ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
ВІРОКОМБ
(VIROCOMB)
Склад:
діючі речовини: zidovudine, lamivudine;
1 таблетка містить зидовудину 300 мг, ламівудину 150 мг;
допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна (РН102), натрію крохмальгліколят (тип А), кремнію діоксид колоїдний безводний, магнію стеарат;
оболонка: опадрай 03Н58900 білий (гіпромелоза, титану діоксид (Е 171), пропіленгліколь).
Лікарська форма. Таблетки, вкриті оболонкою.
Фармакотерапевтична група.
Противірусні засоби для системного застосування. Противірусні засоби для лікування ВІЛ-інфекції, комбінації. Код АТС J05A R01.
Клінічні характеристики.
Показання.
Лікування інфекції, спричиненої вірусами імунодефіциту людини (ВІЛ), у комбінації з іншими антиретровірусними препаратами.
Протипоказання.
Підвищена чутливість до будь-яких компонентів препарату. Тяжкий ступінь нейтропенії (кількість нейтрофілів менше 0,75 ´ 109/л) або анемії (рівень гемоглобіну менше 7,5 г/дл або 4,65 ммоль/л), порушення функції нирок (з кліренсом креатиніну 50 мл/хв та нижче), тяжка печінкова недостатність.
Спосіб застосування та дози.
Лікування препаратом має призначати спеціаліст, який має досвід лікування ВІЛ-інфекції.
Препарат застосовувати внутрішньо дорослим та дітям з масою тіла від
Побічні реакції.
Були повідомлення про побічні ефекти під час терапії ВІЛ-інфікованих як при застосуванні окремо ламівудину і зидовудину, так і їх комбінації. Для багатьох із цих ефектів залишається нез’ясованим, чи пов’язані вони із застосуванням ламівудину, зидовудину або широкого спектра інших ліків, які застосовуються при лікуванні ВІЛ-хвороб, чи є результатом самої хвороби. У зв’язку з тим, що Вірокомб містить комбінацію ламівудину та зидовудину, можна очікувати, що тип та тяжкість побічних ефектів будуть пов’язані з цими двома складниками. Даних про збільшення токсичності внаслідок сумісного прийому цих двох складників виявлено не було.
При застосуванні нуклеозидних аналогів повідомлялося про випадки лактоацидозу, інколи летальні, асоційовані з тяжкою гепатомегалією та печінковим стеатозом (див. розділ «Особливості застосування»).
Комбінована антиретровірусна терапія асоційована з перерозподілом (ліподистрофія) жирових відкладень на тілі у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, включаючи зменшення периферичних та підшкірних жирових відкладень на обличчі, збільшення інтраабдомінальних та вісцеральних жирових відкладень, гіпертрофію молочних залоз та кумуляцію жиру у дорсоцервікальних ділянках (горб бізона).
Комбінована антиретровірусна терапія асоційована з метаболічними порушеннями, такими як гіпертригліцеридемія, гіперхолестеролемія, інсулінрезистентність, гіперглікемія та гіперлактатемія (див. розділ «Особливості застосування»).
У ВІЛ-інфікованих пацієнтів із тяжким імунодефіцитом на початку комбінованої антиретровірусної терапії можуть виникати запальні реакції на безсимптомні та залишкові опортуністичні інфекції (див. розділ «Особливості застосування»).
Повідомлялося про випадки остеонекрозу головним чином у пацієнтів з підтвердженими ризик-факторами, запущеною ВІЛ-хворобою або довготривалою антиретровірусною терапією. Частота цього невідома (див. розділ «Особливості застосування»).
Ламівудин
З боку крові та лімфатичної системи: анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія; істинна еритроцитарна аплазія.
З боку метаболізму та травного тракту: гіперлактатемія, лактоацидоз.
Перерозподіл/акумуляція жирових відкладень на тілі (див. розділ «Особливості застосування»). Частота виникнення цього залежить від багатьох факторів, включаючи конкретну антиретровірусну комбінацію препаратів.
З боку нервової системи: головний біль, безсоння, парестезія. Були повідомлення про випадки периферичної нейропатії.
З боку шлунково-травного тракту: нудота, блювання, біль у верхніх відділах живота, діарея; панкреатит, хоча зв’язок його з лікуванням до кінця не з’ясований. Підвищення рівня амілази сироватки.
З боку гепатобіліарної системи: транзиторне підвищення рівня печінкових ферментів (АСТ, АЛТ).
