ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
ФОСТЕР
(FOSTER®)
Склад:
діючі речовини: беклометазону дипропіонат та формотеролу фумарату дигідрат;
1 інгаляційна доза містить: 100 мкг беклометазону дипропіонату та 6 мкг формотеролу фумарату дигідрату;
допоміжні речовини: етанол безводний; кислота хлористоводнева; пропелент: норфлуран (HFA-134a).
Лікарська форма. Аерозоль для інгаляцій, дозований.
Основні фізико-хімічні властивості: розчин від безбарвного до жовтуватого кольору.
Фармакотерапевтична група. Препарати для лікування обструктивних захворювань дихальних шляхів. Адренергічні засоби для інгаляційного застосування.
Код АТХ R03A K08.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Фостер містить беклометазону дипропіонат та формотерол, що мають різні механізми дії та проявляють адитивний ефект щодо зниження частоти загострень бронхіальної астми аналогічно до інших комбінованих препаратів, що містять інгаляційні кортикостероїди та бета2-агоністи.
Беклометазону дипропіонат
Беклометазону дипропіонат – інгаляційний глюкокортикостероїд (ГКС), який у рекомендованих дозах чинить протизапальну дію, призводячи до полегшення симптомів та зниження частоти загострень бронхіальної астми, при цьому має меншу частоту побічних ефектів, ніж системні ГКС.
Формотерол
Формотерол – селективний агоніст бета2-адренергічних рецепторів, який викликає релаксацію гладкої мускулатури бронхів у пацієнтів з оборотною обструкцією дихальних шляхів. Бронхолітична дія настає швидко, протягом 1–3 хвилин після інгаляції, та зберігається протягом 12 годин після одноразової дози.
Бронхіальна астма
Клінічна ефективність підтримуючої терапії препаратом Фостер
Клінічні випробування за участю дорослих пацієнтів показали, що додавання формотеролу до беклометазону дипропіонату полегшувало симптоми астми, покращувало показники, що характеризують функцію легень, та знижувало частоту загострень захворювання.
У 24-тижневому дослідженні вплив препарату Фостер на дихальну функцію легень щонайменше дорівнював впливу довільного поєднання беклометазону дипропіонату та формотеролу і перевищив рівень впливу беклометазону дипропіонату, що застосовувався окремо.
Клінічна ефективність підтримуючої терапії та застосування препарату Фостер для полегшення симптомів
У 48-тижневому дослідженні за участю 1701 пацієнта з астмою ефективність застосування препарату Фостер як підтримуючої терапії (1 інгаляція BID) та для полегшення симптомів (до 8 натисків на дозуючий пристрій у день) порівнювалася із застосуванням препарату Фостер як підтримуючої терапії (1 інгаляція BID) з додаванням у разі необхідності сальбутамолу дорослим пацієнтам з неконтрольованою бронхіальною астмою від помірного до тяжкого ступеня. Результати дослідження показали, що застосування препарату Фостер як підтримуючої терапії та для полегшення симптомів значно подовжує час до першого тяжкого загострення* у порівнянні з його використанням як підтримуючої терапії з додаванням у разі необхідності сальбутамолу (р < 0,001 для ITT та РР популяцій). Кількість тяжких загострень бронхіальної астми (пацієнти/рік) була суттєво знижена у групі пацієнтів, що застосовували підтримуючу терапію та терапію для полегшення симптомів, порівняно з групою пацієнтів, що застосовували сальбутамол: 0,1476 проти 0,2239 відповідно (статистично значуще зниження: р < 0,001). Пацієнти, що отримували підтримуючу терапію та терапію для полегшення симптомів, досягли клінічно значущого поліпшення контролю бронхіальної астми. Середнє число інгаляцій на день засобу, який полегшує симптоми, та відсоток пацієнтів, що використовували засіб, який полегшує симптоми, знизилось пропорційно в обох групах.
Примітка*: тяжкі загострення були визначені як посилення симптомів бронхіальної астми, що призвело до госпіталізації або надання екстреної медичної допомоги, або до необхідності призначення системних стероїдів протягом понад 3 дні.
У іншому клінічному дослідженні застосування разової дози препарату Фостер (100+6 мкг) забезпечувало швидкий бронходилатаційний ефект і негайне полегшення симптомів задишки подібно до ефекту застосування сальбутамолу у дозі 200 мкг у хворих на бронхіальну астму, яким вводили метахолін для індукції бронхоспазму.
Діти
У 12-тижневому дослідженні за участю пацієнтів підліткового віку з астмою препарат Фостер (100+6 мкг) не продемонстрував переваги над монотерапію беклометазону дипропіонатом ні за параметрами легеневої функції (первинна змінна: зміна ранкової пікової швидкості видиху до введення дози), ні за вторинними змінними ефективності, ні за клінічними показниками результату.
Бронходилатаційний ефект одноразової дози препарату Фостер, експериментальної форми випуску для дітей беклометазону дипропіонату та формотеролу фумарату 50+6 мкг/дозу, що вводився за допомогою спейсера Aerochamber Plus® дітям-астматикам у віці 5–11 років, оцінювали у порівнянні з довільною комбінацією наявного на ринку беклометазону дипропіонату та формотеролу фумарату. Не менша ефективність препарату Фостер (50+6 мкг) у порівнянні з довільною комбінацією була продемонстрована з точки зору середнього ОФВ1, оціненого протягом 12 годин після ранкового прийому, оскільки нижня довірча межа 95 % ДІ відкоригованої середньої різниці становила 0,047 л, що перевищує заздалегідь заплановану межу ефективності 0,1 л.
Фостер у лікарській формі для дітей 50+6 мкг/дозу, що вводився за допомогою спейсера Aerochamber Plus® дітям-астматикам у віці 5–11 років протягом 12 тижнів лікування, не показав переваги у порівнянні з монотерапією беклометазону дипропіонатом і не показав меншої ефективності у порівнянні з довільною комбінацією беклометазону дипропіонату та формотеролу фумарату з огляду на параметри легеневої функції (первинна змінна: зміна вихідного рівня ранкового ОФВ1 до введення дози).
Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ)
У двох 48-тижневих дослідженнях оцінювався вплив на функцію легень і частоту настання загострень (визначали за призначенням пероральних стероїдів та/або курсу антибіотиків, та/або госпіталізації) у хворих з тяжким ХОЗЛ (30 % < ОФВ1 % < 50 %).
