ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
ТРАМАДОЛ-ЗН
(TRAMADOL-ZN)
Склад:
діюча речовина: tramadol;
1 мл розчину містить: трамадолу гідрохлориду 50 мг;
допоміжні речовини: натрію ацетат тригідрат, вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозора безбарвна рідина.
Фармакотерапевтична група. Аналгетики. Опіоїди. Трамадол. Код АТХ N02A X02.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка. Аналгетичний засіб центральної дії. Неселективний агоніст опіатних µ-, d- і ĸ‑рецепторів у центральній нервовій системі (ЦНС) з найбільшою спорідненістю з µ‑рецепторами. Пригнічує активність ноцицептивної і активує антиноцицептивну систему. Сприяє відкриттю калієвих і кальцієвих каналів, викликає гіперполяризацію мембран і гальмує проведення нервового імпульсу. Стимулює адренергiчну систему, пригнічуючи зворотне нейрональне захоплення норадреналіну. Підсилює вивільнення серотоніну. Чинить седативну та протикашльову дію. У терапевтичних дозах майже не пригнічує дихання і не порушує серцево-судинну діяльність.
При парентеральному введенні аналгетичний ефект розвивається через 5‑10 хв і зберігається протягом 3‑5 годин.
Фармакокінетика. При внутрішньом’язовому введенні трамадол швидко і повністю всмоктується в кров, біодоступність становить близько 100 %. Максимальна концентрація в крові досягається через 45 хв після ін’єкції. Зв’язування з білками плазми крові – 20 %. Трамадол добре розподіляється у тканинах, об’єм розподілу після внутрішньовенного введення становить 203 л. Проникає через гістогематичні бар’єри (гематоенцефалічний, плацентарний), у грудне молоко. Метаболізується у печінці шляхом деметилювання і кон’югації з утворенням одного активного (О‑деметилтрамадол) і десяти неактивних метаболітів. Період напіввиведення трамадолу – 6 годин, О‑деметилтрамадолу – близько 8 годин. Екскретується переважно нирками (90 %) і кишечником (близько 10 %) у незміненому вигляді та у вигляді метаболітів.
У пацієнтів літнього віку (до 75 років) і при порушенні функції печінки та нирок (кліренс креатиніну менше 80 мл/хв) елімінація сповільнюється. Можлива кумуляція препарату. У зв’язку з цим для даної категорії пацієнтів рекомендується зменшення дози і збільшення інтервалу між введеннями лікарського засобу.
Клінічні характеристики.
Показання.
Лікування помірного та сильного болю.
Протипоказання.
Підвищена чутливість до трамадолу або до інших компонентів лікарського засобу. Гостра алкогольна інтоксикація; гостре отруєння снодійними, аналгетичними, опіоїдними або психотропними препаратами; тяжка печінкова/ниркова недостатність (кліренс креатиніну менше 10 мл/хв); застосування одночасно з інгібіторами моноаміноксидази (МАО) та впродовж 2 тижнів після їх відміни; епілепсія, що не контролюється лікуванням; синдром відміни наркотиків.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Лікарський засіб не можна застосовувати разом з інгібіторами МАО. У пацієнтів, які отримували інгібітори МАО впродовж 14 днів до застосування опіоїдного петидину, спостерігалися реакції, що загрожували життю, реакції, які впливали на ЦНС, дихальну та серцево-судинну системи. Не можна виключити аналогічної взаємодії з інгібіторами МАО при застосуванні трамадолу.
Одночасне застосування трамадолу і лікарських засобів, що пригнічують ЦНС, включаючи алкоголь, може посилити їх дію на ЦНС.
Одночасне застосування трамадолу з габапентиноїдами (габапентин і прегабалін) може спричинити пригнічення дихання, гіпотензію, глибокий седативний ефект, кому або смерть.
Результати фармакокінетичних досліджень показали, що супутнє або попереднє застосування циметидину (інгібітора ферменту) навряд чи призводить до клінічно значущої взаємодії. Одночасне або попереднє застосування карбамазепіну (індуктора ферментів) може знижувати аналгетичний ефект і скоротити тривалість дії препарату.
Не рекомендується комбінація змішаних агоністів/антагоністів (наприклад, бупренорфіну, налбуфіну, пентазоцину) і трамадолу, оскільки при такому сполученні (теоретично) знеболювальний ефект чистого агоніста може бути ослаблений.
Лікарський засіб може спричинити судоми і посилити ризик розвитку судом при одночасному застосуванні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), трициклічних антидепресантів, нейролептиків та інших лікарських засобів, що знижують судомний поріг.
