ТІВІКЕЙ

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

 

ТІВІКЕЙ

(TIVICAY)

 

Склад:

діюча речовина: долутегравір;

1 таблетка містить 5 мг долутегравіру у формі долутегравіру натрію;

допоміжні речовини: маніт (E 421), целюлоза мікрокристалічна, повідон К29/32, натрію крохмальгліколят (тип А), целюлоза мікрокристалічна силікатизована, кросповідон (тип Б), кальцію сульфат, сахаралоза, ароматизатор Strawberry Cream Permaseal PHS-132963, натрію стеарилфумарат;

оболонка таблетки: Aquarius™ BP18237 White або Opadry® OY-S-28876 White.

 

Лікарська форма. Таблетки, що диспергуються.

Основні фізико-хімічні властивості: білі, круглі, двоопуклі таблетки діаметром приблизно 6 мм, з маркуванням «SV Н7S» з однієї сторони та «5» з іншої сторони.

 

Фармакотерапевтична група. Противірусні засоби для системного застосування. Противірусні засоби прямої дії. Інгібітори інтегрази. Долутегравір. Код ATХ J05A J03.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Механізм дії

Долутегравір пригнічує ВІЛ-інтегразу, зв’язуючись з активним центром ферменту інтегрази і блокуючи етап інтеграції ретровірусної дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК), який є основним для циклу реплікації вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ).

Противірусна дія в комбінації з іншими противірусними препаратами

Не відмічалося жодного антагоністичного ефекту in vitro при застосуванні долутегравіру з іншими досліджуваними антиретровірусними препаратами: ставудином, абакавіром, ефавіренцом, невірапіном, лопінавіром, ампренавіром, енфувіртидом, маравіроком та ралтегравіром. До того ж, не відмічалося жодних антагоністичних ефектів для долутегравіру та адефовіру, а рибавірин не справляв видимого впливу на дію долутегравіру.

Вплив сироватки людини

У 100 % сироватці людини була в середньому 75-кратна зміна IC (інгібуючої концентрації), в результаті чого IC90, скоригована з урахуванням зв’язування з білками, становила           0,064 мкг/мл.

Резистентність

Резистентність in vitro

Для дослідження розвитку резистентності in vitro застосовувалися серійні пасажі. При використанні лабораторного штаму ВІЛ III під час пасажу протягом 112 днів мутації з’являлися повільно, із замінами в положеннях S153Y та F, що призводило до максимальної  зміни чутливості, яка дорівнює 4 (діапазон 2–4). Ці мутації не відмічалися у пацієнтів, які отримували долутегравір під час клінічних досліджень. У штаму NL432 були відмічені мутації E92Q (FC 3) та G193E (а також FC 3). Мутація E92Q була у пацієнтів з попередньо існуючою резистентністю до ралтегравіру, які потім отримували долутегравір (кваліфіковано як вторинну мутацію для долутегравіру).

В подальших експериментах із залученням культур підтипу В мутація R263K відмічалася у всіх п’яти культурах (через 20 тижнів і пізніше). В підтипі культур C (n = 2) та A/G (n = 2) заміна інтегрази R263K була відмічена в одній культурі, а G118R – в двох культурах. Про мутацію R263K повідомлялося у двох пацієнтів, які отримували антиретровірусну терапію і не отримували інгібітори інтегрази (INI) з підтипами В та С, але без впливу на чутливість до долутегравіру in vitro. Мутація G118R знижувала чутливість до долутегравіру в сайт-направлених мутантах (FC 10), але не виявлялася у пацієнтів, які отримували долутегравір в програмі фази ІІІ.

Первинні мутації для ралтегравіру/елвітегравіру (Q148H/R/K, N155H, Y143R/H/C, E92Q та T66I) не впливали на in vitro чутливість до долутегравіру як окремі мутації. Якщо мутації, що були кваліфіковані як вторинні, асоційовані з інгібітором інтегрази (для ралтегравіру/елвітегравіру), додавалися до цих первинних мутацій в експерименті з сайт-направленими мутантами, чутливість до долутегравіру залишалася незміненою (FC < 2 проти «дикого» типу вірусу), за винятком випадків мутацій Q148, при яких у комбінаціях з відомими вторинними мутаціями спостерігався показник FC на рівні 5–10 або вище. Вплив Q148-мутацій (H/R/K) також був підтверджений в експериментах з пасажем з сайт-направленими мутантами. В серійному пасажі зі штамом NL432, починаючи з сайт-направлених мутантів з прихованими мутаціями N155H або E92Q, резистентності не спостерігалося (значення FC не змінювалося, залишаючись близьким до 1). З іншого боку, починаючи з сайт-направлених мутантів з прихованими мутаціями Q148H (FC 1), відмічалося різноманіття вторинних мутацій з подальшим збільшенням показника FC до значень > 10.

Клінічно значиме значення фенотипу (FC проти «дикого» типу вірусу) не визначалося; генотипічна резистентність була кращим прогностичним показником результату.

705 культур, резистентних до ралтегравіру, були проаналізовані щодо чутливості до долутегравіру. Долутегравір мав показник FC ≤ 10 у 94 % з 705 клінічних культур.

Резистентність in vivo

У пацієнтів, які раніше не лікувалися і отримували долутегравір в поєднанні з двома нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (NRTI) в фазі IIb та фазі III, не відмічалося виникнення резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази або до препаратів класу NRTI (n = 1118, спостереження протягом 48–96 тижнів). У пацієнтів, які раніше не отримували лікування, але які приймали долутегравір + ламівудин у дослідженнях GEMINI протягом 96 тижнів (n = 716), розвиток резистентності до класу інтегрази або до класу НІЗТ не спостерігався.

У пацієнтів з попередньою невдалою терапією, які не отримували препаратів класу інгібіторів інтегрази (дослідження SAILING), заміни інгібітору інтегрази відмічалися у 4 із 354 пацієнтів (спостереження протягом 48 тижнів), які отримували долутегравір в комбінації з фоновим режимом (ФР), обраним дослідником. З цих чотирьох пацієнтів двоє мали унікальну заміну інтегрази R263K з максимальним показником FC 1,93, у одного пацієнта була поліморфна заміна інтегрази V151V/I з максимальним показником FC 0,92 та у ще одного пацієнта були попередньо існуючі мутації інтегрази, причому вважалося, що він раніше вже отримував інгібітори інтегрази або був інфікований вірусом, резистентним до інгібіторів інтегрази. Мутація R263K також була виділена in vitro (див. вище).

За наявності резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази (дослідження VIKING-3) на 24 тижні у 32 пацієнтів (усі вони отримували долутегравір у дозі 50 мг два рази на добу + оптимізовані фонові препарати) з вірусологічною неефективністю, визначеною протоколом (PDVF), були виділені такі мутації з парними генотипами: L74L/M (n = 1), E92Q (n = 2), T97A (n = 9), E138K/A/T (n = 8), G140S (n = 2), Y143H (n = 1), S147G (n = 1), Q148H/K/R (n = 4), N155H (n = 1) та E157E/Q (n = 1). Резистентність до інгібіторів інтегрази, яка виникла протягом лікування, зазвичай з’являється у пацієнтів з мутацією Q148 в анамнезі (основний рівень або історичний контроль). В п’яти інших пацієнтів визначали PDVF між 24 та 28 тижнями, та у 2 із цих 5 зафіксовано мутації, які виникли протягом лікування. Мутації, які виникли протягом лікування, або комбінації мутацій: L74I (n = 1), N155H (n = 2).

У дослідженні VIKING-4 застосовували долутегравір (плюс оптимізоване фонове лікування) суб’єктам з первинною генотипічною резистентністю до інгібіторів інтегрази, яку виявили при скринінгу 30 суб’єктів. Було виявлено такі ж  самі мутації, що виникли протягом лікування, як і в дослідженні VIKING-3.

У пацієнтів дитячого віку із попередньою невдалою терапією, які не отримували інгібітори інтегрази, заміна інгібітору інтегрази G118R відзначалася у 5 зі 159 пацієнтів, які отримували долутегравір у комбінації з фоновим режимом, обраним дослідником. З цих п’яти пацієнтів четверо мали додаткові заміни, асоційовані з інтегразою: L74M, E138E/K, E92E/Q та T66I. У чотирьох із 5 пацієнтів, у яких спостерігалася заміна G118R, були наявні фенотипічні дані. Показник FC для долутегравіру (зміна кратності порівняно з вірусом «дикого» типу) у цих чотирьох пацієнтів коливався від 6 до 25.

Вплив на електрокардіограму

При застосуванні дози, яка перевищувала рекомендовану дозу долутегравіру приблизно втричі, ніякого впливу на інтервал QT не відмічалося.

Клінічна ефективність та безпека

Пацієнти, які раніше не отримували лікування

Ефективність долутегравіру для ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які раніше не отримували лікування, базується на аналізі даних, отриманих протягом 96 тижнів, з двох рандомізованих міжнародних подвійно сліпих досліджень, які контролювалися за діючою речовиною (SPRING-2 (ING113086) та SINGLE [ING114467]), а також підтверджена даними з                 96-тижневого відкритого рандомізованого активно контрольованого дослідження FLAMINGO (ING114915) та додатковими даними з відкритої фази SINGLE до 144 тижнів.  Ефективність долутегравіру у поєднанні з ламівудином у дорослих підтверджується даними 96-тижневого дослідження, які отримано з двох 148-тижневих рандомізованих, багатоцентрових, подвійно сліпих досліджень відсутності меншої ефективності GEMINI-1 (204861) та GEMINI-2 (205543).

В дослідження SPRING-2 було рандомізовано 822 дорослих пацієнти, які отримали щонайменше одну дозу долутегравіру 50 мг один раз на добу або ралтегравіру (RAL) 400 мг два рази на добу. Обидва препарати застосовувалися з ABC/3TC або TDF/FTC. Вихідні дані пацієнтів були такими: середній вік становив 36 років, 14 % пацієнтів були жіночої статі, 15 % – представниками не європеоїдної раси, 11 % пацієнтів були одночасно інфіковані вірусом гепатиту В та/або С і 2 % належали до класу С за класифікацією CDC (Центру профілактики і контролю за захворюваннями США). Ці характеристики були аналогічними у групах лікування.

В дослідженні SINGLE було рандомізовано 833 пацієнти, які отримали щонайменше одну дозу долутегравіру 50 мг один раз на добу з фіксованою комбінацією абакавіру/ламівудину (DTG + ABC/3TC) або які отримували фіксовану комбінацію ефавіренцу/тенофовіру/ емтрицитабіну (EFV/TDF/FTC). Вихідні дані пацієнтів були такими: середній вік становив   35 років, 16 % пацієнтів були жіночої статі, 32 % – представниками не європеоїдної раси, 7 % пацієнтів були одночасно інфіковані вірусом гепатиту С і 4 % належали до класу С за класифікацією CDC. Ці характеристики були аналогічними у групах лікування.

Первинні кінцеві точки та інші результати досліджень SPRING-2 та SINGLE, отримані через 48 тижнів (включаючи результати за основними вихідними незалежними змінними), показано в таблиці 1.