Одне ключове дослідження показало значне поліпшення функції легень (первинна зміна кінцевої точки уpre-dose (вихідні значення) ОФВ1) у порівнянні з таким при застосуванні формотеролу після 12 тижнів лікування (скоригована середня різниця між препаратом Фостер і формотеролом – 69 мл), а також при кожному відвідуванні клініки протягом усього періоду лікування (48 тижнів). Дослідження показало, що середнє число загострень (пацієнт/рік) (частота настання загострення, комбінована первинна кінцева точка) статистично достовірно знижується при застосуванні препарату Фостер у порівнянні з лікуванням формотеролом (скоригована середня частота 0,80 у порівнянні з 1,12 у групі формотеролу, коригувальний коефіцієнт 0,72, р < 0,001) протягом 48-тижневого періоду лікування 1199 пацієнтів з тяжким ХОЗЛ. Крім того, препарат Фостер значно подовжує час до першого загострення порівняно з формотеролом. Перевага цього лікарського засобу у порівнянні з формотеролом була також підтверджена частотою виникнення загострення у підгрупах пацієнтів, що приймали (близько 50 % у кожній групі лікування) або не приймали тіотропію бромід як супутню терапію.
Інше ключове рандомізоване дослідження з трьома паралельними групами, яке проводилось за участю 718 пацієнтів, підтвердило перевагу застосування препарату Фостер відносно лікування формотеролом за показником зміни початкового ОФВ1 у кінці лікування (48 тижнів) і продемонструвало не меншу ефективність препарату Фостер у порівнянні з фіксованою комбінацією будесонід/формотерол за тим самим параметром.
Фармакокінетика.
Системний вплив беклометазону дипропіонату та формотеролу як діючих речовин у фіксованій комбінації препарату Фостер порівнювався з впливом окремих компонентів.
У фармакокінетичному дослідженні за участю здорових добровольців, які застосовували одноразову дозу фіксованої комбінації препарату Фостер (4 натиски по 100+6 мкг) або одноразову дозу беклометазону дипропіонату CFC (4 натиски по 250 мкг) та формотеролу HFA (4 натиски по 6 мкг), AUC основного активного метаболіту беклометазону дипропіонату (беклометазон-17-монопропіонат) та його максимальна концентрація у плазмі крові були відповідно на 35 % та 19 % нижчі у разі застосування фіксованої комбінації, ніж лікарської форми немікронізованого беклометазону дипропіонату CFC, але відносна швидкість абсорбції була більш високою (0,5 години порівняно з 2 годинами) у разі застосування фіксованої комбінації у порівнянні з таким показником після застосування лікарської форми немікронізованого беклометазону дипропіонату CFC.
Максимальна концентрація формотеролу у плазмі крові була аналогічною після застосування фіксованої або тимчасової комбінації, але його системний вплив був трохи вищий після застосування препарату Фостер, ніж після введення тимчасової комбінації.
Докази фармакокінетичної або фармакодинамічної (системної) взаємодії між беклометазону дипропіонатом та формотеролом відсутні.
У дослідженні, проведеному за участю здорових добровольців, при використанні спейсера Aerochamber Plus® доставка у легені активного метаболіту беклометазону дипропіонату – беклометазону-17-монопропіонату – та формотеролу збільшилась на 41 % та 45 % відповідно у порівнянні з використанням стандартного пристрою. Загальний системний вплив був незмінений для формотеролу, скорочений на 10 % для беклометазону-17-монопропіонату та підвищений для незміненого беклометазону дипропіонату.
Дослідження відкладення у легенях, що проводились за участю пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ, здорових добровольців та пацієнтів з бронхіальною астмою, показали, що у середньому 33 % номінальної дози відкладається у легенях пацієнтів з ХОЗЛ порівняно з 34 % у здорових добровольців та 31 % у пацієнтів з бронхіальною астмою. Вміст беклометазону-17-монопропіонату та формотеролу у плазмі крові був порівнянним у всіх трьох групах протягом 24 годин після інгаляції. Загальний вплив беклометазону дипропіонату був вищим у пацієнтів з ХОЗЛ у порівнянні із впливом у пацієнтів з бронхіальною астмою та у здорових добровольців.
Діти
Фостер не був біоеквівалентним довільному поєднанню ультрадисперсного беклометазону дипропіонату та формотеролу, коли його вводили підліткам-астматикам у віці 12–17 років у фармакокінетичному дослідженні з одноразовою дозою (4 натиски по 100+6 мкг). Цей результат не залежав від того, використовувався спейсер (Aerochamber Plus®) чи ні.
Якщо спейсер не використовувався, то наявні дані вказують на більш низьку пікову концентрацію інгаляційного кортикостероїдного компонента препарату Фостер у порівнянні з довільною комбінацією (точкова оцінка співвідношень скоригованих середніх геометричних значень Cmax беклометазону-17-монопропіонату [B17MP] 84,38 %, 90 % ДІ 70,22; 101,38).
При використанні препарату Фостер зі спейсером пікова концентрація формотеролу в плазмі крові збільшилася приблизно на 68 % у порівнянні з довільною комбінацією (точкова оцінка співвідношень скоригованих середніх геометричних значень Cmax 168,41, 90 % ДІ 138,2; 205,2). Клінічна значущість цих відмінностей при тривалому застосуванні невідома.
Загальний системний вплив формотеролу (AUC0-t) був еквівалентний впливу довільної комбінації незалежно від того, використовувався спейсер чи ні. Для беклометазону-17-монопропіонату еквівалентність була продемонстрована тільки тоді, коли спейсер не використовувався, в той час як 90 % ДІ AUC0-t знаходилось трохи за межами інтервалу еквівалентності при застосовуванні спейсерів (точкова оцінка співвідношень скоригованих середніх геометричних значень 89,63 %, ДІ 79,93; 100,50).
Фостер, що застосовувався без спейсера, у підлітків продукував нижчу кількість беклометазону-17-монопропіонату або еквівалентний загальний системний вплив (AUC0-t) формотеролу порівняно з таким у дорослих. Крім того, середні пікові концентрації у плазмі крові (Cmax) для обох речовин були нижчими у підлітків, ніж у дорослих.