З боку шкіри: висипання, алопеція, ангіоневротичний набряк.
З боку опорно-рухового апарату: артралгія, м’язові розлади; рабдоміоліз.
Інші: підвищена втомлюваність, нездужання, гарячка.
З боку дихальнщї системи: кашель, симптоми застуди.
Зидовудин
З боку крові та лімфатичної системи: анемія (що може потребувати гемотрансфузій), нейтропенія та лейкопенія. Частіше це зустрічається при застосуванні високих доз (1200-1500 мг на добу) та у пацієнтів з розвинутими стадіями ВІЛ (особливо при зниженому резерві кісткового мозку до початку лікування), переважно у хворих з кількістю CD4+ клітин менше 100/мм3. У зв’язку з цими побічними ефектами може бути необхідним зменшення дози або припинення терапії. Частота нейтропенії збільшується також у пацієнтів, у яких на початку лікування зидовудином була знижена кількість нейтрофілів, гемоглобіну та рівень вітаміну В12 у сироватці крові; непоширені – тромбоцитопенія та панцитопенія з гіпоплазією кісткового мозку; істинна еритроцитарна анемія; апластична анемія.
З боку метаболізму та травного тракту: гіперлактатемія; лактоацидоз, анорексія. Перерозподіл/акумуляція жирових відкладень на тілі (див. розділ «Особливості застосування»). Частота виникнення цього залежить від багатьох факторів, включаючи конкретну антиретровірусну комбінацію препаратів.
З боку психічних розладів: неспокій, депресія.
З боку нервової системи: головний біль; запаморочення; безсоння, парестезія, сонливість, зниження розумової активності, судоми.
З боку серцево-судинної системи: кардіоміопатія.
З боку дихальної системи: задишка; кашель.
З боку шлунково-травного тракту: нудота; блювання, біль у животі, діарея; метеоризм; пігментація слизової оболонки рота, зміна смаку, диспепсія, панкреатит.
З боку гепатобіліарної системи: підвищення рівня печінкових ферментів та білірубіну; печінкові розлади (тяжка гепатомегалія зі стеатозом).
З боку шкіри: висипання, свербіж; пігментація шкіри та нігтів, кропив’янка, підвищена пітливість.
З боку опорно-рухового апарату: міалгія; міопатія.
З боку нирок та сечовидільної системи: часте сечовипускання.
З боку репродуктивної системи: гінекомастія.
Інші: нездужання; гарячка, генералізований біль, астенія; озноб, біль у грудях, грипоподібний синдром.
Передозування.
Існують обмежені дані щодо передозування препаратом. Специфічних ознак або симптомів гострого передозування зидовудину та ламівудину, крім тих, що описані у розділі «Побічні реакції», не виявлено. Летальних випадків не було, усі пацієнти одужали.
У разі передозування пацієнт має перебувати під наглядом з метою виявлення токсичності (див. розділ «Побічні реакції»), при необхідності проводити стандартну підтримуючу терапію. Ламівудин піддається діалізу, тому при передозуванні можна використати постійний гемодіаліз, хоча це не досліджувалось. Гемодіаліз та перитонеальний діаліз мають обмежений вплив на виведення зидовудину, але прискорюють елімінацію його метаболіту. За докладнішою інформацією лікар може звернутися до Інструкцій щодо застосування ламівудину та зидовудину.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Фертильність
За даними досліджень на щурах не було виявлено ознак впливу, ні зидовудину ні ламівудину на жіночу та чоловічу фертильність. Даних щодо впливу цих двох препаратів на фертильність людини немає. Встановлено, що зидовудин не впливає на кількість, морфологію та рухливість сперматозоїдів у чоловіків.
Вагітність
Безпечність застосування ламівудину у період вагітності для людини не встановлена. Застосування одного зидовудину вагітним жінкам з подальшим лікуванням новонародженого показало зниження рівня передачі ВІЛ від матері до дитини. Але подібних даних щодо ламівудину немає. Також немає даних щодо комбінованого застосування ламівудину та зидовудину. Призначати Вірокомб у перші три місяці вагітності не рекомендується, застосовувати його потрібно тільки в тому випадку, коли ефект, що очікується від лікування, перевищує можливий ризик.
На підставі дослідів, пов’язаних з вивченням канцерогенності та мутагенності у тварин, виключити канцерогенний ризик для людини не можна.
