те, що трамадол є опіоїдним агоністом, він не може пригнічувати симптоми відміни морфіну.
В ході лікування Трамадолом-ЗН не слід вживати алкоголь.
Трамадол-ЗН, капсули, містить лактозу. Якщо у пацієнта встановлено непереносимість деяких цукрів, слід проконсультуватися з лікарем, перш ніж приймати цей лікарський засіб.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність
Дослідження на тваринах показали, що дуже високі дози трамадолу впливають на розвиток органів, ріст кісток та на летальність новонароджених. Тератогенний ефект не спостерігався. Трамадол проходить через плацентарний бар’єр. Дані щодо безпеки застосування трамадолу у період вагітності відсутні. Тому вагітним не можна застосовувати Трамадол-ЗН, капсули.
Трамадол, що застосовується до або під час пологів, не впливає на скоротливість матки. Він може спричинити зміну частоти дихання новонароджених, зазвичай клінічно незначну. Тривале застосування трамадолу у період вагітності може призвести до абстинентного синдрому у новонароджених.
Годування груддю
Приблизно 0,1 % дози трамадолу, що приймала матір, виводиться з грудним молоком. Безпосередньо в післяпологовому періоді при пероральній добовій дозі для матері до 400 мг середня кількість трамадолу, що вживає дитина з грудним молоком, становить 3 % від дози для матері з поправкою на її вагу, тому Трамадол-ЗН, капсули, не рекомендується застосовувати у цей період або грудне вигодовування слід припинити. Зазвичай після застосування одноразової дози трамадолу годування груддю переривати не обов’язково.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Трамадол-ЗН може спричиняти сонливість, запаморочення, що впливає на здатність керувати автотранспортом або працювати з іншими механізмами, тому в ході лікування препаратом слід утримуватися від подібної діяльності.
Спосіб застосування та дози.
Дози і тривалість лікування встановлює лікар індивідуально з урахуванням інтенсивності больового синдрому.
Дорослим і дітям віком від 14 років слід призначати всередину по 1‑2 капсули (50‑100 мг) кожні 4‑6 годин.
Максимальна добова доза – 8 капсул (400 мг).
Якщо після застосування разової дози трамадолу (50 мг) полегшення болю не настає впродовж 30‑60 хвилин, то можна призначити іншу разову дозу (50‒100 мг).
При сильному болю може знадобитися більш висока початкова доза Трамадолу-ЗН (100 мг).
Залежно від інтенсивності болю, тривалість дії становить 4‑8 годин. У ранньому післяопераційному періоді у разі необхідності для додаткового знеболення можуть потребуватися більш високі дози. Добова доза не має перевищувати дозу, яка зазвичай застосовується.
Для усунення болю зазвичай слід призначати найменшу ефективну дозу. Добову дозу (400 мг) трамадолу не слід перевищувати, за винятком специфічних клінічних обставин (наприклад, біль при раку або тяжкий післяопераційний біль).
Пацієнти літнього віку.
Пацієнтам літнього віку (до 75 років), які не мають клінічно вираженої печінкової або ниркової недостатності, коригування дози зазвичай не потребується.
Печінкова та ниркова недостатність/діаліз.
У хворих із порушеннями функцій печінки та/або нирок легкого та помірного ступеня виведення трамадолу уповільнено. Таким хворим у разі необхідності збільшувати міждозовий інтервал відповідно до потреби хворого.
Примітка. Слід застосовувати тільки рекомендовані низькі дози препарату. При лікуванні хронічного болю Трамадол-ЗН призначати відповідно до встановленого режиму.
Капсули ковтати цілими з достатньою кількістю рідини незалежно від прийому їжі.
Цілі лікування та його припинення.
Перед початком лікування трамадолом слід узгодити з пацієнтом стратегію лікування, зокрема тривалість і цілі лікування, відповідно до протоколу лікування болю. Під час терапії лікарю слід підтримувати частий контакт з пацієнтом, щоб оцінити необхідність продовження лікування, розглянути питання про припинення лікування та, за необхідності, скоригувати дози. Коли пацієнт більше не потребує терапії трамадолом, можна порекомендувати поступово знижувати дозу, для запобігання виникнення симптомів відміни. За відсутності адекватного контролю болю слід розглянути можливість виникнення гіпералгезії, розвитку толерантності та прогресування основного захворювання (див. розділ «Особливості застосування»).
Тривалість лікування.
Не застосовувати Трамадол-ЗН довше ніж рекомендовано. Якщо залежно від характеру і тяжкості захворювання необхідне тривале знеболення трамадолом, то слід регулярно і ретельно контролювати стан хворого (якщо потрібно, то з перервою терапії) для визначення необхідності подальшого лікування.
Діти. Лікарський засіб протипоказаний дітям віком до 14 років.