У фармакокінетичному дослідженні одноразова доза препарату Фостер форми випуску для дітей 50+6 мкг/дозу, що вводилася за допомогою спейсера Aerochamber Plus®, не була біоеквівалентна такій довільної комбінації беклометазону дипропіонату та формотеролу, що застосовувалася дітям з астмою у віці 5–11 років. Результати дослідження вказують на нижчу AUC0-t і пікову концентрацію інгаляційного кортикостероїдного компонента препарату Фостер (50+6 мкг) у порівнянні з довільною комбінацією (точкова оцінка співвідношень скоригованих геометричних середніх значеньAUC0-t беклометазон-17-монопропіонату 81 %, 90 % ДІ 69,7; 94,8; Cmax 82 %, 90 % ДІ 70,1; 94,7). Загальний системний вплив формотеролу (AUC0-t) був еквівалентний впливу довільної комбінації, тоді як Cmax була дещо нижчою для препарату Фостер (50+6 мкг) у порівнянні з довільною комбінацією (точкова оцінка відношень скоригованих середніх геометричних значень 92 %, 90 % ДІ 78; 108).
Беклометазону дипропіонат
Беклометазону дипропіонат є попередником активної речовини зі слабкою спорідненістю з глюкокортикоїдними рецепторами та гідролізується за допомогою естераз в активний метаболіт беклометазон-17-монопропіонат, який має більш сильну місцеву протизапальну дію у порівнянні з його попередником – беклометазону дипропіонатом.
Абсорбція, розподіл та біотрансформація
Інгаляційний беклометазону дипропіонат швидко абсорбується через легені; перед цим відбувається інтенсивне перетворення за допомогою естераз у відповідний активний метаболіт – беклометазону-17-монопропіонат, який виявляється у більшості тканин. Системна біодоступність активного метаболіту формується з дози, що абсорбується з легень (36 %), та з дози, що абсорбується зі шлунково-кишкового тракту. Біодоступність беклометазону дипропіонату, що застосовувався перорально, незначна, однак перетворення у беклометазону-17-монопропіонат призводить до абсорбції 41 % дози у формі активного метаболіту.
Зі збільшенням дози, що вдихається, системний вплив збільшується приблизно лінійно.
Абсолютна біодоступність після вдихання складає приблизно 2 % та 62 % від номінальної дози для незміненого беклометазону дипропіонату та беклометазону-17-монопропіонату відповідно.
Після внутрішньовенного введення розподіл беклометазону дипропіонату та його активного метаболіту характеризується високим плазмовим кліренсом (150 л/год та 120 л/год відповідно) з малим об’ємом розподілу у рівноважному стані беклометазону дипропіонату (20 л) та більш значним розподілом у тканинах його активного метаболіту (424 л).
Зв’язування з білками плазми помірно високе.
Виведення
Виведення з калом є основним шляхом виведення беклометазону дипропіонату, переважно у формі полярних метаболітів. Ниркова екскреція беклометазону дипропіонату та його метаболітів незначна. Термінальний період напіввиведення становить 0,5 год та 2,7 год для беклометазону дипропіонату та беклометазону-17-монопропіонату відповідно.
Фармакокінетика в окремих груп пацієнтів
Фармакокінетика беклометазону дипропіонату у пацієнтів з нирковою або печінковою недостатністю не вивчалась; проте, оскільки беклометазону дипропіонат дуже швидко метаболізується за допомогою естераз, що наявні у кишковому соку, плазмі крові, легенях та печінці, з утворенням більш полярних речовин беклометазону-21-монопропіонату, беклометазону-17-монопропіонату та беклометазону, вважається, що печінкова недостатність не впливає на фармакокінетику та профіль безпеки беклометазону дипропіонату.
Оскільки беклометазону дипропіонат або його метаболіти не були виявлені у сечі, збільшення його системного впливу у пацієнтів з нирковою недостатністю не вивчалось.
Формотерол
Всмоктування та розподіл
Після інгаляції формотерол всмоктується з легень та зі шлунково-кишкового тракту. Фракція інгаляційної дози, яка потрапляє до шлунково-кишкового тракту після використання дозуючого аерозольного інгалятора (MDI), може варіюватися у межах від 60 до 90 %. Щонайменше 65 % фракції, що застосовувалася перорально, всмоктується зі шлунково-кишкового тракту. Максимальна плазмова концентрація незміненого лікарського засобу досягається протягом 0,5–1 години після перорального застосування. Зв’язування формотеролу з білками плазми крові становить 61–64 %, а 34 % зв’язується з альбуміном. Було відсутнє насичення зв’язування у діапазоні концентрацій, отриманих при застосуванні терапевтичних доз. Період напіввиведення, встановлений після перорального застосування, становить 2–3 години. Всмоктування формотеролу є лінійним після інгаляції 12–96 мкг формотеролу фумарату.
Біотрансформація
Формотерол метаболізується у значній мірі, основний шлях метаболізму включає пряму кон’югацію з фенольно-гідроксильною групою. Кон’югат з глюкуроновою кислотою є неактивним. Другий основний шлях перетворення включає О-диметилювання після кон’югації з фенольно-2’-гідроксильною групою. Ізоферменти CYP2D6, CYP2C19 та CYP2C9 цитохрому Р450 беруть участь у О-диметилюванні формотеролу. Печінка, очевидно, є первинною ланкою метаболізму. Формотерол не інгібує ферменти CYP450 у терапевтично значущих концентраціях.
Виведення
Сукупне виведення формотеролу із сечею після однократної інгаляції з порошкового інгалятора збільшувалось лінійно у діапазоні доз 12–96 мкг. В середньому відповідно 8 та 25 % дози виводилось у вигляді незміненого та сукупного формотеролу. На основі визначення концентрації у плазмі крові після інгаляції одноразової дози 120 мкг дванадцятьма здоровими добровольцями середній термінальний період напіввиведення дорівнював 10 годинам. (R,R)- та (S,S)-енантіомери становили відповідно близько 40 та 60 % незміненого лікарського засобу, що виводився із сечею. Відносна частка двох енантіомерів залишалась постійною у досліджуваному діапазоні доз, були відсутні докази відносної кумуляції одного енантіомера у порівнянні з іншими у режимі багаторазового дозування.
Після перорального застосування (40–80 мкг) здоровими добровольцями 6–10 % дози виявилось у сечі у незміненому вигляді та до 8 % дози виявилось у формі глюкуроніду.