 

 

 

 

Таблиця 1

Відповідь пацієнтів на лікування в дослідженні SPRING-2 та SINGLE через 48 тижнів (Snapshot алгоритм, < 50 копій/мл)

Групи пацієнтів за ознаками	SPRING-2		SINGLE
	50 мг долутегравіру один раз на добу + 2 NRTI, N = 411	RAL 400 мг два рази на добу + 2 NRTI, N = 411	50 мг долутегравіру + ABC/3TC один раз на добу, N = 414	EFV/TDF/FTC один раз на добу, N = 419
РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл	88 %	85 %	88 %	81 %
Різниця між групами порівняння*	2,5 % (95 % ДІ -2,2 %; 7,1 %)		7,4 % (95 % ДІ 2,5 %; 12,3 %)
Відсутність вірусологічної реакції†	5 %	8 %	5 %	6 %
РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл з основними змінними
Початкове вірусне навантаження (копій/мл)
£ 100000 > 100000	267/297 (90 %) 94/114 (82 %)	264/295 (89 %) 87/116 (75 %)	253/280 (90 %) 111/134 (83 %)	238/288 (83 %) 100/131 (76 %)
Вихідний показник CD4+ (клітин/мм3)
< 200 від 200 до < 350 ³ 350	43/55 (78 %) 128/144 (89 %) 190/212 (90 %)	34/50 (68 %) 118/139 (85 %) 199/222 (90 %)	45/57 (79 %) 143/163 (88 %) 176/194 (91 %)	48/62 (77 %) 126/159 (79 %) 164/198 (83 %)
Фонова терапія NRTI
ABC/3TC   TDF/FTC	145/169 (86 %)   216/242 (89 %)	142/164 (87 %)   209/247 (85 %)	Н/Д (немає даних) Н/Д	Н/Д   Н/Д
Стать
Чоловіча Жіноча	308/348 (89 %) 53/63 (84 %)	305/355 (86 %) 46/56 (82 %)	307/347 (88 %) 57/67 (85 %)	291/356 (82 %) 47/63 (75 %)
Раса
Європеоїдна Інші	306/346 (88 %) 55/65 (85 %)	301/352 (86 %) 50/59 (85 %)	255/284 (90 %) 109/130 (84 %)	238/285 (84 %) 99/133 (74 %)
Вік (років)
< 50 ³ 50	324/370 (88 %) 37/41 (90 %)	312/365 (85 %) 39/46 (85 %)	319/361 (88 %) 45/53 (85 %)	302/375 (81 %) 36/44 (82 %)
Середня зміна показника CD4+ від вихідного рівня	230	230	246‡	187‡

* Урівноважено для вихідних факторів стратифікації.

† Включає пацієнтів, які змінили ФР на новий клас препаратів або змінили ФР, не дозволений протоколом, або у зв’язку з відсутністю ефективності до 48 тижня (лише для дослідження SPRING-2), а також пацієнтів, які припинили лікування до 48 тижня у зв’язку з відсутністю або втратою ефективності, і пацієнтів, які мали ³ 50 копій у 48-тижневому вікні.

‡ Урівноважена середня різниця між групами лікування була статистично достовірною (p < 0,001).

 

Долутегравір на 48-му тижні не поступався ралтегравіру в дослідженні SPRING-2, і в дослідженні SINGLE долутегравір + ABC/3TC перевершував ефавіренц/TDF/FTC (р = 0,003), див. таблицю 1. В дослідженні SINGLE середній час до появи супресії вірусу був коротший при лікуванні пацієнтів долутегравіром (28 проти 84 днів, р  < 0,0001, аналіз був попередньо визначений і з поправкою на множинність).

На 96-му тижні результати узгоджуються з отриманими на 48-му тижні. Долутегравір в дослідженні SPRING-2 не поступався ралтегравіру (супресія вірусу в 81 % проти 76 % пацієнтів) і з середньою зміною кількості CD4-лімфоцитів 276 проти 264 клітин/мм³ відповідно. В дослідженні SINGLE долутегравір + ABC/3TC ще перевершував EFV/TDF/FTC (супресія вірусу в 80 % проти 72 %, різниця лікування 8,0 % (2,3, проти 13,8), р = 0,006) із корегованою середньою зміною кількості CD4-лімфоцитів 325 проти 281 клітин/мм³ відповідно.

На 144-му тижні у відкритій фазі дослідження SINGLE підтримувалося вірологічне пригнічення: у групі долутегравіру + ABC/3TC воно склало 71 % та було вищим, ніж у групі EFV/TDF/FTC (63 %), різниця в лікуванні становила 8,3 (2,0; 14,6).

У відкритому рандомізованому і активно контрольованому дослідженні FLAMINGO (ING114915) 484 ВІЛ-1-інфікованих дорослих пацієнти без антиретровірусної терапії отримали одну дозу або долутегравіру 50 мг один раз на день (n = 242), або дарунавіру/ритонавіру (DRV/r) 800 мг/100 мг один раз на день (n = 242), в обох випадках з введенням або ABC/3TC, або TDF/FTC. На початку середній вік пацієнтів становив 34 роки, 15 % становили жінки, 28 % – представники не європеоїдної раси, 10 % були інфіковані гепатитом В з сумісною або окремою інфекцією гепатиту С і 3 % належали до класу С згідно з CDC; ці характеристики були схожі у групах лікування. Вірусологічна супресія (РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл) в групі долутегравіру (90%) була вища за супресію в DRV/r групі (83 %) на  48-му тижні дослідження. Скоригована різниця в пропорції та 95 % ДІ становили 7,1 %       (0,9, 13,2), р=0,025. На 96-му тижні вірологічне пригнічення в групі долутегравіру (80 %) було вищим, ніж у групі DRV/r (68 %), різниця в лікуванні [DTG-(DRV+RTV)] склала:12,4 %; 95 % ДІ [4,7, 20,2]. 

У ідентичних 148-тижневих, рандомізованих, подвійно сліпих дослідженнях GEMINI-1 (204861) та GEMINI-2 (205543) 1433 дорослих ВІЛ-1 інфікованих суб՚єкти, які раніше не отримували антиретровірусну терапію, рандомізували у дві групи: групу зі схемою з двома препаратами, яка включала прийом долутегравіру 50 мг плюс ламівудин 300 мг один раз на добу, або групу зі схемою з трьома препаратами, яка включала прийом долутегравіру 50 мг один раз на добу разом з фіксованою дозою тенофовіру/емтрицитабіну (TDF/FTC). У дослідження включали суб'єктів, у яких скринінг плазми крові виявив вміст РНК ВІЛ-1 від 1000 коп/мл до ≤ 500 000 коп/мл. На момент включення у дослідження у поєднаному аналізі середній вік пацієнтів становив 33 роки, 15 % учасників дослідження становили жінки, 31 % – представники не європеоїдної раси, у 6 % була коінфекція гепатиту С та у 9 % — 3 стадія захворювання за класифікацією ЦКЗ. Приблизно третина пацієнтів були інфіковані не-B підтипами ВІЛ; ці характеристики були подібними у групах пацієнтів, які отримували різне лікування. На 48-му тижні супресія віремії (РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл) у групі пацієнтів, які приймали долутегравір плюс ламівудин, була не менш ефективною, ніж у групі пацієнтів, які приймали долутегравір плюс тенофовір/емтрицитабін (TDF/FTC), як показано в таблиці 2. Результати поєднаного аналізу збігалися з результатами окремих досліджень, у яких була досягнута первинна кінцева точка (різниця у пропорції < 50 копій/мл РНК ВІЛ-1 у плазмі крові на 48-му тижні на основі одномоментного алгоритму). Скоригована різниця становила -2,6 % (95 % ДІ -6,7; 1,5) для GEMINI-1 та -0,7 % (95 % ДI -4,3; 2,9) для GEMINI-2 із попередньо встановленою межею неменшої ефективності у 10 %.

 

 

 

 

 

 

Таблиця 2

Відповідь (<50 копій/мл, одномоментний аналіз) у GEMINI 1 + 2, узагальнені дані

	Долутегравір + ламівудин (DTG + 3TC) (N = 716) n/N (%)	Долутегравір + тенофовір/емтрицита-бін (DTG + TDF/FTC) (N = 717) n/N (%)
Усі пацієнти	655/716 (91)	669/717 (93)
	скоригована різниця -1,7 % (ДІ 95 -4,4, 1,1)a
За РНК ВІЛ-1 на вихідному рівні
≤ 100 000 коп/мл	526/576 (91)	531/564 (94)
>100 000 коп/мл	129/140 (92)	138/153 (90)
За числом CD4+-клітин
≤ 200 кл/мм3	50/63 (79)	51/55 (93)
>200 кл/мм3	605/653 (93)	618/662 (93)
За підтипом ВІЛ-1
Підтип B	424/467 (91)	452/488 (93)
Не-B підтип	231/249 (93)	217/229 (95)
Рецидив до 48-го тижняb	6 (< 1)	4 (< 1)
Середнє значення зміни числа CD4-клітин на 48-му тижні у порівнянні з вихідним рівнем, кл/мм3	224	217

^a Скориговано з урахуванням вихідного рівня факторів стратифікації: РНК ВІЛ-1 у плазмі (≤ 100 000 коп/мл порівняно з > 100 000 коп/мл) та число CD4+-клітин (≤ 200 кл/мм³ порівняно з > 200 кл/мм³).

^b Підтверджена кількість РНК ВІЛ-1 у плазмі крові до ≥ 200 коп/мл після попередньо підтвердженої супресії до < 200 коп/мл. 

 

На 96-му тижні та на 144-му тижні в дослідженнях GEMINI нижня межа 95 % довірчого інтервалу для скоригованої різниці між групами лікування у частці пацієнтів із РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл (одномоментний алгоритм) перевищувала межу не меншої ефективності, що становила -10 %, і в окремих дослідженнях, і при аналізі об’єднаних даних (див. таблицю 3).

 

Таблиця 3

Вірусологічні показники (одномоментний алгоритм) у дослідженнях GEMINI 1 і 2, об’єднані дані на 96-му та 144-му тижнях

	Об’єднані дані досліджень GEMINI-1 і GEMINI-2*
	DTG + 3TC N = 716	DTG + TDF/FTC N = 717	DTG + 3TC N = 716	DTG + TDF/FTC N = 717
	Тиждень 96		Тиждень 144
РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл	86 %	90 %	82 %	84 %
Різниця між групами лікування† (95 % довірчий інтервал)	-3,4 % (-6,7; 0,0)		-1,8 % (-5,8; 2,1)
Відсутність вірусологічної відповіді	3 %	2 %	3 %	3 %
Причини
Дані за період, ≥ 50 копій/мл	< 1 %	< 1 %	< 1 %	< 1 %
Припинення лікування, відсутність ефективності	1 %	< 1 %	1 %	< 1 %
Припинення лікування, інші причини, ≥ 50 копій/мл	< 1 %	< 1 %	< 1 %	2 %
Зміна АРТ	< 1 %	< 1 %	< 1 %	< 1 %
Відсутність вірусологічних даних в проміжку між 96 та 144 тижнями	11 %	9 %	15 %	14 %
Причини
Припинення участі в дослідженні через виникнення ПР або смерть	3 %	3 %	4 %	4 %
Припинення участі в дослідженні з інших причин	8 %	5 %	11 %	9 %
Втрата контакту для подальшого спостереження	3 %	1 %	3 %	3 %
Відкликання згоди на участь у дослідженні	3 %	2 %	4 %	3 %
Відхилення від протоколу	1 %	1 %	2 %	1 %
Рішення лікаря	1 %	< 1 %	2 %	1 %
Відсутні дані за відповідний період дослідження	0 %	< 1 %	< 1 %	< 1 %

DTG — долутегравір

* Результати зведеного аналізу узгоджуються з результатами окремих досліджень.

† На підставі CMH-стратифікованого аналізу з поправкою на такі вихідні фактори стратифікації: РНК ВІЛ-1 у плазмі (≤ 100 000 копій/мл або > 100 000 копій/мл) та кількість CD4+-клітин (≤ 200 клітин/мм³ або > 200 клітин/мм³).

Зведений аналіз також стратифікувався за дослідженнями. Оцінку проведено з використанням межі не меншої ефективності на рівні 10 %.

N – кількість досліджуваних у кожній групі лікування

 

Середнє збільшення кількості CD4+ Т-клітин до 144-го тижня становило 302 клітини/мм³ у групі долутегравір + ламівудин і 300 клітин/мм³ у групі долутегравір + тенофовір/ емтрицитабін.

 

Резистентність, яка виникла протягом лікування у раніше не лікованих пацієнтів

Через 96 тижнів у дослідженнях SPRING-2 та FLAMINGO і через 144 тижні терапії у дослідженні SINGLE при застосуванні долутегравіру не було відмічено жодного випадку первинної резистентності, яка виникла протягом лікування, до ферментів класів інтегрази або NRTI. Для порівняння, таку ж саме відсутність резистентності було зафіксовано в результаті лікування у пацієнтів, які отримували дарунавір/ритонавір в дослідженні FLAMINGO. В дослідженні SPRING-2 у чотирьох пацієнтів, що отримували ралтегравір, не зафіксували жодної з великих NRTI-мутацій та зафіксували одну мутацію з резистентністю до ралтегравіру; в дослідженні SINGLE у шістьох пацієнтів з лікуванням EFV/TDF/FTC не відмічено мутацій, пов’язаних з резистентністю до ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (NNRTI), і у одного виникла основна NRTI-мутація. Протягом 96 тижнів у дослідженнях GEMINI-1 та GEMINI-2 не спостерігалося жодного розвитку резистентності до класу інтегрази або до класу НІЗТ як у групі, яка приймала комбінацію долутегравір + ламівудин (DTG + 3TC), так і в групі, яка приймала комбінацію долутегравір + тенофовір/емтрицитабін (DTG + TDF/FTC).