Повідомлялося про легке минуче підвищення рівня лактату в сироватці крові, що може бути наслідком порушення функції мітохондрій, у новонароджених та немовлят, на яких мали вплив нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази під час вагітності або пологів. Клінічне значення цього підвищення рівня лактату в сироватці крові невідоме. Існують також поодинокі повідомлення про затримку розвитку, судоми та інші неврологічні захворювання. Проте причинний взаємозв’язок цих явищ із впливом нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази у період вагітності або пологів не встановлений. Ці дані не мають відношення до рекомендацій із застосування антиретровірусних препаратів для попередження вертикальної передачі ВІЛ у вагітних.
Годування груддю
Експерти ВООЗ рекомендують ВІЛ-інфікованим жінкам за будь-яких умов не годувати груддю, щоб уникнути передачі ВІЛ-інфекції. І ламівудин, і зидовудин екскретуються у грудне молоко людини в концентраціях, подібних до тих, які виявляються в сироватці крові. Оскільки ламівудин, зидовудин та вірус імунодефіциту людини проникають у грудне молоко, матерям, які лікуються препаратом, не рекомендується годувати дітей груддю.
Діти.
Препарат застосовують дітям з масою тіла від
Для лікування дітей з масою тіла менше
Особливості застосування.
Спеціальні застереження відносяться до кожного зі складників препарату. Додаткових застережень стосовно комбінованого препарату не виявлено.
У разі якщо необхідна корекція дози, рекомендується застосовувати окремі препарати ламівудину та зидовудину. У таких випадках слід звертатися до інформації щодо кожного з цих препаратів.
Пацієнтам необхідно пояснити, що сучасна антиретровірусна терапія, включаючи препарат, не забезпечує попередження передачі ВІЛ іншим особам статевим шляхом або при контакті з кров’ю. Тому слід продовжувати застосування адекватних заходів безпеки.
У пацієнтів, незважаючи на застосування препарату або будь-якої іншої антиретровірусної терапії, можуть розвинутись опортуністичні інфекції та інші ускладнення ВІЛ-інфекції. Тому такі пацієнти мають постійно перебувати під клінічним наглядом досвідчених лікарів.
Гематологічні побічні реакції. Анемія, нейтропенія, лейкопенія (зазвичай вторинна у результаті нейтропенії) можуть виникнути у хворих, які лікуються зидовудином. Найчастіше вони виникають при застосуванні високих доз зидовудину (1200-1500 мг на добу) у пацієнтів з пізніми стадіями ВІЛ-хвороби та у тих осіб, у яких до лікування був знижений резерв кісткового мозку (див. розділ «Побічні реакції») Тому пацієнтам, які отримують препарат, необхідно ретельно контролювати гематологічні параметри (див. розділ «Протипоказання»).
Ці гематологічні зміни зазвичай не спостерігаються протягом перших 4-6 тижнів терапії. Пацієнтам з пізніми стадіями ВІЛ-хвороби рекомендується робити аналізи крові не рідше одного разу на
2 тижні протягом перших трьох місяців лікування та не рідше 1 разу на місяць у подальшому. У пацієнтів із ранніми стадіями ВІЛ-хвороби гематологічні побічні реакції виникають рідко. Залежно від загального стану пацієнта аналізи крові можна робити рідше, наприклад, 1 раз на один-три місяці.
У випадку тяжкої анемії або мієлосупресії під час лікування препаратом або для пацієнтів з уже скомпрометованим кістковим мозком (тобто гемоглобін менше 9 г/дл (5,59 ммоль/л) або кількість нейтрофілів менше, 1 х 109/л) може знадобитися зниження дози зидовудину. У зв'язку з неможливістю зниження дози препарату потрібно призначити зидовудин та ламівудин в ізольованих формах випуску (див. розділ «Протипоказання»).
Панкреати. У пацієнтів, які лікувалися ламівудином та зидовудином, описані поодинокі випадки панкреатиту. Однак залишається нез’ясованим, чи пов’язані ці випадки з лікуванням медичними препаратами, чи вони є наслідком самої хвороби. При наявності у пацієнта болю у животі, нудоти, блювання або підвищення рівня біохімічних показників потрібно запідозрити панкреатит і припинити прийом препарату до виключення діагнозу панкреатиту.