Передозування.
Симптоми передозування такі ж, як і після передозування інших опіоїдних аналгетиків: звуження зіниць, блювання, колапс, кома, напади судом та пригнічення дихальної функції. Також повідомляли про серотоніновий синдром.
Лікування. Симптоматична терапія, забезпечення прохідності дихальних шляхів, контроль життєво важливих функцій, запобігання переохолодженню, внутрішньовенне введення налоксону. У випадку появи судом потрібно внутрішньовенно ввести діазепам.
При передозуванні пероральними формами через 2 години після застосування трамадолу рекомендується промивання шлунка і застосування активованого вугілля. На більш пізніх термінах очищення травної системи може бути корисно тільки в разі застосування дуже високих доз.
Незначна кількість трамадолу видаляється шляхом гемодіалізу або гемофільтрації (ці методи неефективні при лікуванні передозування Трамадолу-ЗН).
Побічні реакції.
Найчастішими побічними реакціями були: нудота, запаморочення, головний біль.
З боку серцево-судинної системи: тахікардія, ортостатична гіпотензія, серцево-судинний колапс, відчуття серцебиття. Ці небажані ефекти можуть проявитися особливо при внутрішньовенному введенні трамадолу та в ослаблених пацієнтів. Артеріальна гіпертензія, брадикардія.
З боку нервової системи: запаморочення, головний біль, затьмарення свідомості, зміна апетиту, парестезії, тремор, пригнічення дихання, епілептиформні напади, мимовільне посмикування м’язів, порушення координації, синкопе, безсоння, сонливість, порушення мовлення, серотоніновий синдром.
Якщо рекомендовані дози значно перевищені, а також одночасно застосовуються інші депресанти центральної дії, можливе виникнення пригнічення дихання. Епілептиформні напади виникають в основному після застосування високих доз трамадолу або при сумісному застосуванні лікарських засобів, що знижують судомний поріг.
Психічні порушення: галюцинації, розлад сну і жахи, судоми, тривожність.
З боку органів зору: затуманення зору, мідріаз.
З боку травної системи: нудота, позиви до блювання, блювання, запор, діарея, сухість слизових оболонок, відрижка, подразнення слизової оболонки шлунка та кишечнику.
З боку органів дихання: дистонія, задишка, гикавка. Були повідомлення про виникнення астми. Однак причинно-наслідковий зв’язок не встановлений.
З боку шкіри і підшкірної клітковини: підвищена пітливість, шкірні реакції (у тому числі почервоніння, кропив’янка, свербіж).
З боку скелетно-м’язової системи: м’язова слабкість.
З боку гепатобіліарної системи: в окремих випадках відмічалося підвищення печінкових ферментів.
З боку сечовидільної системи: утруднення сечовипускання і затримка сечі, дизурія.
Загальні порушення: втомлюваність, алергічні реакції (дистонія, бронхоспазм, ангіоневротичний набряк, охриплість голосу), анафілаксія, порушення смаку, слабкість, загальмованість, зниження швидкості реакції, порушення менструального циклу.
Можливе виникнення абстинентного синдрому, як при застосуванні інших опіоїдів. Ці симптоми включають збудження, тривожність, нервозність, порушення сну, гіперкінезію, тремор і розлади з боку травної системи. Інші симптоми спостерігаються у рідких випадках після відміни трамадолу, включаючи напади болю, тяжкий стан тривожності, галюцинації, парестезії, шум у вухах, незвичні симптоми з боку центральної нервової системи (сплутаність свідомості, манія, деперсоналізація, розлади сприйняття навколишнього середовища, параноя).
Після застосування трамадолу можуть мати місце різні побічні ефекти (залежно від особливостей пацієнта і тривалості лікування). До таких реакцій належать зміна настрою (ейфорія, дисфорія), зміна активності (зниження, підвищення), зміна когнітивних функцій і сприйняття (наприклад, процес прийняття рішення, розлади сприйняття (у т.ч. гіперакузія)). Може виникнути залежність.
Лікарська залежність.
Повторне застосування трамадолу, навіть у терапевтичних дозах, може призвести до лікарської залежності. Ризик розвитку лікарської залежності варіюється залежно від індивідуальних факторів ризику пацієнта, дозування та тривалості лікування опіоїдами (див. розділ «Особливості застосування»).
Термін придатності.
2 роки.
Умови зберігання.
Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.
Зберігати у недоступному для дітей місці.
Упаковка.
По 10 капсул у блістері; по 1 або 2, або 3 блістери у коробці.
Категорія відпуску.
За рецептом.
Виробник.
Товариство з обмеженою відповідальністю «Харківське фармацевтичне підприємство «Здоров’я народу».
Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.
Україна, 61002, Харківська обл., місто Харків, вулиця Куликівська, будинок 41.