При комбінованому застосуванні трамадолу з іншими серотонінергічними лікарськими засобами, наприклад селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібіторами зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН) або інгібіторами МАО, трициклічними антидепресантами та міртазапіном, може виникнути серотоніновий синдром, потенційно небезпечний для життя (див. розділи «Особливості застосування» та «Побічні реакції»).
Слід з обережністю застосовувати лікарський засіб із похідними кумарину (наприклад, варфарином), оскільки є повідомлення про збільшення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) із сильною кровотечею і крововиливами у деяких хворих.
Препарати, що інгібують CYP3А4, у тому числі кетоконазол і еритроміцин, можуть пригнічувати метаболізм трамадолу (N-деметилювання) і його активного О‑деметильованого метаболіту. Клінічна значущість такої взаємодії не вивчена. Хінідин підвищує концентрацію у плазмі крові трамадолу і знижує концентрацію метаболіту М1 за рахунок конкурентного інгібування ізоензиму CYP1D6.
У невеликій кількості досліджень показано, що перед- або післяопераційне застосування селективних антагоністів серотонінових 5НТ3-рецепторів (ондансетрону) збільшує потребу в трамадолі у хворих з післяопераційним болем.
Швидкість всмоктування може бути збільшена при застосуванні метоклопраміду або домперидону і знижена холестираміном.
Особливості застосування.
Лікарський засіб необхідно з обережністю застосовувати при опіоїдній залежності, черепно-мозковій травмі, шоку, при порушенні свідомості невідомого походження, порушенні функції дихання, підвищенні внутрішньочерепного тиску.
З особливою обережністю трамадол застосовувати хворим, чутливим до опіатів.
У пацієнтів із пригніченням дихання або при сумісному застосуванні депресантів ЦНС, або якщо максимальна рекомендована добова доза значно перевищена, препарат слід призначати з обережністю, оскільки можливе виникнення пригнічення дихання.
Порушення дихання під час сну
Опіоїди можуть викликати порушення дихання під час сну, включаючи центральне апное сну (ЦАС) та гіпоксемію, пов’язану зі сном. Використання опіоїдів дозозалежно підвищує ризик ЦАС. Для пацієнтів, які мають ЦАС, слід розглянути можливість зменшення загальної дози опіоїдів.
Недостатність надниркових залоз
Опіоїдні аналгетики можуть іноді викликати оборотну недостатність надниркових залоз, яка вимагає спостереження та замісної терапії глюкокортикоїдами. Симптоми гострої або хронічної недостатності надниркових залоз можуть включати, наприклад, сильний біль у животі, нудоту та блювання, низький артеріальний тиск, сильну втому, зниження апетиту та втрату ваги.
Судоми були зареєстровані у пацієнтів, які отримували трамадол у рекомендованому дозуванні. Ризик може збільшуватися при застосуванні дози, що перевищує рекомендовану максимальну добову дозу (400 мг). При сумісному застосуванні лікарських засобів, які знижують судомний поріг, трамадол може збільшити ризик епілептичних нападів. Пацієнтам з епілепсією або зі схильністю до епілептичних нападів лікарський засіб необхідно застосовувати тільки за життєвими показаннями.
Серотоніновий синдром
Повідомляли про розвиток серотонінового синдрому, потенційно небезпечного для життя стану, у пацієнтів, які отримували трамадол у комбінації з іншими серотонінергічними лікарськими засобами або без таких (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій», «Побічні реакції» і «Передозування»).
Якщо супутнє лікування іншими серотонінергічними лікарськими засобами є клінічно виправданим, рекомендується ретельне спостереження за пацієнтом, особливо на початку лікування та під час збільшення дози.
Симптоми серотонінового синдрому можуть включати зміни психічного стану, вегетативну нестабільність, нервово-м’язові порушення та/або шлунково-кишкові симптоми.
При підозрі на серотоніновий синдром слід розглянути можливість зменшення дози або припинення терапії залежно від тяжкості симптомів. Відміна серотонінергічних лікарських засобів зазвичай призводить до швидкого поліпшення стану.