Лактоацидоз. При застосуванні нуклеозидних аналогів повідомлялося про випадки лактоацидозу, зазвичай асоційовані з гепатомегалією та печінковим стеатозом. До ранніх симптомів (симптоматична гіперлактатемія) належать доброякісні гастроентерологічні симптоми (нудота, блювання та абдомінальний біль), неспецифічне нездужання, втрата апетиту, втрата маси тіла, респіраторні симптоми (швидке та/або глибоке дихання) або неврологічні симптоми (включаючи рухову слабкість).
Лактоацидоз має високу летальність та може асоціюватися з панкреатитом, печінковою або нирковою недостатністю.
Лактоацидоз виникає зазвичай після кількох або більше місяців лікування.
У разі появи симптоматичної гіперлактатемії та метаболічного ацидозу/лактоацидозу, прогресуючої гепатомегалії або швидкого підвищення рівня амінотрансфераз лікування нуклеозидними аналогами слід припинити.
З обережністю слід призначати аналоги нуклеозидів для лікування будь-яких пацієнтів (особливо жінок з ожирінням) з гепатомегалією, гепатитом або іншими відомими факторами ризику захворювань печінки та печінкового стеатозу (включаючи деякі медичні препарати та алкоголь). Особливий ризик становлять пацієнти, ко-інфіковані гепатитом С та які лікуються альфа-інтерфероном та рибавірином.
За пацієнтами, які становлять підвищений ризик, необхідне подальший нагляд.
Мітохондріальні дисфункції. Було продемонстровано, шо нуклеотидні та нуклеозидні аналоги in vitro та in vivo спричиняють мітохондріальні порушення різного ступеня. Були повідомлення про мітохондріальні дисфункції у ВІЛ-негативних немовлят, які підпали під вплив нуклеозидних аналогів внутрішньоутробно або у постнатальному періоді. Серед побічних реакцій головним чином повідомлялося про гематологічні порушення (анемія, нейтропенія), метаболічні порушення (гіперлактатемія, гіперліпідемія). Ці явища часто мали транзиторний характер. Часто повідомлялося про пізні неврологічні порушення (гіпертонія, конвульсії, аномальна поведінка). Чи є неврологічні порушення транзиторними або постійними, наразі невідомо. Будь-яка дитина, навіть з ВІЛ-негативним статусом, яка підпала під вплив нуклеозидних або нуклеотидних аналогів внутрішньоутробно, повинна знаходитись під клінічним та лабораторним наглядом та повністю досліджена щодо виникнення мітохондріальних дисфункцій у разі появи відповідних ознак та симптомів. Ці дані не впливають на існуючі рекомендації щодо застосування антриретровірусної терапії вагітним жінкам для запобігання вертикальної трансмісії ВІЛ.
Перерозподіл жирових відкладень. Перерозподіл/кумуляція жирових відкладень на тілі, включаючи ожиріння центрального генезу, збільшення жирових відкладень на дорсоцервікальних ділянках (горб бізона) та їх зменшення на кінцівках та обличчі, збільшення молочних залоз, підвищений рівень ліпідів у сироватці крові та рівень глюкози крові спостерігаються як у вигляді окремих симптомів, так і разом у деяких пацієнтів, які отримують комбіновану антиретровірусну терапію (див. розділ «Побічні реакції»).
Як і при застосуванні всіх препаратів класу інгібіторів протеаз та інгібіторів зворотної транскриптази нуклеозидів, може виникнути один або більше специфічних побічних симптомів, що загалом можуть належати до явищ ліподистрофії. Існують дані, що ризик їх виникнення при застосуванні різних препаратів цієї групи різний.
Крім того, ліподистрофічний синдром має поліетіологічний характер, де має значення, наприклад, стан ВІЛ-хвороби, літній вік пацієнта, тривалість антиретровірусної терапії, що відіграють важливу роль і можуть мати синергічний ефект.
Довготривалі наслідки вищезазначених побічних дій на сьогодні невідомі.
При клінічному обстеженні слід звертати увагу на фізичні ознаки перерозподілу жирових відкладень, визначати рівень ліпідів сироватки та глюкози крові. Лікування порушення у розподілі ліпідів слід проводити згідно з відповідними клінічними рекомендаціями.
Хвороби печінки. Кліренс зидовудину у пацієнтів з легким ступенем печінкової недостатності без цирозу (5-6 за шкалою Чайльда-П’ю) є подібним до такого, що спостерігається у здорових добровольців, тому змінювати дозу зидовудину не потрібно. Для пацієнтів з печінковою недостатністю від помірного до тяжкого ступеня (7-15 за шкалою Чайльда-П’ю) специфічних дозових рекомендацій зробити не можна через широку різноманітність експозиції зидовудину, що спостерігається, тому застосовувати зидовудин цій групі хворих не рекомендується.