Загалом 67 % пероральної дози формотеролу виводиться із сечею (головним чином у формі метаболітів), решта дози виводиться з калом. Нирковий кліренс формотеролу становить 150 мл/хв.
Фармакокінетика в окремих груп пацієнтів
Ниркова/печінкова недостатність: фармакокінетика формотеролу у пацієнтів з нирковою/печінковою недостатністю не вивчалась однак з огляду на те, що формотерол виводиться головним чином за рахунок печінкового метаболізму, у пацієнтів з тяжким цирозом печінки можна очікувати посилення дії препарату.
Клінічні характеристики.
Показання.
Бронхіальна астма
Фостер застосовують для регулярного лікування бронхіальної астми у разі доцільності застосування комбінованого засобу (інгаляційний глюкокортикостероїд та бета2-агоніст пролонгованої дії):
- пацієнтам, симптоми захворювання у яких недостатньо контролюються інгаляційними глюкокортикостероїдами та швидкодіючими бета2-агоністами, що застосовуються у разі потреби, або
- пацієнтам, яким інгаляційні глюкокортикостероїди та бета2-агоністи пролонгованої дії забезпечують достатній контроль за захворюванням.
Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)
Симптоматичне лікування пацієнтів з тяжким ХОЗЛ (ОФВ1 < 50 % від належного) та наявністю в анамнезі повторюваних випадків загострень хвороби, у яких проявляються клінічно виражені симптоми захворювання, незважаючи на регулярне лікування бронхолітичними засобами пролонгованої дії.
Протипоказання.
Підвищена чутливість до беклометазону дипропіонату, формотеролу фумарату дигідрату або до будь-якої допоміжної речовини препарату.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Фармакокінетичні взаємодії
Беклометазону дипропіонат піддається швидкому метаболізму за допомогою ферментів естераз.
Фармакодинамічні взаємодії
Пацієнтам з бронхіальною астмою слід уникати застосування бета-адреноблокаторів (у тому числі у вигляді очних крапель). Якщо призначення бета-адреноблокатора не можна уникнути, дія формотеролу буде ослаблена або нівельована.
З іншого боку, при одночасному застосуванні з іншими бронхолітичними засобами можливе потенціювання ефектів, тому необхідно з обережністю застосовувати теофілін або інші бета-адренергічні засоби разом із формотеролом.
Одночасне застосування з хінідином, дизопірамідом, прокаїнамідом, фенотіазинами, антигістамінними засобами, інгібіторами моноаміноксидази та трициклічними антидепресантами може збільшувати тривалість QTс-інтервалу та ризик розвитку вентрикулярної аритмії.
Крім того, L-допа, L-тироксин, окситоцин та алкоголь можуть погіршувати серцеву переносимість бета2-симпатоміметиків.
Одночасне застосування інгібіторів моноаміноксидази, у тому числі препаратів з аналогічними властивостями, таких як фуразолідон та прокарбазин, може спричинити гіпертензивні реакції.
Існує підвищений ризик розвитку аритмії у пацієнтів, які одночасно отримують анестезію галогенізованими вуглеводнями.
Одночасне застосування похідних ксантину, стероїдів чи діуретиків може посилювати ймовірну гіпокаліємічну дію бета2-симпатоміметиків (див. розділ «Особливості застосування»). Гіпокаліємія може збільшувати схильність до аритмії у пацієнтів, що застосовують серцеві глікозиди.
Препарат Фостер містить невелику кількість етанолу. Існує теоретична можливість взаємодії у особливо чутливих пацієнтів, що приймають дисульфірам чи метронідазол.
Особливості застосування.
Препарат Фостер потрібно застосовувати з обережністю (рекомендовано проводити спостереження) пацієнтам з аритмією, в тому числі з атріовентрикулярною блокадою третього ступеня та тахіаритмією (прискорене та/або нерегулярне серцебиття), ідіопатичним підклапанним аортальним стенозом, гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією, тяжкими захворюваннями серця, такими як гострий інфаркт міокарда, ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, а також пацієнтам з оклюзійними захворюваннями судин, у тому числі атеросклерозом, артеріальною гіпертензією та аневризмою.
З обережністю потрібно призначати препарат пацієнтам із встановленим або підозрюваним подовженням інтервалу QTс (вродженим або спричиненим застосуванням лікарських засобів) (QTc > 0,44 сек), оскільки формотерол може подовжувати інтервал QTc.
З обережністю потрібно призначати препарат Фостер пацієнтам з тиреотоксикозом, цукровим діабетом, феохромоцитомою та гіпокаліємією, що не лікувалась.
Лікування бета2-агоністами може викликати потенційно серйозну гіпокаліємію. Необхідно з обережністю застосовувати препарат при бронхіальній астмі тяжкого ступеня, оскільки цей ефект може бути посилений гіпоксією. Гіпокаліємія може також посилитися при одночасному застосуванні інших засобів, здатних викликати гіпокаліємію, наприклад похідних ксантинів, стероїдів та діуретиків (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Рекомендовано з обережністю застосовувати препарат пацієнтам із нестабільною бронхіальною астмою, які можуть приймати ряд так званих рятувальних бронходилататорів. У таких випадках рекомендований моніторинг рівня калію у сироватці крові.
Інгаляція формотеролу може призвести до підвищення рівня глюкози в крові. З цієї причини пацієнтам з цукровим діабетом необхідний ретельний контроль рівня глюкози в крові.
При плануванні проведення анестезії галогенізованими анестетиками слід переконатись у тому, що препарат Фостер не застосовувався протягом щонайменше 12 годин до початку анестезії, оскільки існує ризик розвитку серцевої аритмії.
Подібно до інших інгаляційних засобів, що містять кортикостероїди, препарат Фостер потрібно з обережністю застосовувати пацієнтам з активною чи прихованою формою туберкульозу легень, а також пацієнтам з грибковими та вірусними інфекціями дихальних шляхів.
Не рекомендовано різко припиняти лікування препаратом Фостер.
Якщо пацієнт вважає лікування неефективним, рекомендовано звернутися до лікаря. Більш інтенсивне застосування рятувальних бронходилататорів вказує на погіршення стану і потребує перегляду лікування бронхіальної астми. Раптове та прогресуюче погіршення контролю бронхіальної астми або ХОЗЛ є потенційно небезпечним для життя, і пацієнт повинен пройти термінове медичне обстеження. У разі підозри на інфекцію потрібно оцінити необхідність збільшення інтенсивності лікування інгаляційними або доцільність призначення пероральних кортикостероїдів або лікування антибіотиками.