Толерантність та розлади, пов’язані з вживанням опіоїдів (РВО) (зловживання та залежність)
Толерантність, фізична та психологічна залежність, а також РВО, можуть розвинутися після повторного застосування опіоїдів, таких як трамадол. Повторне застосування трамадолу може призвести до РВО. Вища доза та довша тривалість лікування опіоїдами може збільшити ризик розвитку РВО. Зловживання або навмисне неправильне застосування трамадолу може призвести до передозування та/або смерті. Ризик розвитку РВО підвищений у пацієнтів з наявністю в особистому або сімейному анамнезі (у батьків або братів і сестер) розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин (зокрема алкоголю), у тих, хто вживає тютюнові вироби, а також у пацієнтів з іншими психічними розладами (наприклад: важка депресія, тривога та розлади особистості).
Перед початком та під час лікування трамадолом слід обговорити з пацієнтом цілі лікування та схему припинення лікування (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Перед початком і під час лікування пацієнта також слід поінформувати про ризики та ознаки РВО. Пацієнтам слід порекомендувати звернутися до лікаря у разі появи таких ознак.
Пацієнти повинні перебувати під наглядом для виявлення ознак наркозалежної поведінки (наприклад, занадто ранні запити на отримання додаткової дози). Це включає перевірку супутнього прийому опіоїдів та психоактивних лікарських засобів (наприклад, бензодіазепінів). Пацієнтам з ознаками та симптомами РВО слід розглянути можливість консультації з наркологом.
Трамадол не придатний для замісної терапії опіоїдозалежних пацієнтів. Незважаючи на те, що трамадол є опіоїдним агоністом, він не може пригнічувати симптоми відміни морфіну.
Під час застосування лікарського засобу не слід вживати алкоголь.
Розчин для ін’єкцій містить менше 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто майже вільний від натрію.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Дослідження на тваринах показали, що дуже високі дози трамадолу впливають на розвиток органів, ріст кісток та на летальність новонароджених. Тератогенний ефект не спостерігався. Трамадол проходить через плацентарний бар’єр. Дані щодо безпеки застосування трамадолу у період вагітності відсутні, тому вагітним не можна застосовувати лікарський засіб.
Трамадол, що застосовується до або під час пологів, не впливає на скорочення матки. Він може спричинити зміну частоти дихання новонароджених, зазвичай клінічно незначущу. Тривале застосування трамадолу у період вагітності може призвести до абстинентного синдрому у новонароджених.
Приблизно 0,1 % дози, яку отримує жінка у період годування груддю, проникає у грудне молоко, тому лікарський засіб не рекомендується застосовувати у цей період. Зазвичай після застосування одноразової дози трамадолу годування груддю переривати не обов’язково.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Під час лікування препаратом необхідно утримуватися від керування автотранспортом або іншими потенційно небезпечними видами діяльності, що потребують підвищеної концентрації уваги і швидкості психомоторних реакцій.
Спосіб застосування та дози.
Дози і тривалість лікування встановлює лікар індивідуально з урахуванням інтенсивності больового синдрому.
Лікарський засіб можна вводити внутрішньовенно, внутрішньом’язово або підшкірно.
Дорослі і діти віком від 14 років:
|
Дози |
Одноразова доза |
Максимальна добова доза |
|
Трамадолу гідрохлорид (розчин для ін’єкцій по 50 мг) |
50–100 мг кожні 4–6 годин (1–2 ампули) |
400 мг (до 8 ампул) |
Якщо після застосування разової дози трамадолу 50 мг полегшення болю не настає впродовж 30‑60 хв, то можна призначити другу разову дозу 50 мг.
При сильному болю може знадобитися більш висока початкова доза трамадолу гідрохлориду (100 мг). Залежно від інтенсивності болю тривалість дії становить 4‑8 годин. У ранньому післяопераційному періоді у разі необхідності для додаткового знеболення можуть знадобитися більш високі дози.
Добова доза не повинна перевищувати дози, яка зазвичай застосовується. Для усунення болю зазвичай слід призначати найменшу ефективну дозу. Добову дозу 400 мг трамадолу не слід перевищувати, за винятком специфічних клінічних обставин (наприклад, біль при раку або тяжкий післяопераційний біль).
Діти віком від 1 до 14 років.
Призначають 1‑2 мг трамадолу гідрохлориду на 1 кг маси тіла у вигляді одноразової дози. Слід призначати найменшу ефективну дозу трамадолу. Добова доза – 4‑8 мг/кг маси тіла. Максимальна добова доза трамадолу – 8 мг/кг маси тіла або 400 мг трамадолу.
Лікарський засіб необхідно розводити водою для ін’єкцій.
Нижче наведені концентрації, досягнуті при розведенні водою для ін’єкцій.
Розрахунок повної дози трамадолу гідрохлориду (мг): маса тіла (кг) × доза (мг/кг).