Пацієнти з попереднім неефективним лікуванням, які не отримували препаратів класу інгібіторів інтегрази

В міжнародному багатоцентровому подвійно сліпому дослідженні SAILING (ING111762) 719 ВІЛ-інфікованих дорослих пацієнтів, які раніше отримували антиретровірусну терапію (АРТ), були рандомізовані для отримання долутегравіру в дозі 50 мг один раз на добу або ралтегравіру в дозі 400 мг два рази на добу з фоновим режимом, обраним дослідником, який міг включати до 2 препаратів (у т. ч. щонайменше один повністю активний препарат). Вихідні дані пацієнтів були такими: середній вік становив 43 роки, 32 % пацієнтів були жіночої статі, 50 % – представниками не європеоїдної раси, 16 % були одночасно інфіковані вірусом гепатиту В та/або С і 46 % належали до класу С за класифікацією CDC. Всі пацієнти мали резистентність до щонайменше двох класів препаратів АРТ, а 49 % пацієнтів на початку мали резистентність до 3 класів препаратів АРТ.

Результати дослідження SAILING, отримані через 48 тижнів (включаючи результати за основними вихідними змінними), показано в таблиці 4.

Таблиця 4

Відповідь пацієнтів на лікування в дослідженні SAILING через 48 тижнів

(Snapshot алгоритм, < 50 копій/мл)

Групи пацієнтів за ознаками	50 мг долутегравіру один раз на добу + ФР N = 354§	RAL 400 мг два рази на добу + ФР N = 361§
РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл	71 %	64 %
Різниця між групами лікування‡	7,4 % (95 % ДІ 0,7 %, 14,2 %)
Відсутність вірусологічної реакції	20 %	28 %
РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл з вихідними перемінними
Вихідне вірусне навантаження (копій/мл)
£ 50000 копій/мл > 50000 копій/мл	186/249 (75 %) 65/105 (62 %)	180/254 (71 %) 50/107 (47 %)
Вихідний показник CD4+ (клітин/мм3)
< 50 від 50 до < 200 від 200 до < 350 ³ 350	33/62 (53 %) 77/111 (69 %) 64/82 (78 %) 77/99 (78 %)	30/59 (51 %) 76/125 (61 %) 53/79 (67 %) 71/98 (73 %)
Фоновий режим
Генотипічний індекс чутливості* < 2 Генотипічний індекс чутливості* = 2 Застосування DRV (дарунавір) у фоновому режимі Без застосування DRV Застосування DRV з первинними мутаціями інтегрази Застосування DRV без первинних мутацій інтегрази	155/216 (72 %) 96/138 (70 %)     143/214 (67 %) 58/68 (85 %)   50/72 (69 %)	129/192 (67 %) 101/169 (60 %)     126/209 (60 %) 50/75 (67 %)   54/77 (70 %)
Стать
Чоловіча Жіноча	172/247 (70 %) 79/107 (74 %)	156/238 (66 %) 74/123 (60 %)
Раса
Європеоїдна Інші	133/178 (75 %) 118/175 (67 %)	125/175 (71 %) 105/185 (57 %)
Вік (роки)
< 50 ³ 50	196/269 (73 %) 55/85 (65 %)	172/277 (62 %) 58/84 (69 %)
Підтип ВІЛ
Група B Група C Інші†	173/241 (72 %) 34/55 (62 %) 43/57 (75 %)	159/246 (65 %) 29/48 (60 %) 42/67 (63 %)
Середнє збільшення CD4+ T-лімфоцитів (клітин/мм3)	162	153

‡ Урівноважено для вихідних факторів стратифікації.

^§ 4 пацієнти були виключені з аналізу ефективності у зв’язку з відсутністю розбіжностей в даних в одному дослідницькому центрі.

* Генотипічний індекс чутливості (ГІЧ) визначався як загальна кількість препаратів АРТ у ФР, до яких вірусні культури пацієнта показали чутливість на початку дослідження, на основі випробування генотипічної резистентності.

† Інші групи включали комплекс (43), F1 (32), A1 (18), BF (14), всі інші < 10.

 

В дослідженні SAILING на 48 тижні супресія вірусемії (РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл) в групі Тівікею (71 %) була статистично більшою (p = 0,03) у порівнянні з групою ралтегравіру (64 %).

У статистично меншої кількості пацієнтів відмічалося неефективне лікування, пов’язане з виникненням резистентності до Тівікею в процесі лікування (4/354, 1 %), ніж до ралтегравіру (17/361, 5 %) (p = 0,003) (для отримання детальної інформації див. підрозділ «Резистентність in vivo»).

Пацієнти з попереднім неефективним лікуванням, яке включало застосування інгібітору інтегрази (та наявність резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази)

В багатоцентровому відкритому дослідженні VIKING-3 з однією групою (ING112574) дорослі пацієнти, інфіковані ВІЛ-1, які раніше отримували антиретровірусну терапію (АРТ) і мали неефективну вірусологічну реакцію, а також резистентність до ралтегравіру та/або елвітегравіру нині або в анамнезі, отримували Тівікей в дозі 50 мг два рази на добу з фоновим режимом протягом 7 днів, який виявився неефективним, але фонова АРТ була оптимізована з 8-го дня. Дослідження включало 183 пацієнти, 133 з яких мали резистентність до INI під час скринінгу і 50 мали докази резистентності в анамнезі (але її не було на момент скринінгу). Ралтегравір/елвітегравір був частиною неефективного застосовуваного режиму лікування у 98 зі 183 пацієнтів (частина попереднього неефективного лікування у інших). Вихідні дані пацієнтів були такими: середній вік становив 48 років, 23 % пацієнтів були жіночої статі, 29 % – не європеоїдної раси, а 20 % пацієнтів були одночасно інфіковані вірусом гепатиту В та/або С. Середній вихідний показник кількості CD4+ Т-лімфоцитів становив 140 клітин/мм³, середня тривалість попередньої АРТ – 14 років і 56 % пацієнтів належали до класу С за класифікацією CDC. На початку дослідження пацієнти демонстрували мультирезистентність до таких класів препаратів АРТ: 79 % мали резистентність до ≥ 2 NRTI, 75 % – до ≥ 1 NNRTI і 71 % – мали ≥ 2 основних мутацій, пов’язаних з резистентністю до PI; 62 % мали не R5 вірус.

Середнє відхилення РНК ВІЛ від вихідного рівня на 8 день (первинна кінцева точка) становило 1,4log₁₀ копій/мл (95 % ДІ -1,3 – -1,5log₁₀, p < 0,001). Реакція пов’язувалася з вихідним шляхом мутацій INI, як показано в таблиці 5.

Таблиця 5

Вірусологічна відповідь (8-й день) через 7 днів функціональної монотерапії пацієнтів, в яких RAL/EVG був частиною неефективного на момент аналізу режиму лікування, дослідження VIKING 3

Вихідні параметри	DTG 50 мг два рази на добу, N = 88*
	N	Середній показник (СВ) РНК ВІЛ-1 в плазмі log10 копій/мл	Середнє значення
Отримана група мутації інтегрази на початку дослідження з триваючим застосуванням RAL/EVG
Первинна мутація, інша ніж Q148 148H/K/Ra	48	-1,59 (0,47)	-1,64
Q148+1 вторинна мутаціяb	26	-1,14 (0,61)	-1,08
Q148+³ 2 вторинна мутаціяb	14	-0,75 (0,84)	-0,45

^* З 98-ми пацієнтів на RAL/EVG як частини дійсного режиму невдачі 88-м мали первинні INI мутації, які можна виявити, на початку лікування та на 8-й день отримання плазми ВІЛ РНК для оцінки.

^a Включаючи первинні мутації резистентності інтегрази N155H, Y143C/H/R, T66A, E92Q.

^b Вторинні мутації G140A/C/S, E138A/K/T, L74I.

 

У пацієнтів без первинних мутацій, визначених на початку дослідження (N = 60) (тобто RAL/EVG не є частиною неефективної на момент аналізу терапії), відмічалося зменшення вірусного навантаження (1,63 log₁₀ копій/мл на 8-й день).

Після фази функціональної монотерапії пацієнти мали можливість повторно оптимізувати фоновий режим, якщо це було можливо. Загальна частота відповіді через 24 тижні лікування склала 69 % (126/183), загалом вона продовжувала підтримуватися  через 48 тижнів – 116/183 (63 %) пацієнтів з РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл (ITT-E, алгоритм Snapshot). При виключенні пацієнтів, які припинили терапію з причин її неефективності, і пацієнтів з основними відхиленнями від протоколу (неправильне дозування долутегравіру, застосування заборонених препаратів), так звана «популяція вірусологічної відповіді» (VО-популяція), відповідна частота відповіді склала 75 % (120/161, 24-й тиждень) і 69 % (111/160, 48-й тиждень).

Реакція була слабшою, якщо мутація Q148 була представлена на початку, а особливо – в присутності ≥  2 вторинних мутацій (таблиця 5). Загальний фенотипічний індекс чутливості (ФІЧ) оптимізованого фонового режиму (ОФР) лікування не був пов’язаний з реакцією ні на 24-му тижні, ні на 48-му тижні. 

Таблиця 6

Відповідь на лікування за вихідною резистентністю, VIKING-3. Популяція VO (РНК ВІЛ-1   < 50 копій/мл, алгоритм Snapshot)

Група мутації інтегрази	Тиждень 24 (N = 161)					Тиждень 48 (N = 160)
	ФІЧ = 0	ФІЧ = 1	ФІЧ = 2	ФІЧ > 2	Загалом	Загалом
Первинна мутація інтегрази відсутня1	2/2 (100 %)	15/20 (75 %)	19/21 (90 %)	9/12 (75 %)	45/55 (82 %)	38/55 (69 %)
Первинна мутація, інша ніж Q148H/K/R2	2/2 (100 %)	20/20 (100 %)	21/27 (78 %)	8/10 (80 %)	51/59 (86 %)	50/58 (86 %)
Вторинна мутація Q148 + 13	2/2 (100 %)	8/12 (67 %)	10/17 (59 %)	-	20/31 (65 %)	19/31 (61 %)
Q148 + ≥  2 вторинних мутацій3	1/2 (50 %)	2/11 (18 %)	1/3 (33 %)	-	4/16 (25 %)	4/16 (25 %)

¹ Лише доказ резистентності до інгібіторів інтегрази в анамнезі або фенотипічно.

² N155H, Y143C/H/R, T66A, E92Q.

³ G140A/C/S, E138A/K/T, L74I.

ФІЧ – комбінована генотипічна і фенотипічна резистентність (загальна оцінка Monogram Biosciences).

 

На основі отриманих даних для дослідження VIKING-3 середній показник зміни кількості CD4+ T-лімфоцитів від вихідного рівня становив 61 клітину/мм³ на 24-му тижні та 110 клітин/мм³ на 48-му тижні.

В подвійно сліпому плацебо-контрольованому дослідженні VIKING-4 (ING116529) 30 дорослих пацієнтів, інфікованих ВІЛ-1, які отримували АРТ з первинною генотипічною резистентністю до INI під час скринінгу, було рандомізовано для отримання долутегравіру в дозі 50 мг два рази на добу або плацебо та режиму неефективного на цей момент лікування протягом 7 днів з подальшою відкритою фазою, в якій всі пацієнти отримували долутегравір. На старті дослідження середній вік пацієнтів становив 49 років, 20 % – жінки,  58 % – представники не європеоїдної раси та 23 % пацієнтів мали коінфекцію гепатиту В та/або С. Середній початковий рівень CD4+ становив 160 клітин/мм³, середня тривалість попередньої АРТ була 13 років та 63 % належали до класу С за класифікацією CDC. На початку дослідження суб’єкти показали множинний клас резистентності до АРТ: 80 % мали ≥ 2 NRTI, 73 %  –  ≥ 1 NNRTI та 67 % – ≥ 2 РІ основні мутації; 83 % мали не R5 вірус. 16 з 30 суб’єктів були носіями вірусу Q148 на початку дослідження. Головний критерій ефективності на 8-й день показав, що долутегравір в дозуванні 50 мг два рази на добу був ефективнішим, аніж плацебо, з врівноваженою середньою різницею між групами лікування у відхиленні від вихідного рівня РНК ВІЛ-1 в плазмі -1,2 log₁₀ копій/мл (95 % ДІ -1,5 – -0,8log₁₀ копій/мл, p < 0,001). Реакції на 8-й день в цьому плацебо-контрольованому дослідженні повністю відповідали реакціям в дослідженні VIKING-3 (без плацебо-контролю), включаючи категорії початкової резистентності до інгібіторів інтегрази. На 48-му тижні 12/30 (40 %) суб’єктів мали РНК ВІЛ-1 у кількості < 50 копій/мл (ITT-E, алгоритм Snapshot).