Пацієнти з хронічним гепатитом В або С, які лікуються комбінованою антиретровірусною терапією, мають підвищений ризик розвитку тяжких та потенційно летальних побічних ефектів з боку печінки. У разі сумісного застосування з іншими антивірусними препаратами для лікування гепатиту В і С слід звернутися до відповідної Інструкції з медичного застосування цих препаратів.
Хворі з уже існуючими печінковими дисфункціями, включаючи хронічний активний гепатит, мають підвищений ризик порушення функції печінки під час комбінованої антиретровірусної терапії та повинні знаходитися під медичним наглядом. У разі появи ознак погіршення хвороби печінки у таких пацієнтів слід зважити можливість перерви або припинення лікування (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Синдром імунного відновлення. У ВІЛ-інфікованих хворих із тяжким імунодефіцитом на початку лікування антиретровірусними препаратами може виникнути запальна реакція на асимптоматичну або резидуальну опортуністичну інфекцію, що може спричинити тяжкий клінічний стан або загострення симптомів. Зазвичай такі реакції виникають під час перших тижнів або місяців лікування антиретровірусними препаратами. Відповідними прикладами цього є ретинит, спричинений цитомегаловірусом, генералізовані або фокальні інфекції, що спричинені мікобактеріми або Pneumocystis jiroveci (P. Carinii) pneumonia. Будь-які запальні явища необхідно негайно дослідити, та при необхідності розпочати їх лікування. Під час імунного відновлення також повідомлялося про виникнення аутоімунних порушень (таких як хвороба Грейвса, поліоміозит та синдром Гійєна-Барре), хоча їх початок є більш варіабельним та може виникати через багато місяців після початку лікування та інколи мати нетипову картину.
Остеонекроз. Хоча етіологія остенекрозу вважається багатофакторною (включаючи застосування кортикостероїдів, зловживання алкоголем, тяжку імуносупресію, високий індекс маси тіла), випадки остеонекрозу повідомлялися головним чином у пацієнтів із запущеною хворобою та/або при довготривалому застосуванні комбінованої антиретровірусної терапії. Пацієнтів слід попередити про необхідність звертатися за медичною допомогою у разі появи болю, ригідності суглобів або рухових порушень.
Пацієнти, одночасно інфіковані вірусом гепатиту В: дані клінічних досліджень та досвід застосування ламівудину у клінічній практиці показали, що у деяких пацієнтів, хворих на хронічний гепатит В, спостерігаються клінічні або лабораторні ознаки рецидивуючого гепатиту після припинення прийому ламівудину, що можуть мати більш тяжкі наслідки у хворих із декоменсованим захворюванням печінки. При припиненні прийому препарату пацієнтам, одночасно інфікованим вірусом гепатиту В, рекомендується періодично контролювати показники функції печінки та маркери реплікації вірусу гепатиту В.
Пацієнти, ко-інфіковані вірусом гепатиту С
Загострення анемії, пов’язане із застосуванням рибавірину, спостерігалось у хворих, які приймали зидовудин у складі комплексного лікування ВІЛ, хоча точний механізм цього залишається нез’ясованим. Тому не рекомендується сумісне застосування рибавірин та зидовудин. Лікар повинен замінити іншим відповідником зидовудин у складі комбінованої антиретровірусної терапії, якщо така вже призначена. Це особливо важливо для пацієнтів із відомою зидовудиніндукованою анемією в анамнезі.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.
Побічні реакції з боку нервової системи спричиняють зниження швидкості психомоторних реакцій, у зв'язку з чим слід утримуватися від керування автотранспортом під час лікування препаратом.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Оскільки препарат містить ламівудин та зидовудин, будь-які форми взаємодії, характерні для кожного з цих препаратів, будуть характерні також для даного препарату. Взаємодії, описані нижче, не є вичерпними, але включають у себе головні класи препаратів, при призначенні яких рекомендується бути обережними.
Взаємодії стосовно ламівудину
Імовірність метаболічної взаємодії з ламівудином низька через обмежений метаболізм, низький ступінь зв’язування з білками та майже повну ниркову елімінацію ламівудину у незміненому стані.