Розрахунок об’єму (мл) розведеного розчину для введення: розподілити цілу дозу (мг) на відповідну концентрацію розведеного розчину (мг/мл):
|
Трамадолу гідрохлорид 50 мг розчину для ін’єкцій + доданий розчинник |
Концентрація розведеного розчину для ін’єкцій (мг трамадолу гідрохлориду/мл) |
|
1 мл + 1 мл |
25, 0 мг/мл |
|
1 мл + 2 мл |
16,7 мг/мл |
|
1 мл + 3 мл |
12,5 мг/мл |
|
1 мл + 4 мл |
10,0 мг/мл |
|
1 мл + 5 мл |
8,3 мг/мл |
|
1 мл + 6 мл |
7,1 мг/мл |
|
1 мл + 7 мл |
6,3 мг/мл |
|
1 мл + 8 мл |
5,6 мг/мл |
|
1 мл + 9 мл |
5,0 мг/мл |
Приклад: для дитини масою тіла 45 кг слід призначати дозу 1,5 мг трамадолу гідрохлориду на 1 кг маси тіла. Для цього необхідно 67,5 мг трамадолу гідрохлориду. 2 мл лікарського засобу (еквівалентно 2 ампулам по 1 мл) розвести 4 мл води для ін’єкцій. Це дає концентрацію 16,7 мг трамадолу гідрохлориду на 1 мл. Потім ввести 4 мл розчину (приблизно 67 мг трамадолу гідрохлориду). Залишки розчину утилізувати.
Пацієнти літнього віку.
Пацієнтам літнього віку (до 75 років), які не мають клінічно вираженої печінкової або ниркової недостатності, коригування дози зазвичай не потрібне.
Печінкова та ниркова недостатність/діаліз.
У хворих із порушеннями функцій печінки та/або нирок легкого та помірного ступеня виведення трамадолу уповільнене. Таким хворим у разі необхідності збільшують міждозовий інтервал відповідно до потреби.
Примітка. Слід застосовувати тільки рекомендовані низькі дози лікарського засобу. При лікуванні хронічного болю лікарський засіб призначати відповідно до встановленого режиму.
Розчин для ін’єкцій вводити повільно, тобто 1 мл лікарського засобу (еквівалентно 50 мг трамадолу гідрохлориду) за хвилину, або розводити у розчині для інфузій і вводити у вигляді інфузій.
Цілі лікування та його припинення.
Перед початком лікування трамадолом слід узгодити з пацієнтом стратегію лікування, зокрема тривалість і цілі лікування, відповідно до протоколу лікування болю. Під час терапії лікарю слід підтримувати частий контакт з пацієнтом, щоб оцінити необхідність продовження лікування, розглянути питання про припинення лікування та, за необхідності, скоригувати дози. Коли пацієнт більше не потребує терапії трамадолом, можна порекомендувати поступово знижувати дозу, для запобігання виникнення симптомів відміни. За відсутності адекватного контролю болю слід розглянути можливість виникнення гіпералгезії, розвитку толерантності та прогресування основного захворювання (див. розділ «Особливості застосування»).
Тривалість лікування.
Не застосовувати лікарський засіб довше, ніж рекомендовано. Якщо, залежно від характеру і тяжкості захворювання, необхідне тривале знеболення трамадолом, то слід регулярно і ретельно контролювати стан хворого (якщо потрібно, то з перервою терапії) для визначення необхідності подальшого лікування.
Діти.
Не застосовувати дітям віком до 1 року.
Передозування.
Симптоми: специфічний міоз, блювання, серцево-судинний колапс, порушення свідомості аж до коми, судоми і пригнічення дихання аж до зупинки дихання. Також повідомляли про серотоніновий синдром.
Лікування: слід вжити загальні заходи першої допомоги. Забезпечити прохідність дихальних шляхів (можлива аспірація), підтримку дихання і кровообігу залежно від симптомів. Антидотом при пригніченні дихання є налоксон. У дослідженнях на тваринах виявилося, що налоксон не впливає на судоми, тому слід вводити внутрішньовенно діазепам.
Трамадол тільки у мінімальній кількості виводиться із сироватки крові шляхом гемодіалізу або гемофільтрації. Тому лікування гострого передозування трамадолу за допомогою гемодіалізу або гемофільтрації недостатньо для усунення інтоксикації.
Побічні реакції.
Найчастішими побічними реакціями при застосуванні трамадолу гідрохлориду є нудота та запаморочення.