При сумісному аналізі досліджень VIKING-3 та VIKING-4 (n = 186, популяція VO) пропорція суб’єктів з РНК ВІЛ < 50 копій/мл  на 48-му тижні була 123/186 (66 %). Пропорція суб’єктів з РНК ВІЛ < 50 копій/мл була 96/126 (76 %) для суб’єктів без Q148 мутацій, 22/41 (54 %) для суб’єктів з Q148+1 вторинними мутаціями та 5/19 (26 %) для суб’єктів з Q148 + ≥ 2 вторинними мутаціями.

Діти

У багатоцентровому відкритому 48-тижневому дослідженні фази I/II (P1093/ING112578) оцінювалися параметри фармакокінетики, безпеки, переносимості та ефективності препарату Тівікей в комбінованих режимах лікування немовлят, дітей і підлітків віком від ≥ 4 тижнів до < 18 років інфікованих ВІЛ-1, більшість з яких раніше отримували лікування.  

Результати оцінки ефективності (таблиця 7) включають дані учасників, які отримували рекомендовані одноразові добові дози препарату у формі таблеток, що диспергуються, або таблеток, вкритих плівковою оболонкою.

Таблиця 7

Противірусна та імунологічна активність у дітей на 24-му та 48-му тижні лікування

	Тиждень 24 N = 75		Тиждень 48 N = 66
	n/N	% (95 % ДІ)	n/N	% (95 % ДІ)
Кількість пацієнтів із РНК ВІЛ < 50 копій/млa, b	42/75	56 (44,1; 67,5)	43/66	65,2 (52,4; 76,5)
Кількість пацієнтів із РНК ВІЛ < 400 копій/млb	62/75	82,7 (72,2; 90,4)	53/66	80,3 (68,7; 89,1)
	Медіанне значення (n)	(Q1, Q3)	Медіанне значення (n)	(Q1, Q3)
Зміна в кількості клітин CD4+ від вихідного рівня (клітин/мм3)	145 (72)	(–64; 489)	184 (62)	(–179; 665)
Зміна у відсотковій частці клітин CD4+ від вихідного рівня	6 (72)	(2,5; 10)	8 (62)	(0,4; 11)

Q1, Q3 — перший і третій квартилі відповідно.

^a Результати < 200 копій/мл при тестуванні на РНК ВІЛ-1, де за нижню межу виявлення (LLOD) було взято 200 копій/мл, у цьому аналізі були цензуровані до > 50 копій/мл.

^b Для аналізу використовували одномоментний алгоритм.

 

У 5 з 36 пацієнтів, які зазнали вірусологічної невдачі, спостерігалася заміна інгібітора інтегрази G118R. З цих п’яти пацієнтів четверо мали додаткові заміни, асоційовані з інтегразою: L74M, E138E/K, E92E/Q та Т661. У чотирьох із 5 пацієнтів, у яких спостерігалася заміна G118R, були фенотипічні дані. Показник FC для долутегравіру (зміна кратності порівняно з вірусом «дикого» типу) у цих чотирьох пацієнтів коливався від 6 до 25.

Європейське агентство з оцінки лікарських засобів відтермінувало зобов’язання представити результати досліджень препарату Тівікей у ВІЛ-інфікованих дітей віком від 4 тижнів до < 6 років (інформацію про застосування препарату дітям див. у розділі «Спосіб застосування та дози»).

Відсутні дані щодо застосування дітям комбінації долутегравір плюс ламівудин як схеми з двома препаратами.

Фармакокінетика

Фармакокінетика (ФК) долутегравіру аналогічна у здорових та ВІЛ-інфікованих осіб. Варіабельність ФК долутегравіру низька або середня. В дослідженнях фази І у здорових добровольців КВb% для AUC та C_max коливався від ~20 до 40 %, а Ct – від 30 до 65 % в усіх дослідженнях. Варіабельність ФК долутегравіру була вищою у ВІЛ-інфікованих пацієнтів порівняно зі здоровими добровольцями. Варіабельність у пацієнта (КВw%) є більш низькою, ніж варіабельність між пацієнтами.

Біодоступність долутегравіру в лікарських формах таблеток, що диспергуються, і таблеток, вкритих плівковою оболонкою, не є ідентичною. Відносна біодоступність долутегравіру в лікарській формі таблеток, що диспергуються, приблизно в 1,6 раза вища порівняно з такою долутегравіру в лікарській формі таблеток, вкритих оболонкою. Таким чином, при дозі долутегравіру 30 мг, введеній у вигляді шести таблеток, що диспергуються, по 5 мг, концентрація препарату в плазмі буде подібною до тієї, що спостерігається при введенні дози долутегравіру 50 мг у вигляді таблетки (таблеток), вкритої(-их) оболонкою. Аналогічно при дозі долутегравіру 25 мг, введеній у вигляді п’яти таблеток, що диспергуються, по 5 мг, концентрація препарату в плазмі буде зіставна з тією, що спостерігається при введенні дози 40 мг у вигляді чотирьох таблеток, вкритих оболонкою, по 10 мг.

Всмоктування  

Долутегравір швидко всмоктується після перорального застосування, середній показник T_max              становить 1–3 години після прийому таблетки.

Прийом їжі збільшував ступінь і сповільнював швидкість всмоктування долутегравіру. Біодоступність долутегравіру залежить від складу продуктів харчування: продукти з низьким, середнім і високим вмістом жирів збільшували AUC_(0-¥) долутегравіру на 33 %, 41 % та 66 %, збільшували C_max на 46 %, 52 % та 67 %, подовжували T_max до 3, 4 та 5 годин з 2 годин в умовах прийому натще відповідно. Вказане підвищення фармакокінетичних показників може бути клінічно значущим, якщо у пацієнта існує певна резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази. Таким чином, Тівікей рекомендується застосовувати під час прийому їжі пацієнтам, інфікованим ВІЛ, з резистентністю до препаратів класу інгібіторів інтегрази (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Офіційні дослідження впливу їжі на таблетки, що диспергуються, не проводились. Однак, зважаючи на наявні дані, не очікується, що вплив їжі на долутегравір в лікарській формі таблеток, що диспергуються, буде більшим, ніж на долутегравір в лікарській формі таблеток, вкритих плівковою оболонкою.

Абсолютна біодоступність долутегравіру не визначалася.

Розподіл

Долутегравір має високу здатність до зв’язування (> 99 %) з білками плазми, що було встановлено на основі даних in vitro. Видимий об’єм розподілу на основі популяційного аналізу фармакокінетики становить 17–20 л у пацієнтів, інфікованих ВІЛ. Загальні співвідношення концентрацій радіоактивності, пов’язаної з препаратом, в крові та плазмі коливаються в діапазоні від 0,441 до 0,535, що вказує на мінімальний зв’язок радіоактивності з клітинними компонентами крові. Незв’язана частка долутегравіру в плазмі збільшується при низькому рівні сироваткового альбуміну (< 35 г/л), що можна побачити у пацієнтів з печінковою недостатністю середнього ступеня тяжкості.

Долутегравір визначається у спинномозковій рідині (СМР). У 13 пацієнтів, які раніше не отримували лікування і на момент аналізу знаходилися на стабільному режимі долутегравіру в комбінації з абакавіром/ламівудином, концентрація долутегравіру в СМР в середньому становила 18 нг/мл (що є на рівні концентрації незв’язаної частки препарату в плазмі та вище, ніж IC50).

Долутегравір визначається у статевих шляхах чоловіків та жінок. AUC у шийково-піхвових виділеннях, тканині шийки матки та тканині піхви складала 6–10 % відповідного показника у плазмі, визначеного у рівноважному стані. AUC у сім’яній рідині та тканині прямої кишки становила відповідно 7 та 17 % аналогічного показника у плазмі, визначеного у рівноважному стані.

Біотрансформація

Долутегравір переважно метаболізується в процесі глюкуронізації ферментом UGT1A1 і незначною мірою – ферментом CYP3A. Долутегравір циркулює переважно в плазмі; виведення нирками незміненої діючої речовини досить низьке (< 1 % дози). 53 % загальної дози препарату, введеної перорально, виводиться в незміненому вигляді з фекаліями. Невідомо, повністю чи частково це пов’язано з неабсорбованим препаратом або екскрецією з жовчю кон’югату глюкуроніду, який може в подальшому розкладатися з утворенням вихідної сполуки в просвіті кишечнику. 32 % загальної дози препарату, введеної перорально, виділяється з сечею у вигляді глюкуроніду долутегравіру (18,9 % загальної дози), метаболіту N-деалкілування (3,6 % загальної дози) та метаболіту, утвореного шляхом окислення на бензиловому вуглеці (3 % загальної дози).

Взаємодія з лікарськими засобами

In vitro долутегравір не показав прямого або слабкого пригнічення (IC50 > 50 мкM) ферментів цитохрому P450 (CYP)1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 CYP3A, уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферази (UGT)1A1 або UGT2B7, або переносників Pgp, BCRP, BSEP, OATP1B1, OATP1B3, OCT1, MATE2-K, MRP2 або MRP4. In vitro долутегравір не індукує ферменти CYP1A2, CYP2B6 або CYP3A4. На основі цих даних не очікується впливу долутегравіру на фармакокінетику лікарських засобів, що є субстратами основних ферментів або переносників (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

In vitro долутегравір не був субстратом OATP1B1, OATP1B3 чи  OCT1 людини.

Виведення

Період напіввиведення долутегравіру становить ~14 годин. Видимий загальний кліренс препарату з плазми крові (CL/F) становить приблизно 1 л/годину у пацієнтів, інфікованих ВІЛ, що було встановлено на основі популяційного аналізу фармакокінетики.

Лінійність/нелінійність

Лінійність фармакокінетики долутегравіру залежить від дози та лікарської форми. Після перорального застосування таблетованої лікарської форми загалом долутегравір демонструє нелінійну фармакокінетику з менш ніж дозопропорційним збільшенням вмісту препарату в плазмі при дозуванні від 2 до 100 мг; однак збільшення концентрації долутегравіру є дозопропорційним при застосуванні доз від 25 мг до 50 мг (для таблеток). При застосуванні дози 50 мг два рази на добу концентрація протягом 24 годин приблизно подвоювалася порівняно з такою при дозуванні 50 мг один раз на добу.

Взаємозв’язок між фармакокінетикою та фармакодинамікою

В рандомізованому дослідженні для визначення оптимальної дози пацієнти, інфіковані     ВІЛ-1, отримували долутегравір як монотерапію (ING111521). Було показано швидку та дозозалежну противірусну дію із середнім зменшенням РНК ВІЛ-1 2,5 log₁₀ на 11 день при застосуванні дози 50 мг. Ця противірусна реакція підтримувалася протягом 3–4 днів після застосування останньої дози в групі, що отримувала 50 мг препарату.

Моделювання ФК/ФД з використанням зведених даних клінічних досліджень за участю пацієнтів із резистентністю до інгібіторів інтегрази дає підстави припустити, що збільшення дози препарату в лікарській формі таблеток, вкритих оболонкою, з 50 мг двічі на добу до 100 мг двічі на добу може збільшити ефективність долутегравіру в пацієнтів із резистентністю до інгібіторів інтегрази та обмеженими варіантами лікування через мультирезистентність. Передбачалося, що на 24-му тижні частка осіб із відповіддю на лікування (РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл) збільшиться приблизно на 4–18 % в групі пацієнтів із мутацією Q148 + ≥ 2 вторинні мутації G140A/C/S, E138A/K/T, L74I. Хоча ці змодельовані результати не були підтверджені в клінічних дослідженнях, можливість застосування такої високої дози можна розглядати за наявності мутації Q148 + ≥2 вторинні мутації G140A/C/S, E138A/K/T, L74I у пацієнтів, які мають обмежені варіанти лікування у зв’язку з мультирезистентністю. Клінічні дані щодо безпеки та ефективності застосування препарату в лікарській формі таблеток, вкритих плівковою оболонкою, в дозі 100 мг двічі на добу відсутні. Сумісне застосування з атазанавіром помітно збільшує концентрацію долутегравіру в плазмі, тому його не слід застосовувати в такій високій дозі, оскільки безпека такої концентрації долутегравіру не встановлена.