Лікування препаратом Фостер не потрібно розпочинати під час загострення бронхіальної астми, гострого прояву або значного погіршення її перебігу. Під час застосування препарату Фостер можливий розвиток або загострення серйозних побічних реакцій, пов’язаних з астмою. Пацієнтам рекомендовано продовжити лікування та звернутись до лікаря, якщо симптоми бронхіальної астми залишаються неконтрольованими або погіршуються після початку застосування препарату.
Як і при будь-якій іншій інгаляційній терапії, після застосування препарату може виникнути парадоксальний бронхоспазм з негайним посиленням хрипів та частоти дихання. У таких випадках слід негайно застосувати швидкодіючий інгаляційний бронходилататор. Застосування препарату Фостер необхідно негайно припинити, пацієнт повинен пройти медичне обстеження та у разі необхідності розпочати альтернативне лікування.
Препарат Фостер не слід застосовувати як першочергове лікування бронхіальної астми.
Для лікування гострих нападів бронхіальної астми пацієнтам рекомендовано постійно мати при собі швидкодіючий бронходилататор і при використанні препарату Фостер як підтримуючої терапії та для полегшення симптомів, і при використанні препарату виключно як підтримуючої терапії.
Пацієнтам слід вказати на необхідність застосування препарату Фостер щоденно відповідно до призначення, навіть за відсутності симптомів. Інгаляції препаратом Фостер для полегшення симптомів слід застосовувати у разі проявів бронхіальної астми, але препарат не призначений для регулярного профілактичного застосування, наприклад, перед тренуванням. У таких випадках слід розглянути можливість застосування окремого швидкодіючого бронходилататора.
Після досягнення контролю над симптомами бронхіальної астми слід розглянути можливість поступового зниження дози препарату, при цьому важливо, щоб пацієнт проходив регулярний огляд. Слід приймати мінімальну ефективну дозу препарату Фостер (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Системні ефекти можуть виникати при застосуванні будь-якого інгаляційного кортикостероїду, особливо у високих дозах та протягом тривалого періоду часу. Імовірність виникнення таких ефектів значно менша при застосуванні інгаляційних кортикостероїдів порівняно з пероральними. Можливі системні ефекти: синдром Кушинга, кушингоїдні ознаки, пригнічення функції надниркових залоз (адренальна супресія), зниження мінеральної щільності кісток, затримка росту у дітей та підлітків, катаракта та глаукома, рідше – ряд психологічних або поведінкових ефектів, включаючи психомоторну гіперактивність, порушення сну, тривожність, депресію або агресію (особливо у дітей).
З цієї причини важливий регулярний контроль стану пацієнта, а також зниження дози інгаляційних кортикостероїдів до найнижчої можливої, яка забезпечує ефективний контроль бронхіальної астми.
Фармакокінетичні дані, отримані після введення одноразової дози (див. розділ «Фармакокінетика»), показали, що застосування препарату Фостер зі спейсером Aerochamber Plus® у порівнянні із застосуванням стандартного пристрою не збільшує загального системного впливу формотеролу та зменшує системний вплив беклометазону-17-монопропіонату. Крім того, збільшується рівень незміненого беклометазону дипропіонату, що потрапляє у системний кровообіг з легень, однак загальний системний вплив беклометазону дипропіонату та його активних метаболітів не змінюється, і тому ризик системних ефектів при застосуванні зі спейсером не збільшується.
Тривале лікування пацієнтів високими дозами інгаляційних кортикостероїдів може викликати адренальну супресію та гостру недостатність функції надниркових залоз. Діти віком до 16 років, які приймають/вдихають дози беклометазону дипропіонату, що перевищують рекомендовані, піддаються особливому ризику. До ситуацій, що потенційно можуть викликати гостру недостатність функції надниркових залоз, належать травми, хірургічні втручання, інфекції або будь-яке швидке зниження дози препарату. Симптоми, що проявляються при цьому, як правило, розпливчасті і можуть включати анорексію, біль у животі, зниження маси тіла, втому, головний біль, нудоту, блювання, артеріальну гіпотензію, зниження рівня свідомості, гіпоглікемію та судоми. Слід розглянути можливість додаткового застосування системних кортикостероїдів під час стресів чи запланованих хірургічних втручань.
З обережністю потрібно переводити пацієнтів на лікування препаратом Фостер, коли функція надниркових залоз порушена, ймовірно, через попереднє лікування системними стероїдами.
При переході з пероральних кортикостероїдів на інгаляційні зберігається ризик порушення резерву надниркових залоз протягом значного періоду часу. У пацієнтів, які приймали високі дози кортикостероїдів як екстрене лікування у минулому або які отримували тривале лікування високими дозами інгаляційних кортикостероїдів, також можливий такий ризик. Ймовірність залишкових порушень завжди слід мати на увазі у надзвичайних та окремих інших ситуаціях, які можуть викликати стрес; слід розглянути доцільність належного лікування кортикостероїдами. Залежно від ступеня порушення функції надниркових залоз перед окремими процедурами може бути потрібна консультація лікаря.
Пневмонія у пацієнтів з ХОЗЛ
Пацієнтів слід попередити про необхідність полоскання або промивання ротової порожнини водою або чищення зубів зубною щіткою після вдихання призначеної дози засобу з метою зниження ризику кандидозу ротоглотки.
Порушення зору
Цей лікарський засіб містить невелику кількість етанолу, менше 100 мг/дозу. У звичайних дозах кількість етанолу незначна та не становить ризику для пацієнтів.
Після першого відкривання контейнер використовувати протягом 3 місяців!
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Відсутній досвід застосування пропеленту HFA-134a вагітними або жінками, які годують груддю, а також відомості щодо його безпеки для цієї групи пацієнтів. Проте дослідження впливу пропеленту HFA-134a на репродуктивну функцію та ембріональний розвиток у тварин не виявили клінічно значимих несприятливих ефектів.