З боку психіки: галюцинації, судоми, розлади сну, тривожність, нічні жахи. Після застосування трамадолу можуть мати місце різні побічні ефекти (залежно від особливостей пацієнта і тривалості лікування). До таких реакцій належать: зміна настрою (зазвичай ейфорія, іноді – дисфорія), зміна активності (зазвичай зниження, іноді — підвищення), зміна когнітивних функцій і сприйняття (наприклад, процес прийняття рішення, розлади сприйняття). Може виникнути залежність.
З боку нервової системи: запаморочення, головний біль, затьмарення свідомості, зміна апетиту, парестезії, тремор, пригнічення дихання, епілептиформні напади, мимовільне посмикування м’язів, порушення координації, синкопе, безсоння, сонливість, порушення мовлення, серотоніновий синдром.
Якщо рекомендовані дози значно перевищені, а також одночасно застосовуються інші депресанти центральної дії, можливе виникнення пригнічення дихання. Епілептиформні напади виникають в основному після застосування високих доз трамадолу або при сумісному застосуванні лікарських засобів, що знижують судомний поріг.
З боку органів зору: затуманення зору, мідріаз.
З боку серцево-судинної системи: вплив на серцево-судинну регуляцію (прискорене серцебиття, тахікардія, брадикардія, артеріальна гіпертензія, ортостатична гіпотензія або серцево-судинний колапс). Ці небажані ефекти можуть проявитися особливо при внутрішньовенному введенні та в ослаблених пацієнтів.
З боку дихальної системи: задишка, гикавка. Були повідомлення про виникнення астми, однак, причинно-наслідковий зв’язок не встановлений.
З боку травної системи: нудота, блювання, запор, сухість у роті, позиви до блювання, подразнення травного тракту (наприклад, відчуття тяжкості у шлунку, метеоризм), діарея.
З боку гепатобіліарної системи: підвищення рівня ферментів печінки, що у часі збігалося з терапією трамадолом.
З боку шкіри: підвищена пітливість, шкірні реакції (у тому числі висипання, свербіж, еритема, кропив’янка).
З боку кістково-м’язової системи: рухова слабкість.
З боку сечовидільної системи: розлади сечовипускання (утруднене сечовипускання, дизурія та затримка сечі).
Загальні порушення: втомлюваність, алергічні реакції (дистонія, бронхоспазм, ангіоневротичний набряк, охриплість голосу), анафілаксія, порушення смаку, слабкість, загальмованість, зниження швидкості реакцій, порушення менструального циклу.
Можливе виникнення абстинентного синдрому аналогічного такому, як при застосуванні інших опіоїдів. Ці симптоми включають збудження, тривожність, нервозність, порушення сну, гіперкінезію, тремор і розлади з боку травної системи. Інші симптоми спостерігаються у рідких випадках після відміни трамадолу, включаючи напади болю, тяжкий стан тривоги, галюцинації, парестезії, шум у вухах, незвичні симптоми з боку ЦНС (сплутаність свідомості, манія, деперсоналізація, розлади сприйняття оточуючого середовища (у т. ч. гіперакузія), параноя).
Лікарська залежність.
Повторне застосування трамадолу, навіть у терапевтичних дозах, може призвести до лікарської залежності. Ризик розвитку лікарської залежності може варіюватися залежно від індивідуальних факторів ризику пацієнта, дозування та тривалості лікування опіоїдами (див. розділ «Особливості застосування»).
Термін придатності.
3 роки.
Умови зберігання.
Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.
Упаковка.
По 1 мл або 2 мл в ампулі. По 5 ампул у блістері. По 1 або 2 блістери у коробці з картону.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник.
Товариство з обмеженою відповідальністю «Харківське фармацевтичне підприємство «Здоров’я народу».
(для упаковок: по 1 мл або 2 мл в ампулі. По 5 ампул у блістері. По 1 або 2 блістери у коробці з картону)
Товариство з обмеженою відповідальністю «Фармацевтична компанія «Здоров’я».
(для упаковок: по 2 мл в ампулі. По 5 ампул у блістері. По 1 або 2 блістери у коробці з картону)
Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.
Україна, 61002, Харківська обл., місто Харків, вулиця Куликівська, будинок 41.
(Товариство з обмеженою відповідальністю «Харківське фармацевтичне підприємство «Здоров’я народу»)
Україна, 61013, Харківська обл., місто Харків, вулиця Шевченка, будинок 22.
(Товариство з обмеженою відповідальністю «Фармацевтична компанія «Здоров’я»)