Особливі популяції

Діти

Фармакокінетику долутегравіру, який застосовували один раз на добу в лікарських формах таблеток, що диспергуються, і таблеток, вкритих плівковою оболонкою, ВІЛ-1-інфікованим немовлятам, дітям і підліткам віком від ≥ 4 тижнів до < 18 років, оцінювали у двох дослідженнях, які ще тривають (P1093/ING112578 та ODYSSEY/201296). Змодельована концентрація препарату в плазмі в рівноважному стані при прийомі один раз на добу в дозі, що залежить від маси тіла, наведена в таблиці 8.

Таблиця 8

Огляд змодельованих параметрів фармакокінетики долутегравіру при застосуванні дози препарату один раз на добу у дітей, інфікованих ВІЛ-1, з розподілом за масою тіла

 

ТД — таблетки, що диспергуються

ТВО — таблетки, вкриті оболонкою

^a Біодоступність долутегравіру в лікарській формі ТД приблизно в 1,6 рази вища, ніж у лікарській формі ТВО.

^b Вік < 6 місяців

^c Вік ≥ 6 місяців

 

Змодельована концентрація препарату в плазмі в рівноважному стані при альтернативній схемі прийому препарату два рази на добу в дозі, що залежить від маси тіла, наведена в таблиці 9. На відміну від прийому один раз на добу, змодельовані дані для альтернативного прийому двічі на добу не були підтверджені в клінічних дослідженнях.

Таблиця 9

Огляд змодельованих ФК параметрів долутегравіру при альтернативній схемі прийому двічі на добу у дітей, інфікованих ВІЛ-1, з розподілом за масою тіла

Діапазон маси тіла (кг)	Лікарська форма долутегравіруa	Доза в разі прийому двічі на добу (мг)	Параметр ФК Середнє геометричне (90 % ДІ)
			Cmax (мкг/мл)	AUC0-12 год (мкг*год/мл)	C12 год (нг/мл)
від 6 до < 10b	ТД	5	4,28 (2,10; 9,01)	31,6 (14,6; 71,4)	1760 (509; 5330)
від 6 до < 10c	ТД	10	6,19 (3,15; 12,6)	43,6 (19,4; 96,9)	2190 (565; 6960)
від 10 до < 14	ТД	10	4,40 (2,27; 8,68)	30,0 (13,5; 66,0)	1400 (351; 4480)
від 14 до < 20	ТД ТВО	15 20	5,78 (2,97; 11,4) 4,98 (2,55; 9,96)	39,6 (17,6; 86,3) 35,9 (16,5; 77,4)	1890 (482; 6070) 1840 (496; 5650)
від 20 до < 25	ТД ТВО	15 25	5,01 (2,61; 9,99) 5,38 (2,73; 10,8)	34,7 (15,8; 76,5) 39,2 (18,1; 85,4)	1690 (455; 5360) 2040 (567; 6250)
від 25 до < 30	ТД ТВО	15 25	4,57 (2,37; 9,05) 4,93 (2,50; 9,85)	32,0 (14,6; 69,1) 35,9 (16,4; 77,4)	1580 (414; 4930) 1910 (530; 5760)
від 30 до < 35	ТВО	25	4,54 (2,31; 9,10)	33,3 (15,3; 72,4)	1770 (494; 5400)
≥ 35	ТВО	25	3,59 (1,76; 7,36)	26,8 (12,1; 58,3)	1470 (425; 4400)

ТД — таблетки, що диспергуються

ТВО — таблетки, вкриті оболонкою

^a Біодоступність долутегравіру у формі ТД приблизно в 1,6 рази вища, ніж у формі ТВО.

^b Вік < 6 місяців

^c Вік ≥ 6 місяців

 

Пацієнти літнього віку

Популяційний аналіз фармакокінетики долутегравіру з використанням даних про дорослих, інфікованих ВІЛ-1, показав відсутність клінічно значущого впливу віку пацієнта на концентрацію долутегравіру.

Фармакокінетичні дані долутегравіру у пацієнтів віком > 65 років обмежені.

 

Ниркова недостатність

Нирковий кліренс незміненої активної речовини – це другорядний шлях виведення долутегравіру. Дослідження фармакокінетики долутегравіру проводилося у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (CLcr < 30 мл/хв) та здорових добровольців з групи контролю. Концентрація долутегравіру зменшувалася приблизно на 40 % у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю. Механізм цього явища невідомий. Корекція дози не вважається необхідною для пацієнтів з нирковою недостатністю. Тівікей не досліджувався у пацієнтів, які перебувають на діалізі.

Печінкова недостатність

Долутегравір переважно метаболізується і виводиться печінкою. Одну дозу долутегравіру    50 мг застосовували 8 пацієнтам з печінковою недостатністю середнього ступеня тяжкості (клас В за шкалою Чайлда – П’ю) та 8 здоровим добровольцям з групи контролю. Хоча загальна концентрація долутегравіру в плазмі була аналогічною, у пацієнтів з печінковою недостатністю середнього ступеня тяжкості спостерігалося збільшення концентрації незв’язаного долутегравіру в 1,5–2 рази порівняно зі здоровими добровольцями з групи контролю. Корекція дози не вважається необхідною для пацієнтів з печінковою недостатністю легкого або середнього ступеня тяжкості. Вплив тяжкої печінкової недостатності на фармакокінетику Тівікею не досліджувався.

Поліморфізм ферментів, які метаболізують препарат

Докази того, що звичайний поліморфізм ферментів, які метаболізують препарат, створює суттєвий клінічний вплив на фармакокінетику долутегравіру, відсутні. В метааналізі з використанням зразків фармакогеноміки, зібраних в клінічних дослідженнях у здорових добровольців, особи з генотипами UGT1A1 (n = 7), які забезпечують слабкий метаболізм долутегравіру, мали кліренс долутегравіру, на 32 % нижчий, і AUC, на 46 % вищу, порівняно з особами, які мають генотипи, що асоціюються з нормальним метаболізмом препарату шляхом UGT1A1 (n = 41).

Стать

Популяційний аналіз ФК з використанням об’єднаних даних фармакокінетики з досліджень фази IIb та фази III у дорослих не виявив клінічно значущого впливу статі пацієнта на концентрацію долутегравіру в плазмі крові.

Раса

Популяційний аналіз ФК з використанням об’єднаних даних фармакокінетики з досліджень фази IIb та фази III у дорослих не виявив клінічно значущого впливу раси пацієнта на концентрацію долутегравіру.

Одночасне інфікування вірусом гепатиту В або С

Популяційний аналіз фармакокінетики вказує на те, що одночасне інфікування пацієнта вірусом гепатиту С не має клінічно значущого впливу на концентрацію долутегравіру. Дані про пацієнтів з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В обмежені.

Дані доклінічних досліджень безпеки

Долутегравір не виявив мутагенних або кластогенних властивостей при випробуваннях in vitro на бактеріях та культивованих клітинах ссавців та при мікроядерному тесті у щурів in vivo. Долутегравір не виявив канцерогенних властивостей при довготривалих дослідженнях на мишах та щурах.

Долутегравір не впливає на репродуктивну функцію самців або самок щурів в дозі до        1000 мг/кг/добу, найвищій дозі випробування (в 24 рази вищій, ніж доза 50 мг два рази на добу, яка застосовується людині в клінічній практиці, визначена на основі показника AUC).

У дослідженнях репродуктивної токсичності на тваринах було встановлено, що долутегравір проникає через плаценту.

Пероральне застосування долутегравіру в дозі до 1000 мг/кг/добу з 6 по 17 день вагітності у вагітних самок щурів не виявляло токсичного впливу на організм самки та плода і не чинило тератогенної дії (доза, в 27 разів вища, ніж доза 50 мг два рази на добу, яка застосовується людині в клінічній практиці, визначена на основі показника AUC). У дослідженні пре-/постнатального розвитку у щурів спостерігалося зменшення маси тіла потомства, що розвивалося, протягом періоду лактації при застосуванні токсичної для матері дози (приблизно у 27 разів перевищує концентрацію препарату в людській плазмі при максимальній рекомендованій дозі для людини).

Пероральне застосування долутегравіру в дозі до 1000 мг/кг/добу з 8 по 18 день вагітності у вагітних самок кролів не виявляло токсичного впливу на плід та не чинило тератогенної дії (доза, в 0,40 раза вища, ніж доза 50 мг два рази на добу, яка застосовується людині в клінічній практиці, визначена на основі показника AUC). У кролів токсичний вплив на організм самки (зменшення споживання їжі, мала кількість/відсутність фізіологічних випорожнень/діурезу, зменшення набору маси тіла) відмічався при дозі 1000 мг/кг (в         0,40 раза вищій, ніж доза 50 мг два рази на добу, яка застосовується людині в клінічній практиці, визначена на основі показника AUC).

У дослідженні токсичності на ювенільних щурах введення долутегравіру призвело до двох випадків смерті в період до відлучення від матері при дозі 75 мг/кг/добу. Протягом застосування препарату в період до відлучення від матері середній приріст маси тіла в цій групі був зниженим, причому в самиць це зниження зберігалося протягом усього дослідження після відлучення. Системна експозиція долутегравіру при цій дозі (на основі AUC) була приблизно в 17–20 разів вищою, ніж у людської педіатричної популяції при застосуванні рекомендованої дози. Не було виявлено нових органів-мішеней у ювенільних тварин порівняно з дорослими. При дозі NOAEL (доза, що не спричиняє помітного небажаного ефекту) 2 мг/кг/добу значення AUC у ювенільних щурів на 13-й день після народження були приблизно в 3–6 разів вищими, ніж у педіатричних пацієнтів з масою тіла від 3 до < 10 кг (віком від 4 тижнів до > 6 місяців).

Вплив тривалого щоденного лікування високими дозами долутегравіру оцінювався в дослідженнях токсичності при повторному введенні пероральних доз щурам (до 26 тижнів) та мавпам (до 38 тижнів). У щурів та мавп основний вплив долутегравіру в дозах, які створюють системний вплив і є вищими приблизно в 21 та 0,82 раза, ніж доза, яка клінічно застосовується людині два рази на добу та визначена на основі показника AUC, пов’язувався з порушенням толерантності з боку шлунково-кишкового тракту або його подразненням. Оскільки порушення толерантності з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) пов’язується з місцевим введенням діючої речовини, показники в мг/кг або мг/м² є відповідними показниками безпеки при такій токсичності. Порушення толерантності з боку ШКТ у мавп виникало при дозі, яка в 15 разів вища, ніж еквівалентна доза у людини, виражена в мг/кг (за основу беруть людину з масою тіла 50 кг), і в 5 разів вища, ніж еквівалентна доза у людини, виражена в мг/м², для терапевтичної дози 50 мг два рази на добу.

 

Клінічні характеристики

Показання

Тівікей показаний в комбінації з іншими антиретровірусними лікарськими засобами для лікування дорослих, підлітків і дітей віком від 4 тижнів з масою тіла не менше 3 кг, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

 

Протипоказання

Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої допоміжної речовини.

Одночасне застосування з лікарськими засобами з вузьким терапевтичним вікном, які є субстратами переносника органічних катіонів 2 (OCT2), включаючи, зокрема, фампридин (також відомий як далфампридин) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Вплив інших препаратів на фармакокінетику долутегравіру

Якщо існує резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно не допустити впливу факторів, які зменшують концентрацію долутегравіру.

Долутегравір переважно виводиться шляхом метаболізму під дією ферменту UGT1A1. Долутегравір також є субстратом UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4, Pgp та BCRP (білок резистентності раку молочної залози); таким чином, лікарські засоби, які індукують ці ферменти, можуть знизити плазмову концентрацію долутегравіру і зменшити його терапевтичний ефект (див. таблицю 10). Одночасне застосування долутегравіру з іншими лікарськими засобами, які пригнічують ці ферменти, може підвищити плазмову концентрацію долутегравіру (див. таблицю 10).