Вагітність
Клінічні дані щодо застосування Фостеру вагітним жінкам відсутні. Дослідження на тваринах комбінації беклометазону дипропіонату та формотеролу продемонстрували репродуктивну токсичність при застосуванні високих системних доз. Через токолітичну дію бета2-симпатоміметичних засобів під час пологів може бути потрібна спеціальна допомога. Формотерол не рекомендовано застосовувати під час вагітності, у тому числі у кінці вагітності або під час пологів; винятком є випадки, коли відсутні альтернативні затверджені шляхи лікування.
Фостер дозволено застосовувати у період вагітності, якщо очікувана користь для жінки перевищує потенційні ризики для плода.
Лактація
Відсутні клінічні дані щодо застосування цього препарату у період годування груддю.
Хоча дані досліджень на тваринах відсутні, доцільно припустити, що беклометазону дипропіонат, як і інші кортикостероїди, проникає у грудне молоко.
Дотепер точно не відомо, чи проникає формотерол у грудне молоко жінок, однак він був виявлений у молоці тварин у період лактації.
Застосування препарату Фостер жінкам, які годують груддю, рекомендовано тільки у тому випадку, якщо очікувана користь для матері перевищує потенційні ризики для дитини.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Препарат Фостер практично не впливає на здатність керувати автотранспортом або іншими механізмами.
Спосіб застосування та дози.
Препарат Фостер застосовують інгаляційно.
Дозування
Бронхіальна астма
Препарат Фостер не призначений для початкового лікування бронхіальної астми. Доза компонентів препарату є індивідуальною та повинна бути відкоригована залежно від тяжкості захворювання. Це потрібно враховувати не тільки після початку лікування комбінованими лікарськими засобами, але й також після коригування дози. Якщо пацієнту потрібна комбінація доз, що відрізняється від наявних у комбінованому інгаляційному препараті, потрібно призначити відповідні дози бета2-агоністів та/або кортикостероїдів окремо.
Для беклометазону дипропіонату у препараті Фостер характерний розподіл мікронізованих часток за розміром, у результаті чого проявляється більш сильна його дія, ніж дія лікарських форм беклометазону дипропіонату з розподілом немікронізованих часток за розміром (100 мкг беклометазону дипропіонату мікронізованого у препараті Фостер еквівалентно 250 мкг беклометазону дипропіонату у лікарській формі з немікронізованими частками). Тому загальна добова доза беклометазону дипропіонату, що призначається у препараті Фостер, повинна бути нижчою від загальної добової дози беклометазону дипропіонату, що призначається у лікарській формі з немікронізованими частками беклометазону дипропіонату.
Це повинно бути враховано при переведенні пацієнта з лікарської форми беклометазону дипропіонату з немікронізованими частками на препарат Фостер; доза беклометазону дипропіонату повинна бути нижчою та підлягає коригуванню відповідно до індивідуальних потреб пацієнтів.
Існують два варіанти лікування:
А. Підтримуюча терапія: препарат Фостер застосовують як регулярне підтримуюче лікування у поєднанні зі швидкодіючим бронхолітичним засобом у разі необхідності.
В. Підтримуюча терапія та полегшення симптомів: препарат Фостер застосовують як регулярне підтримуюче лікування тау разі необхідності для усунення симптомів бронхіальної астми.
А. Підтримуюча терапія
Пацієнтам слід порадити завжди мати при собі швидкодіючий бронходилататор для застосування як рятівний засіб.
Рекомендовані дози для дорослих.
Одна чи дві інгаляції два рази на день.
Максимальна добова доза – 4 інгаляції.
В. Підтримуюча терапія та полегшення симптомів
Пацієнти приймають свою добову підтримуючу дозу препарату Фостер та додатково у разі необхідності для усунення симптомів бронхіальної астми. Пацієнтам слід порадити завжди мати при собі Фостер для застосування як рятівний засіб.
Слід розглянути необхідність підтримуючої терапії препаратом Фостер та його застосування для полегшення симптомів у пацієнтів з:
- бронхіальною астмою, що не повністю контролюється, та у разі необхідності полегшення симптомів;
- загостреннями бронхіальної астми у минулому, що потребувало медичного втручання.
У разі необхідності слід ретельно відслідковувати дозозалежні небажані ефекти у пацієнтів, які часто та у великій кількості застосовують інгаляції препарату Фостер.
Рекомендовані дози для дорослих.
Рекомендована підтримуюча доза – 1 інгаляція два рази на день (одна інгаляція зранку та одна інгаляція ввечері).
Пацієнти можуть застосовувати одну додаткову інгаляцію у разі необхідності у відповідь на погіршення симптомів. Якщо через декілька хвилин симптоми зберігаються, то потрібно зробити додаткову інгаляцію.
Максимальна добова доза – 8 інгаляцій.
Пацієнтам, які щоденно застосовують часті рятувальні інгаляції, наполегливо рекомендовано звернутись за консультацією до лікаря. Лікування бронхіальної астми та підтримуюча терапія повинні бути переглянуті.
Пацієнтам потрібно регулярно звертатися до лікаря для підтримання оптимальної дози препарату Фостер, яку слід змінювати лише за рекомендацією лікаря. Дозу потрібно знижувати до мінімальної, при якій забезпечується ефективний контроль за симптомами бронхіальної астми. Після досягнення контролю за симптомами при мінімальній рекомендованій дозі наступним кроком може бути перехід виключно на інгаляційний кортикостероїд.
Пацієнтам слід порадити мати при собі препарат Фостер кожен день, навіть за відсутності симптомів.
Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)
Рекомендовані дози для дорослих
Дві інгаляції двічі на день.
Особливі групи пацієнтів
Коригування дози для пацієнтів літнього віку не потрібне. Дані щодо застосування препарату Фостер пацієнтам з порушенням функції нирок або печінки відсутні (див. розділ «Фармакокінетика»).
Спосіб застосування
Для забезпечення належного застосування лікарського засобу лікар або інший медичний працівник повинні продемонструвати пацієнту правильне використання інгалятора. Правильне використання дозуючого аерозольного інгалятора під тиском є обов’язковою умовою успішного лікування. Пацієнт має бути проінформований про необхідність уважно прочитати інструкцію та виконувати рекомендації щодо застосування.
Перевірка інгалятора
Перед першим використанням інгалятора або після перерви у використанні протягом 14 днів або довше потрібно випустити одну дозу інгаляційного розчину у повітря, щоб впевнитися у правильності роботи інгалятора.
Для використання інгалятора пацієнт повинен по можливості знаходитись у вертикальному положенні стоячи або сидячи.