Всмоктування долутегравіру зменшується під дією певних антацидних препаратів (див. таблицю 10).

Вплив долутегравіру на фармакокінетику інших препаратів

In vivo долутегравір не впливає на мідазолам – детектор CYP3A4. На основі іn vivo та іn vitro даних не очікується впливу долутегравіру на фармакокінетику лікарських засобів, які є субстратами будь-якого основного ферменту або переносника, такого як CYP3A4, CYP2C9 та P-gp.

In vitro долутегравір пригнічує нирковий білок – переносник органічних катіонів 2 (OCT2) і мультипереносник препаратів та переносник токсинів екструзії 1 (MATE-1). In vivo у пацієнтів спостерігалося зниження кліренсу креатиніну на 10–14 % (секреторна фракція залежить від переносника OCT2 та MATE-1). In vivo долутегравір може підвищувати плазмові концентрації лікарських засобів, виведення яких залежить від OCT2 або MATE-1 (таких як фампридин (також відомий як далфампридин), метформін) (див. таблицю 10).

In vitro долутегравір пригнічує ниркові переносники захоплення субстратів, переносники органічних аніонів OAT1 та OAT3. З огляду на недостатній вплив субстрату тенофовіру на фармакокінетику ОАТ in vivo, пригнічення ОАТ1 in vivo малоймовірне. Пригнічення OAT3 не досліджувалося in vivo. Долутегравір може збільшувати плазмові концентрації лікарських засобів, виведення яких залежить від OAT3.

Встановлені та можливі взаємодії з певними антиретровірусними та іншими лікарськими засобами подано в таблиці 10, в якій підвищення позначається символом ↑, зниження – ↓, відсутність змін – ↔, площа під кривою «концентрація-час» – AUC, максимальна зареєстрована концентрація – C_max, концентрація в кінці періоду дозування – C_τ.

Таблиця 10

Взаємодії препаратів

Групи лікарських засобів	Взаємодія, середнє геометричне значення зміни (%)	Рекомендації щодо одночасного застосування
Противірусні препарати проти ВІЛ-1
Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази
Етравірин (без бустованих інгібіторів протеази)	Долутегравір ¯ AUC ¯ 71 % Cmax ¯ 52 % Cτ ¯ 88 % Етравірин « (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Етравірин без бустованих інгібіторів протеази знижує концентрацію долутегравіру в плазмі крові. Рекомендовану дозу долутегравіру слід приймати два рази на добу при одночасному застосуванні з етравірином без бустованих інгібіторів протеази. Дозу педіатричним пацієнтам, що розраховується на основі ваги, слід вводити двічі на день. Долутегравір не можна застосовувати з етравірином без одночасного прийому атазанавіру/ритонавіру, дарунавіру/ритонавіру або лопінавіру/ритонавіру пацієнтам з  резистентністю до препаратів класу інгібіторів інтегрази (див. нижче у таблиці).
Лопінавір/ ритонавір + етравірин	Долутегравір « AUC ­ 11 % Cmax ­ 7 % Cτ ­ 28 % LPV « RTV «	Немає необхідності в корекції дози.
Дарунавір/ ритонавір + етавірин	Долутегравір ¯ AUC ¯ 25 % Cmax ¯ 12 % Cτ ¯ 36 % DRV « RTV «	Немає необхідності в корекції дози.
Ефавіренц	Долутегравір ¯ AUC ¯ 57 % Cmax ¯ 39 % Cτ ¯ 75 % Ефавіренц « (історичні контролі) (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Рекомендовану дозу долутегравіру слід приймати два рази на добу при одночасному застосуванні з ефавіренцом. Дозу педіатричним пацієнтам, що розраховується на основі ваги, слід вводити двічі на день. Якщо є резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно розглядати питання про альтернативні комбінації, які не включають ефавіренц (див. розділ «Особливості застосування»).
Невірапін	Долутегравір ¯ (не досліджувався, очікується аналогічне зменшення впливу, яке спостерігається при застосуванні ефавіренцу, у зв’язку з індукцією)	Рекомендовану дозу долутегравіру слід приймати два рази на добу при одночасному застосуванні з невірапіном. Дозу педіатричним пацієнтам, що розраховується на основі ваги, слід вводити двічі на день.  Якщо є резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно розглядати питання про альтернативні комбінації, які не включають невірапін (див. розділ «Особливості застосування»).
Рилпівірин	Долутегравір « AUC ­ 12 % Cmax ­ 13 % Cτ ­ 22 % Рилпівірин «	Немає необхідності в корекції дози.
Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази
Тенофовір	Долутегравір « AUC ­ 1 % Cmax ¯ 3 % Cτ  ¯ 8 % Тенофовір «	Немає необхідності в корекції дози.
Інгібітори протеази
Атазанавір	Долутегравір ­ AUC ­ 91 % Cmax ­ 50 % Cτ ­ 180 % Атазанавір « (історичні контролі) (пригнічення ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Немає необхідності в корекції дози.   Через недостатні дані не слід застосовувати препарат Тівікей у дозі, що перевищує 30 мг двічі на день, у комбінації з атазанавіром (див. розділ «Фармакокінетика»).
Атазанавір/ ритонавір	Долутегравір ­ AUC ­ 62 % Cmax ­ 34 % Cτ ­ 121 % Атазанавір « Ритонавір « (пригнічення ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Немає необхідності в корекції дози.   Через недостатні дані не слід застосовувати препарат Тівікей у дозі, що перевищує 30 мг двічі на день, у комбінації з атазанавіром (див. розділ «Фармакокінетика»).
Типранавір/ ритонавір (TPV+RTV)	Долутегравір ¯ AUC ¯ 59 % Cmax ¯ 47 % Cτ ¯ 76 % (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Рекомендовану дозу долутегравіру слід приймати два рази на добу при одночасному застосуванні з типранавіром/ ритонавіром. Дозу педіатричним пацієнтам, що розраховується на основі ваги, слід вводити двічі на день. Якщо є резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно уникати цієї комбінації (див. розділ «Особливості застосування»).
Фосампренавір/ ритонавір (FPV+RTV)	Долутегравір¯ AUC ¯ 35 % Cmax ¯ 24 % Cτ ¯ 49 % (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Немає необхідності в корекції дози за відсутності резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази. Якщо є резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно розглядати питання про альтернативні комбінації, які не включають фосампренавір/ритонавір.
Дарунавір/ ритонавір	Долутегравір ¯ AUC ¯ 22 % Cmax ¯ 11 % C24 ¯ 38 % (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Немає необхідності в корекції дози.
Лопінавір/ ритонавір	Долутегравір « AUC ¯ 4 % Cmax « 0 % C24 ¯ 6 %	Немає необхідності в корекції дози.
Інші противірусні препарати
Даклатасвір	Долутегравір « AUC ­ 33 % Cmax ­ 29 % Ct ­ 45 % Даклатасвір «	Даклатасвір суттєво не змінює концентрації долутегравіру в плазмі крові. Долутегравір не змінює концентрації даклатасвіру в плазмі крові. Немає необхідності в корекції дози.
Інші препарати
Блокатори калієвих каналів
Фампридин (також відомий як далфампридин)	Фампридин ↑	Одночасне застосування долутегравіру може викликати судоми через підвищення концентрації  фампридину в плазмі через пригнічення переносника OCT2. Одночасне застосування не досліджувалося та протипоказане.
Протисудомні препарати
Карбамазепін	Долутегравір ¯ AUC ¯ 49 % Cmax ¯ 33 % Ct ¯ 73 %	Рекомендовану дозу долутегравіру слід приймати два рази на добу при одночасному застосуванні з  карбамазепіном. Дозу педіатричним пацієнтам, що розраховується на основі ваги, слід вводити двічі на день. Пацієнтам з резистентністю до інгібіторів інтегрази слід за можливості призначити препарати, альтернативні карбамазепіну.
Окскарбазепін Фенітоїн Фенобарбітал	Долутегравір ¯ (не досліджувався, очікується зниження у зв’язку зі стимуляцією ферментів UGT1A1 та CYP3A, очікується зниження експозиції, подібне до такого при застосуванні з карбамазепіном)	Рекомендовану дозу долутегравіру слід приймати два рази на добу при одночасному застосуванні з вказаними стимуляторами метаболізму.  Дозу педіатричним пацієнтам, що розраховується на основі ваги, слід вводити двічі на день. Пацієнтам з резистентністю до інгібіторів інтегрази слід за можливості призначити комбінації, альтернативні вказаним стимуляторам метаболізму.
Азольні протигрибкові препарати
Кетоконазол Флуконазол Ітраконазол Посаконазол  Вориконазол	Долутегравір « (не досліджувався)	Немає необхідності в корекції дози. На основі даних про інші інгібітори CYP3A4 суттєвого підвищення не очікується.
Рослинні препарати
Звіробій	Долутегравір ¯ (не досліджувався, очікується зниження у зв’язку зі стимуляцією ферментів UGT1A1 та CYP3A, очікується зниження експозиції,  подібне до такого при застосуванні з карбамазепіном)	Рекомендовану дозу долутегравіру слід приймати два рази на добу при одночасному застосуванні зі звіробоєм.  Дозу педіатричним пацієнтам, що розраховується на основі ваги, слід вводити двічі на день. Пацієнтам з резистентністю до інгібіторів інтегрази слід за можливості призначити комбінації, які не включають звіробій.
Антациди та біодобавки
Антациди, які містять магній/алюміній	Долутегравір ¯ AUC ¯ 74 % Cmax ¯ 72 % (комплексне зв’язування з полівалентними іонами)	Антациди, які містять магній/алюміній, необхідно приймати окремо від долутегравіру (щонайменше через 2 години після або за 6 годин до його прийому).
Біодобавки з кальцієм (прийом натщесерце)	Долутегравір ¯ AUC ¯ 39 % Cmax ¯ 37 % C24 ¯ 39 % (комплексне зв’язування з полівалентними іонами)	Тівікей можна приймати одночасно з біодобавками або полівітамінами, що містять кальцій, залізо і магній, під час прийому їжі. -          при прийомі Тівікею натщесерце такі біодобавки або полівітаміни необхідно приймати щонайменше через 2 години після або за 6 годин до його прийому.   Зазначене зниження експозиції долутегравіру спостерігалося при прийомі долутегравіру разом з цими добавками натщесерце. Після прийому їжі зміни в експозиції після прийому долутегравіру разом з добавками кальцію або заліза були модифіковані впливом їжі, що призводило до експозиції, подібної до тієї, що спостерігалася при застосуванні долутегравіру натщесерце.
Біодобавки з залізом (прийом натщесерце)	Долутегравір ¯ AUC ¯ 54 % Cmax ¯ 57 % C24 ¯ 56 % (комплексне зв’язування з полівалентними іонами)
Полівітаміни (що містять кальцій, залізо і магній) (прийом натщесерце)	Долутегравір ¯ AUC ¯ 33 % Cmax ¯ 35 % C24 ¯ 32 % (комплексне зв’язування з полівалентними іонами)
Кортикостероїди
Преднізон	Долутегравір « AUC ­ 11 % Cmax ­ 6 % Cτ ­ 17 %	Немає необхідності в корекції дози.
Протидіабетичні препарати
Метформін	Метформін ­ При сумісному застосуванні долутегравіру у дозуванні 50 мг один раз на добу показники метформіну: AUC ­ 79 % Cmax ­ 66 % При сумісному застосуванні долутегравіру у дозуванні 50 мг два рази на добу показники метформіну: AUC ­ 145 % Cmax  ­ 111 %	Слід розглянути корекцію дози метформіну  на початку та при завершенні сумісного застосування долутегравіру з метформіном для підтримання глікемічного контролю. Для пацієнтів з помірним ступенем ниркової недостатності слід розглянути корекцію дози метформіну при його сумісному застосуванні з долутегравіром, тому що при підвищеній концентрації метформіну існує підвищений ризик лактоацидозу у пацієнтів з помірним ступенем ниркової недостатності (див. розділ «Особливості застосування»).
Протитуберкульозні препарати
Рифампіцин	Долутегравір ¯ AUC ¯ 54 % Cmax ¯ 43 % Cτ ¯ 72 % (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Рекомендовану дозу долутегравіру слід приймати два рази на добу при одночасному застосуванні з рифампіцином за відсутності резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази. Дозу педіатричним пацієнтам, що розраховується на основі ваги, слід вводити двічі на день. Якщо існує резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно уникати цієї комбінації (див. розділ «Особливості застосування»).
Рифабутин	Долутегравір « AUC ¯ 5 % Cmax ­ 16 % Cτ ¯ 30 % (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Немає необхідності в корекції дози.
Пероральні контрацептиви
Етинілестрадіол (EE) та Норелгестромін (NGMN)	Долутегравір « EE « AUC ­ 3 % Cmax ¯ 1 % NGMN « AUC ¯ 2 % Cmax ¯ 11 %	Долутегравір не має фармакодинамічного впливу на лютеїнізуючий гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) та прогестерон. Немає необхідності в корекції дози пероральних контрацептивів при їх одночасному прийомі з долутегравіром.
Аналгетики
Метадон	Долутегравір « Метадон « AUC ¯ 2 % Cmax « 0 % Ct ¯ 1 %	Немає необхідності в корекції дози жодного з препаратів.

 

Діти

Дослідження взаємодії проводилися лише у дорослих.

 

Особливості застосування

Резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, яка викликає особливе занепокоєння

Приймаючи рішення про застосування долутегравіру у разі резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно врахувати, що активність долутегравіру суттєво зменшується при інфікуванні пацієнта штамами вірусу, які приховують вторинні мутації Q148+ ≥ 2 від G140A/C/S, E138A/K/T, L74I (див. підрозділ «Фармакодинаміка»). Незрозуміло, наскільки долутегравір забезпечує додаткову ефективність при наявності такої резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Реакції підвищеної чутливості

При застосуванні долутегравіру повідомлялося про реакції підвищеної чутливості, які характеризуються висипом, структурними змінами, а іноді – дисфункцією органів, включаючи тяжкі реакції з боку печінки. Долутегравір та інші препарати, які викликають підозру щодо можливості виникнення реакцій підвищеної чутливості, необхідно відмінити відразу, якщо виникають ознаки або симптоми реакцій підвищеної чутливості (включаючи, зокрема, сильний висип або висип, який супроводжується підвищенням рівня печінкових ферментів, гарячку, загальне нездужання, втомлюваність, біль у м’язах або суглобах, утворення пухирів, ураження ротової порожнини, кон’юнктивіт, набряк обличчя, еозинофілію, ангіоневротичний набряк). Необхідно контролювати клінічний статус, включаючи дослідження рівня печінкових амінотрансфераз та білірубіну. Після виникнення реакцій підвищеної чутливості затримка у відміні лікування долутегравіром або іншими діючими речовинами, які можуть спричинити реакції підвищеної чутливості, може призвести до розвитку алергічної реакції, що загрожує життю.

Синдром імунної реактивації

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів з тяжким імунодефіцитом на момент початку комбінованої антиретровірусної терапії (КАРТ) може виникнути запальна реакція на безсимптомні або залишкові опортуністичні збудники і викликати серйозні клінічні прояви або погіршення симптомів. Зазвичай такі реакції спостерігалися протягом перших декількох тижнів або місяців після початку КАРТ. Відповідними прикладами є цитомегаловірусний ретиніт, генералізовані та/або фокальні мікобактеріальні інфекції та пневмонія, спричинена Pneumocystis jirovecii. Будь-які запальні симптоми потрібно оцінити, і у разі необхідності почати лікування. Також повідомлялося про аутоімунні захворювання (такі як хвороба Грейвса та аутоімунний гепатит), які виникали в процесі відновлення імунітету. Однак час виникнення захворювання, про який повідомлялося, є більш варіабельним, і ці явища можуть виникнути через багато місяців після початку лікування.

У деяких пацієнтів з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В та/або С спостерігалося підвищення біохімічних показників функції печінки на початку лікування долутегравіром.

Контроль біохімічних показників функції печінки рекомендується здійснювати у пацієнтів з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В та/або С. Особлива обережність необхідна на початку та під час підтримання ефективної терапії гепатиту В (згідно з настановами щодо лікування), якщо терапія на основі долутегравіру розпочинається у пацієнтів, інфікованих вірусом гепатиту В (див. розділ «Побічні реакції»).

Опортуністичні інфекції

Пацієнтів необхідно попередити про те, що долутегравір або будь-який інший антиретровірусний препарат не лікує ВІЛ-інфекцію, і про те, що у них можуть виникнути опортуністичні інфекції та інші ускладнення ВІЛ-інфекції. Отже, пацієнти повинні залишатися під ретельним клінічним спостереженням лікарів, які мають досвід лікування захворювань, асоційованих з ВІЛ-інфекцією.

Взаємодії препаратів

Якщо в пацієнта існує резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно не допустити дії факторів, які зменшують вплив долутегравіру. До таких факторів належать одночасне застосування лікарських засобів, які зменшують концентрацію долутегравіру (таких як антациди, які містять магній/алюміній, біодобавки з залізом та кальцієм, полівітаміни та стимулятори, етравірин (без бустованих інгібіторів протеази), типранавір/ритонавір, рифампіцин, звіробій та деякі протиепілептичні препарати) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Тівікей можна приймати одночасно з біодобавками або полівітамінами, що містять кальцій, залізо і магній, під час прийому їжі. При прийомі Тівікею натщесерце такі біодобавки або полівітаміни необхідно приймати щонайменше через 2 години після або за 6 годин до його прийому (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Долутегравір підвищує концентрацію метформіну. Для підтримки глікемічного контролю може бути потрібна корекція дози метформіну на початку та при завершенні сумісного лікування долутегравіром та метформіном  (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Метформін виводиться нирками, і тому важливо контролювати функцію нирок при сумісному застосуванні з долутегравіром. Комбінація цих препаратів може підвищити ризик лактоацидозу у пацієнтів з помірним ступенем ниркової недостатності (стадія 3а, кліренс креатиніну [CrCl] 45–59 мл/хв), тому рекомендується  особлива увага. Лікарю слід розглянути можливість зниження дози метформіну.

Остеонекроз

Хоча етіологія остеонекрозу і вважається багатофакторною (включаючи застосування кортикостероїдів, біфосфонатів, вживання алкоголю, тяжку імуносупресію, підвищений індекс маси тіла), про випадки цього захворювання повідомлялося у пацієнтів з пізньою стадією ВІЛ-інфекції та/або при тривалому впливі КАРТ. Пацієнтів слід попередити про необхідність консультації з лікарем, якщо у них виникли ломота та біль у суглобах, скованість у суглобах або утруднення рухів.

Маса тіла та метаболічні показники

Під час антиретровірусної терапії можливе збільшення маси тіла та підвищення рівня ліпідів та глюкози крові. Такі зміни частково можуть бути пов’язані з контролем над захворюванням та зміною способу життя. Щодо підвищення рівня ліпідів, то в деяких випадках є демонстрація ефекту лікування, тоді як немає вагомих доказів зв’язку збільшення маси тіла з лікуванням. Моніторинг рівня ліпідів та глюкози крові  слід робити з дотриманням рекомендацій щодо лікування ВІЛ. Розлади ліпідного обміну слід лікувати відповідно до клінічних вимог.

Ламівудин та долутегравір

У двох великих рандомізованих сліпих дослідженнях GEMINI 1 та GEMINI 2 (див. розділ «Фармакологічні властивості») вивчалася двокомпонентна схема прийому долутегравіру у дозі 50 мг один раз на добу та ламівудину у дозі 300 мг один раз на добу. Така схема призначена лише для лікування інфекції ВІЛ-1 за відсутності відомої резистентності до класу інгібіторів інтегрази чи до ламівудину або підозри на неї.

Допоміжні речовини

Тівікей містить менше 1 ммоль натрію (23 мг) на таблетку, тобто практично не містить натрію.

 

Застосування у період вагітності або годування груддю

Вагітність

Тівікей можна застосовувати у період вагітності, якщо це клінічно потрібно.

Великий об’єм даних про вагітних жінок (більше 1000 результатів впливу) вказує на відсутність вад розвитку, фетотоксичності та неонатальної токсичності.

Два великі моніторингові дослідження результатів пологів (більше 14 000 результатів вагітності) у Ботсвані (Tsepamo) та Есватіні, а також інформація з інших джерел не демонструють підвищений ризик дефектів нервової трубки після прийому долутегравіру.

Частота виникнення дефектів нервової трубки в загальній сукупності населення коливається від 0,5–1 випадку на 1000 народжених (0,05–0,1 %).

Дані дослідження Tsepamo не демонструють суттєвої різниці у поширеності дефектів нервової трубки (0,11 %) у немовлят, чиї матері приймали долутегравір на момент зачаття (більше 9400 результатів впливу), порівняно з жінками, які отримували антиретровірусні схеми, що не містять долутегравір (0,11 %), або порівняно з жінками без ВІЛ (0,07 %).

Дані дослідження в Есватіні демонструють таку ж поширеність дефектів нервової трубки (0,08 %) у немовлят, чиї матері приймали долутегравір на момент зачаття (більше 4800 результатів впливу), як і у немовлят, народжених у матерів без ВІЛ (0,08 %).

Дані, проаналізовані з реєстру випадків прийому антиретровірусних лікарських засобів під час вагітності (Antiretroviral Pregnancy Registry) щодо більше 1000 вагітностей, які приймали долутегравір у першому триместрі, не демонструють підвищений ризик серйозних вроджених вад порівняно з вихідною частотою або жінками з ВІЛ.

У дослідженнях репродуктивної токсичності долутегравіру на тваринах не було виявлено несприятливого впливу на розвиток плода, у тому числі дефектів нервової трубки.

Долутегравір проникає через плаценту у жінок. У ВІЛ-інфікованих вагітних жінок середня концентрація долутегравіру в пуповині приблизно в 1,3 раза  перевищує концентрацію в плазмі периферичної крові.

Інформації про вплив долутегравіру на новонароджених недостатньо.

Годування груддю

Долутегравір екскретується у грудне молоко жінки у невеликих кількостях (було продемонстровано, що середнє співвідношення долутегравіру в грудному молоці та в плазмі крові матері становить 0,033).

Інформації щодо впливу долутегравіру на новонароджених/немовлят недостатньо.

ВІЛ-інфікованим жінкам за жодних обставин не рекомендується годувати груддю немовлят, щоб уникнути передачі ВІЛ.

Репродуктивна функція

Дані про вплив долутегравіру на репродуктивну функцію чоловіків і жінок відсутні. Дослідження на тваринах не показують впливу долутегравіру на репродуктивну функцію самців і самок (див. розділ «Дані доклінічних досліджень безпеки»).

 

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Пацієнтів необхідно проінформувати про випадки виникнення запаморочення при лікуванні долутегравіром. Потрібно пам’ятати про клінічний статус пацієнта та профіль небажаних реакцій, коли приймається рішення про здатність пацієнта керувати автотранспортом або працювати з іншими механізмами.

 

Спосіб застосування та дози

Тівікей повинен призначати лікар, який має досвід лікування ВІЛ-інфекції.

Дози

Дорослі

Пацієнти, інфіковані ВІЛ-1, без документально підтвердженої або клінічно підозрюваної резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази

Рекомендована доза долутегравіру становить 30 мг (шість таблеток, що диспергуються, по 5 мг) для перорального застосування один раз на добу.

Долутегравір можна застосовувати два рази на добу при одночасному застосуванні з деякими препаратами (такими як ефавіренц, невірапін, типранавір/ритонавір або рифампіцин) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пацієнти, інфіковані ВІЛ-1, з резистентністю до препаратів класу інгібіторів інтегрази (документально підтвердженою або клінічно підозрюваною)

Рекомендована доза долутегравіру становить 30 мг (шість таблеток, що диспергуються по 5 мг) два рази на добу.

За наявності задокументованої резистентності, яка включає Q148 + ≥ 2 вторинні мутації від G140A/C/S, E138A/K/T, L74I, моделювання свідчить про те, що для пацієнтів з обмеженими можливостями лікування (менше 2 активних агентів) можна розглянути збільшення дози завдяки підвищеній мультирезистентності (див. розділ «Фармакокінетика»).