Використання інгалятора:
1. Пацієнти повинні зняти захисний ковпачок із загубника, перевірити загубник на наявність забруднень: пилу, бруду або інших сторонніх предметів.
2. Пацієнти повинні зробити максимально повільний та глибокий видих.
3. Пацієнти повинні утримувати корпус інгалятора вертикально, ємністю догори, обхватити загубник губами, не прикушувати загубник.
4. У той самий час пацієнти повинні зробити повільний та глибокий вдих через рот. Після вдихання натиснути на верхню частину інгалятора за направленням донизу для вивільнення дози.
5. Пацієнти повинні затримати подих на максимально можливий час, потім дістати інгалятор з рота та повільно видихнути. Пацієнтам не слід видихати в інгалятор.
У разі необхідності введення додаткової дози пацієнтам слід утримувати інгалятор у вертикальному положенні приблизно пів хвилини та повторити кроки 2–5.
ВАЖЛИВО: пацієнтам не слід виконувати дії кроків 2–5 дуже швидко.
Після використання пацієнт повинен закрити інгалятор захисним ковпачком.
Якщо після інгаляції з’являється аерозольний туман з інгалятора або з куточків рота, процедуру потрібно повторити,починаючи з кроку 2.
Пацієнтам зі слабкими руками, можливо,буде легше утримувати інгалятор обома руками. Для цього вказівні пальці розміщують на верхній частині корпуса інгалятора, а обидва великих пальці – на основі інгалятора.
Після інгаляції пацієнти повинні прополоскати або промити ротову порожнину або почистити зуби зубною щіткою (див. розділ «Особливості застосування»).
Очищення інгалятора
Потрібно повідомити пацієнтів про необхідність уважного ознайомлення з інформацією щодо очищення. Для регулярного очищення інгалятора необхідно зняти ковпачок із загубника та протерти загубник всередині та ззовні сухою серветкою. Не використовувати воду або інші рідини для очищення загубника.
Пацієнти, що відчувають труднощі у синхронізації застосування аерозолю з вдихом, можуть використовувати спейсер AeroChamber Plus®. Лікар, фармацевт або медсестра повинні проінструктувати пацієнта щодо правильного використання та зберігання інгалятора та спейсера, а також перевірити техніку їх використання, щоб впевнитися в оптимальності доставки інгаляційного засобу у легені. У пацієнтів, що використовують спейсер AeroChamber Plus®, оптимальність доставки засобу забезпечується постійним повільним та глибоким диханням через спейсер без інтервалу між натиском та інгаляцією.
Діти.
Безпека та ефективність застосування препарату Фостер дітям та підліткам (віком до 18 років) не встановлені. Дані про застосування препарату Фостер дітям віком 5–11 років та підліткам віком 12–17 років описані в розділах «Фармакологічні властивості» та «Побічні реакції», однак рекомендацій щодо дозування зробити не можна.
Передозування.
Інгаляційні дози препарату Фостер, у сукупності до дванадцяти натисків (загалом 1200 мкг беклометазону дипропіонату та 72 мкг формотеролу), вивчались у дослідженнях за участю пацієнтів з бронхіальною астмою. Накопичення речовин не призводило до аномального впливу на життєво важливі функції у пацієнтів; не спостерігалось ні серйозних, ні тяжких побічних реакцій.
Застосування надлишкових доз формотеролу може призвести до ефектів, типових для бета2-адренергічних агоністів: нудота, блювання, головний біль, тремор, сонливість, прискорене серцебиття, тахікардія, вентрикулярна аритмія, збільшення інтервалу QTc, метаболічний ацидоз, гіпокаліємія, гіперглікемія.
При передозуванні формотеролом рекомендоване підтримуюче та симптоматичне лікування. У серйозних випадках необхідна госпіталізація. Слід також розглянути необхідність застосування кардіоселективних бета-адреноблокаторів, але тільки за умови дотримання особливої обережності, оскільки застосування бета-адреноблокаторів може викликати бронхоспазм. Необхідно контролювати рівень калію у плазмі крові.
Екстрена інгаляція беклометазону дипропіонату у дозах, що перевищують рекомендовані, може призвести до пригнічення функції надниркових залоз. Необхідність у екстрених заходах відсутня, оскільки функція надниркових залоз відновлюється протягом кількох днів, що підтверджується визначенням рівня кортизолу у плазмі крові. Таким пацієнтам слід продовжувати лікування у дозі, достатній для контролю бронхіальної астми.
При хронічному передозуванні інгаляційним беклометазону дипропіонатом існує ризик пригнічення функції надниркових залоз. Може бути потрібний моніторинг резерву надниркових залоз та перегляд схеми лікування.
Побічні реакції.
Фостер містить беклометазону дипропіонат та формотеролу фумарату дигідрат, тому можливе виникнення побічних реакцій, що спостерігаються при застосуванні кожної зі сполук окремо. Відсутня інформація про додаткові побічні реакції після одночасного застосування двох компонентів.
Побічні реакції, спричинені беклометазону дипропіонатом та формотеролом, що застосовують у фіксованій комбінації (Фостер) та як окремі компоненти, наведені нижче за класами систем органів. Частота визначена таким чином: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 та < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 та < 1/100), рідко (≥ 1/10000 та < 1/1000), дуже рідко (≤ 1/10000), невідомо (неможливо оцінити на підставі наявних даних).
Часті та нечасті побічні реакції були виявлені під час клінічних досліджень за участю пацієнтів з бронхіальною астмою та ХОЗЛ.