При прийнятті рішення про застосування долутегравіру таким пацієнтам необхідно враховувати резистентність до інгібіторів інтегрази (див. підрозділ «Фармакодинаміка»).

Підлітки, діти і немовлята віком від 4 тижнів з масою тіла не менше 3 кг

Пацієнти, інфіковані ВІЛ-1, без резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази

Рекомендована доза долутегравіру залежить від маси тіла та віку пацієнта (див. таблицю 11 та розділ «Фармакокінетика»).

 Таблиця 11

Рекомендовані дози долутегравіру в лікарській формі таблеток, що диспергуються,

для дітей

За бажанням дозу можна розділити порівну на 2 прийоми: вранці та ввечері (див. таблицю 12 і розділ «Фармакокінетика»).

 

 

 

Таблиця 12

Альтернативні рекомендовані дози долутегравіру в лікарській формі таблеток, що диспергуються, для дітей

 

Пацієнти, інфіковані ВІЛ-1, з резистентністю до препаратів класу інгібіторів інтегрази

Недостатньо даних, щоб рекомендувати дозу долутегравіру для підлітків, дітей та немовлят із резистентністю до інгібіторів інтегрази.

Таблетки, вкриті плівковою оболонкою

Тівікей в лікарській формі таблеток, що диспергуються, призначають пацієнтам віком від 4 тижнів з масою тіла не менше 3 кг або пацієнтам, які не можуть приймати таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Тівікей в лікарській формі таблеток, вкритих плівковою оболонкою, призначають пацієнтам віком від 6 років з масою тіла не менше 14 кг. Пацієнти можуть змінити прийом таблеток, що диспергуються, на застосування таблеток, вкритих оболонкою, і навпаки. Однак біодоступність долутегравіру в лікарських формах таблеток, що диспергуються, і таблеток, вкритих плівковою оболонкою, відрізняється, тому ці лікарські форми не є взаємозамінними в перерахунку на міліграми (див. розділ «Фармакокінетика»). Наприклад, для дорослих рекомендована доза таблеток, що диспергуються, становить 30 мг, а таблеток, вкритих оболонкою, — 50 мг. Пацієнти, які змінюють таблетки, що диспергуються, на таблетки, вкриті плівковою оболонкою, повинні дотримуватися рекомендацій щодо дозування, які стосуються конкретної лікарської форми.

Пропущена доза

Якщо пацієнт пропускає прийом препарату Тівікей, він повинен прийняти дозу якомога  швидше за умови, що наступну дозу не потрібно приймати протягом наступних 4 годин. Якщо наступну дозу необхідно приймати протягом наступних 4 годин, пацієнт не повинен приймати пропущену дозу, а має повернутися до звичайного режиму дозування.

Пацієнти літнього віку

Існує обмежена кількість даних щодо застосування долутегравіру пацієнтам віком від 65 років. Докази того, що пацієнтам літнього віку необхідна інша доза, ніж більш молодим дорослим пацієнтам, відсутні (див. підрозділ «Фармакокінетика»).

Ниркова недостатність

Немає необхідності у корекції дози для пацієнтів з нирковою недостатністю легкого,  середнього або тяжкого ступеня (Clсr (кліренс креатиніну) < 30 мл/хв, не перебувають на діалізі). Для пацієнтів на діалізі дані відсутні, хоча відмінностей у фармакокінетиці для цієї популяції не очікується (див. підрозділ «Фармакокінетика»).

Печінкова недостатність

Немає необхідності у корекції дози для пацієнтів з печінковою недостатністю легкого або середнього ступеня (клас А або В за шкалою Чайлда – П’ю). Дані про пацієнтів з печінковою недостатністю тяжкого ступеня відсутні (клас С за шкалою Чайлда – П’ю), тому таким пацієнтам долутегравір необхідно застосовувати з обережністю (див. підрозділ «Фармакокінетика»).

Спосіб застосування

Пероральне застосування.

Тівікей можна застосовувати незалежно від їди (див. підрозділ «Фармакокінетика»). Якщо є резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, Тівікей необхідно застосовувати одночасно з прийомом їжі, щоб збільшити його вплив (особливо у пацієнтів з мутаціями Q148) (див. підрозділ «Фармакокінетика»). Таблетки, що диспергуються, можна розчиняти в питній воді або ковтати цілими, запиваючи водою.

Необхідна кількість води залежатиме від кількості призначених таблеток. Таблетку (таблетки) перед проковтуванням слід повністю розчинити. Однак таблетки не можна розжовувати, розламувати або подрібнювати. Дозу препарату необхідно прийняти протягом 30 хвилин після приготування. Якщо минуло більш як 30 хвилин, розчин слід вилити та приготувати нову дозу.

Якщо пацієнт ковтає таблетки цілими, не можна ковтати більше однієї таблетки за раз, щоб зменшити ризик вдавитися.

 

Діти

Безпека та ефективність застосування долутегравіру для дітей віком до 4 тижнів або з масою тіла менше 3 кг дотепер не встановлені. Недостатньо даних, щоб рекомендувати дозу долутегравіру для підлітків, дітей та немовлят із резистентністю до інгібіторів інтегрази. Дані, доступні на сьогодні, наведено в розділах «Побічні реакції», «Фармакодинаміка» і «Фармакокінетика», але їх недостатньо, щоб надати рекомендації щодо дозування.

 

Передозування

На сьогодні досвід передозування долутегравіру обмежений.

На основі обмеженого досвіду застосування однократних високих доз (до 250 мг здоровим добровольцям) не було виявлено інших специфічних симптомів або ознак, крім тих, які вказані як побічні реакції. Подальше лікування має надаватися відповідно до клінічних показань або до рекомендацій національного токсикологічного центру, якщо це можливо. Специфічне лікування при передозуванні долутегравіру відсутнє. У разі передозування пацієнт повинен отримувати симптоматичне лікування з відповідним контролем, якщо це необхідно. Оскільки долутегравір значною мірою зв’язується з білками плазми крові, малоймовірно, що він буде суттєво видалятися при гемодіалізі.

 

Побічні реакції

Огляд профілю безпеки

Найбільш тяжкою небажаною реакцією, яка спостерігалася в окремих пацієнтів, була реакція підвищеної чутливості, що включала висип та тяжкий вплив на печінку (див. розділ «Особливості застосування»). Небажаними реакціями, які найчастіше виникали під час лікування, були нудота (13 %), діарея (18 %) та головний біль (13 %).

Перелік небажаних реакцій

Небажані реакції, які вважалися можливо пов’язаними із застосуванням долутегравіру, зазначені за системами організму та абсолютною частотою їх виникнення. Частота виникнення визначається таким чином: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 – < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 – < 1/100), рідко (≥ 1/10000 – < 1/1000), дуже рідко (< 1/10000).

Таблиця 13

Системи організму	Частота	Побічні реакції
З боку імунної системи	Нечасто	Підвищена чутливість, синдром імунної реактивації (див. «Особливості застосування»)**
Психічні порушення	Часто Нечасто   Рідко	Безсоння, патологічні сни, депресія, тривога Панічні атаки, суїцидальні думки*, спроби самогубства* Самогубство*
З боку нервової системи	Дуже часто Часто	Головний біль Запаморочення
З боку шлунково-кишкового тракту	Дуже часто Часто	Нудота, діарея Блювання, метеоризм, біль у верхній частині живота, біль у животі, відчуття дискомфорту в животі
З боку гепатобіліарної системи	Часто     Нечасто Рідко	Підвищення рівнів аланінамінотрансферази (АЛТ) та/або аспартатамінотрансферази (АСТ) Гепатит Гостра печінкова недостатність, підвищення рівня білірубіну***
З боку шкіри та підшкірних тканин	Часто	Висип, свербіж
З боку скелетно-м’язового апарату та сполучної тканини	Нечасто	Артралгія Міалгія
Загальні розлади та порушення в місці введення	Часто	Втомлюваність
Відхилення показників лабораторних аналізів або інших обстежень від норми	Часто	Підвищення рівня креатинфосфокінази (КФК), збільшення маси тіла

* Особливо у пацієнтів із депресією або психічним захворюванням в анамнезі.

** Див. нижче в підрозділі «Деякі небажані реакції».

*** У поєднанні з підвищенням рівнів трансаміназ.

 

Деякі небажані реакції

Зміни показників лабораторних біохімічних аналізів

Підвищення рівня сироваткового креатиніну виникало під час першого тижня лікування долутегравіром та зберігалося протягом 48 тижнів. Через 48 тижнів лікування відмічалося середнє відхилення від вихідного показника, що становило 9,96 мкмоль/л. Підвищення рівня креатиніну було подібним при різних фонових режимах. Зміни не вважаються клінічно значущими, оскільки вони не відображають зміни швидкості клубочкової фільтрації.

Одночасне інфікування вірусом гепатиту В або С

В дослідження фази ІІІ пацієнтів з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В та/або С включали за умови, що вихідні біохімічні показники функції печінки не перевищують верхню межу норми (ULN) більше ніж у 5 разів. Загалом профіль безпеки у пацієнтів, одночасно інфікованих вірусом гепатиту В та/або С, був аналогічним профілю безпеки у пацієнтів без одночасного інфікування вірусом гепатиту В або С, хоча патологічно змінені показники АСТ та АЛТ були вищими в підгрупі з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В та/або С для всіх груп лікування. Підвищення біохімічних показників функції печінки, що відповідало синдрому імунної реактивації, спостерігалося у деяких пацієнтів з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В та/або С на початку лікування долутегравіром, особливо у тих, у кого було відмінено лікування гепатиту В (див. розділ «Особливості застосування»).

Синдром імунної реакції

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів з тяжким імунодефіцитом на початку комбінованої антиретровірусної терапії (КАРТ) може виникнути запальна реакція на безсимптомні або залишкові опортуністичні інфекції. Також повідомлялося про аутоімунні захворювання (такі як хвороба Грейвса та аутоімунний гепатит); однак час виникнення захворювання, про який повідомлялося, є більш варіабельним, і ці явища можуть виникнути через багато місяців після початку лікування (див. розділ «Особливості застосування»).

Метаболічні показники

Під час антиретровірусної терапії можливе збільшення маси тіла та підвищення рівня ліпідів та глюкози крові (див. розділ «Особливості застосування»).

Діти

З огляду на наявні дані поточних досліджень P1093 (ING112578) та ODYSSEY (201296) за участю 172 немовлят, дітей і підлітків (віком від 4 тижнів до < 18 років з масою тіла щонайменше 3 кг), які отримували рекомендовані дози препарату в таблетках, що диспергуються, або в таблетках, вкритих плівковою оболонкою, один раз на добу, не було зареєстровано додаткових типів побічних реакцій, окрім тих, що спостерігалися у дорослих пацієнтів.

 

Повідомлення про підозрювані побічні реакції

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

 

Термін придатності. 3 роки.

 

Умови зберігання

Зберігати при температурі не вище 30 °С. Зберігати в оригінальній упаковці для захисту від вологи. Зберігати флакон щільно закритим. Не видаляти вологопоглинач. Зберігати у недоступному для дітей місці.

 

Упаковка. По 60 таблеток, що диспергуються, у непрозорому білому флаконі з поліетилену високої щільності, закритому поліпропіленовою кришечкою, що має захист від відкриття дітьми, із поліетиленовою захисною плівкою. Флакон містить контейнер з силікагелем як вологопоглиначем. По 1 флакону в картонній коробці разом із дозуючим шприцем і мірним ковпачком.

 

Категорія відпуску. За рецептом.

 

Виробник. Глаксо Веллком С.А., Іспанія/Glaxo Wellcome S.A., Spain.

 

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності

Глаксо Веллком С.А., Авеніда де Екстремадура 3, Пол. Інд. Аллендедуеро, 09400 Аранда де Дуеро, Бургос, Іспанія.

Glaxo Wellcome S.A., Avenida de Extremadura 3, Pol. Ind. Allendeduero, 09400 Aranda de Duero, Burgos, Spain.

 

Представник заявника

ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютікалс Україна».

 

Місцезнаходження представника заявника

02152, м. Київ, проспект Павла Тичини, буд. 1-В, тел: (044) 585-51-85, факс: (044) 585-51-92.

 

Також про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу можна повідомляти ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютікалс Україна» за цілодобовим телефоном (044) 585-51-85 або на email oax70065@gsk.com.