|
Класи систем органів |
Побічні реакції |
Частота |
|
Інфекції та інвазії |
Фарингіт, кандидоз ротової порожнини, пневмонія* (у пацієнтів з ХОЗЛ) |
Часто |
|
Грип, грибкові інфекції ротової порожнини, кандидоз ротоглотки, кандидоз стравоходу, вульвовагінальний кандидоз, гастроентерит, синусит, риніт |
Нечасто |
|
|
З боку крові та лімфатичної системи |
Гранулоцитопенія |
Нечасто |
|
Тромбоцитопенія |
Дуже рідко |
|
|
З боку імунної системи |
Алергічний дерматит |
Нечасто |
|
Реакції підвищеної чутливості, у тому числі еритема, набряк губ, обличчя, очей та глотки |
Дуже рідко |
|
|
З боку ендокринної системи |
Пригнічення функції надниркових залоз |
Дуже рідко |
|
Метаболічні порушення та розлади харчування |
Гіпокаліємія, гіперглікемія |
Нечасто |
|
З боку психіки |
Збуджений стан |
Нечасто |
|
Психомоторна гіперактивність, порушення сну, тривожність, депресія, агресія, зміни у поведінці (переважно у дітей) |
Невідомо |
|
|
З боку нервової системи |
Головний біль |
Часто |
|
Тремор, запаморочення |
Нечасто |
|
|
З боку органів зору |
Глаукома, катаракта |
Дуже рідко |
|
Помутніння зору (див. розділ «Особливості застосування») |
Невідомо |
|
|
З боку органів слуху та рівноваги |
Отосальпінгіт |
Нечасто |
|
З боку серця |
Прискорене серцебиття; електрокардіограма (ЕКГ), скорегована за збільшенням інтервалу QT; зміни на ЕКГ, тахікардія, тахіаритмія, фібриляція передсердь* |
Нечасто |
|
Вентрикулярні екстрасистоли, стенокардія |
Рідко |
|
|
З боку судинної системи |
Гіперемія, почервоніння шкіри |
Нечасто |
|
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння |
Дисфонія |
Часто |
|
Кашель, продуктивний кашель, подразнення горла, астматичний криз |
Нечасто |
|
|
Парадоксальний бронхоспазм |
Рідко |
|
|
Диспное, загострення бронхіальної астми |
Дуже рідко |
|
|
З боку травної системи |
Діарея, сухість у роті, диспепсія, дисфагія, відчуття печіння на губах, нудота, дисгевзія |
Нечасто |
|
З боку шкіри та підшкірної клітковини |
Зуд, висипання, гіпергідроз, кропив’янка |
Нечасто |
|
Ангіоневротичний набряк |
Рідко |
|
|
З боку скелетно-м’язової системи та сполучної тканини |
М’язовий спазм, міалгія |
Нечасто |
|
Уповільнення росту у дітей та підлітків |
Дуже рідко |
|
|
З боку нирок та сечовивідних шляхів |
Нефрит |
Рідко |
|
Загальні розлади та порушення у місці введення |
Периферичний набряк |
Дуже рідко |
|
Відхилення від норми, що були виявлені у лабораторних дослідженнях |
Підвищення рівня С-реактивного білка, збільшення кількості тромбоцитів, збільшення рівня вільних жирних кислот, збільшення рівня інсуліну у крові, збільшення кількості кетонових тіл у крові, зниження рівня кортизолу у крові* |
Нечасто |
|
Підвищення артеріального тиску, зниження артеріального тиску |
Рідко |
|
|
Зменшення мінеральної щільності кісток |
Дуже рідко |
*Про одну несерйозну побічну реакцію (пневмонію) було повідомлено пацієнтом, який застосовував препарат Фостер у базовому клінічному випробуванні за участю пацієнтів з ХОЗЛ. Інші побічні реакції, що спостерігаються при застосуванні препарату Фостер у клінічних випробуваннях за участю пацієнтів з ХОЗЛ: зниження рівня кортизолу в крові та фібриляція передсердь.
Як і при будь-якій іншій інгаляційній терапії, можливе виникнення парадоксального бронхоспазму (див. розділ «Особливості застосування»).
Серед побічних реакцій, що притаманні формотеролу, спостерігались такі: гіпокаліємія, головний біль, тремор, прискорене серцебиття, кашель, спазми м’язів та збільшення інтервалу QTc.
Побічні реакції, що зазвичай пов’язані із застосуванням беклометазону дипропіонату: грибкові інфекції ротової порожнини, кандидоз ротової порожнини, дисфонія, подразнення горла.
Дисфонію та кандидоз можна послабити полосканням або промиванням ротової порожнини водою або чищенням зубів після застосування засобу. Симптоматичний кандидоз можна лікувати місцевими протигрибковими засобами, доки триває терапія препаратом Фостер.
Системні ефекти інгаляційних кортикостероїдів (наприклад беклометазону дипропіонату) можуть проявлятися при застосуванні великих доз препарату протягом тривалого періоду часу та можуть включати пригнічення функції надниркових залоз, зниження мінеральної щільності кісткової тканини, затримку росту у дітей та підлітків, катаракту та глаукому.
Також можливі виникнення реакції гіперчутливості, у т. ч. висипання, кропив’янка, свербіж, еритема та набряки очей, обличчя, губ і горла.
Педіатрична популяція
У 12-тижневому дослідженні у пацієнтів з астмою підліткового віку профіль безпеки препарату Фостер не відрізнявся від такого у беклометазону дипропіонату, який застосовували як монотерапію.
Однак той самий склад для дітей препарату Фостер (50+6 мкг), що застосовувався дітям-астматикам у віці 5–11 років протягом 2 тижнів, не показав переваги порівняно з довільною комбінацією однокомпонентних препаратів формотеролу та беклометазону дипропіонату з точки зору швидкості росту нижньої частини ноги.
Звітність про підозрювані побічні реакції
Важливо повідомляти про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу. Це дає змогу продовжувати моніторинг співвідношення користь/ризик застосування лікарського засобу. Просимо медичних працівників повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції через національну систему звітності.
Термін придатності.
21 місяць.
Не використовувати інгалятор після закінчення терміну придатності.
Умови зберігання.
Перед першим використанням: зберігати у холодильнику при температурі 2–8 °С не більше 18 місяців.
Після першого використання: зберігати при температурі не вище 25 °С не більше 3 місяців.
Зберігати у недоступному для дітей місці.
Контейнер містить рідину під тиском. Не піддавайте впливу температур вище 50 °C та не проколюйте контейнер. Не заморожувати.
Упаковка.
По 120 доз у контейнері; по 1 або 2 контейнери з дозуючим клапаном і розпилюючою насадкою та захисним ковпачком у картонній коробці.
По 180 доз у контейнері; по 1 контейнеру з дозуючим клапаном і розпилюючою насадкою та захисним ковпачком у картонній коробці.
Категорія відпуску.
За рецептом.
Виробник.
К’єзі Фармас’ютікелз ГмбХ/ Chiesi Pharmaceuticals GmbH.
Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.
вул. Гонзагагассе 16/16, 1010 Відень, Австрія / Gonzagagasse 16/16, 1010 Wien, Austria.