Ламівудин виводиться головним чином шляхом активної органічної катіонної секреції. Існує можливість взаємодії препарату при одночасному застосуванні з препаратами, головним шляхом виведення яких є активна канальцева секреція, переважно за допомогою системи транспортування органічних катіонів (наприклад, з триметопримом). Інші активні речовини (ранітидин, циметидин) виділяються тільки частково цим шляхом і тому не взаємодіють з ламівудином.
Активні речовини, які виділяються головним чином шляхом активної органічної аніонної секреції або гломерулярної фільтрації, не здатні вступати у значні взаємодії з ламівудином.
Триметоприм
Застосування у профілактичних дозах ко-тримоксазолу (160 мг/800 мг триметоприм/сульфаметоксазол) збільшує на 40 % рівень ламівудину за рахунок триметоприму, що входить до складу ко-тримоксазолу. Але якщо у пацієнта немає ниркової недостатності, коригування дози не потрібне (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Ламівудин не впливає на фармакокінетику триметоприму або сульфаметоксазолу. Вплив одночасного призначення ламівудину з більш високими дозами ко-тримоксазолу, що застосовується для лікування пневмонії, спричиненої Pneumocystis carinii, та токсоплазмозу, не вивчався.
Залцитабін
Ламівудин може пригнічувати внутрішньоклітинне фосфорилювання залцитабіну при одночасному призначенні цих препаратів. Тому препарат не рекомендується застосовувати у поєднанні з залцитабіном.
Взаємодії стосовно зидовудину
Зидовудин виводиться головним чином шляхом кон’югації у печінці до неактивного глюкуронідного метаболіту. Активні речовини, які елімінуються переважно шляхом печінкового метаболізму, особливо внаслідок глюкуронізації, здатні пригнічувати метаболізм зидовудину.
Атоваквон
Інформації про вплив зидовудину на фармакокінетику атоваквану немає. Однак відповідно до фармакокінетичних даних атовакван зменшує рівень метаболізму зидовидину до його глюкуронідного метаболіту (AUC зидовудину збільшується на 33% , а пік концентрації глюкуроніду у плазмі зменшується на 19 %). При дозуванні 500 або 600 мг/день протягом 3 тижнів лікування атоваквоном гострої пневмонії, спричиненої Pneumocystis carinii, у вкрай поодиноких випадках може збільшитися частота побічних ефектів, пов’язаних із вищим рівнем зидовудину у плазмі крові. При тривалому лікуванні атоваквоном слід дуже ретельно наглядати за пацієнтом.
Кларитроміцин.
Таблетки кларитроміцину зменшують абсорбцію зидовудину, тому слід дотримуватися
дво-годинного інтервалу між застосуванням цих препаратів.
Ламівудин
Помірне збільшення Сmax (28 %) зидовудину спостерігається при одночасному застосуванні з ламівудином, але його загальний рівень істотно не змінюється. Зидовудин не впливає на фармакокінетику ламівудину.
Фенітоїн
При застосуванні зидовудину у деяких пацієнтів відзначався низький рівень фенітоїну в крові, в одного пацієнта було відзначено підвищений рівень. Ці спостереження свідчать про необхідність ретельного контролю рівня фенітоїну в крові хворих, які приймають препарат та фенітоїн.
Вальпроєва кислота, флюконазол або метадон
Було показано, що при сумісному застосуванні із зидовудином збільшується його AUC з відповідним зниженням кліренсу зидовудину. Оскільки дані обмежені, клінічна значущість його невідома. Пацієнт повинен знаходитись під пильним наглядом для виявлення ознак токсичності зидовудину.
Пробенецид
Обмежені дані свідчать, що пробенецид підвищує період напіввиведення та рівень зидовудину внаслідок пригнічення глюкуронізації. Ниркова екскреція глюкуроніду (та, можливо, самого зидовудину) при наявності пробенециду зменшується.
Рибавірин
Загострення анемії, пов’язане із застосуванням рибавірину, спостерігалось у хворих, які приймали зидовудин у складі комплексного режиму лікування ВІЛ, хоча точний механізм цього залишається нез’ясованим. Тому не рекомендується суміщати рибавірин та зидовудин. Лікар повинен замінити іншим відповідником зидовудин у складі комбінованої антиретровірусної терапії, якщо така вже призначена. Це особливо важливо для пацієнтів з відомою зидовудиніндукованою анемією в анамнезі.
Рифампіцин
Обмежені дані свідчать, що одночасне призначення зидовудину та рифампіцину зменшує рівень зидовудину на 48 ± 34 %. Однак клінічне значення цього явища невідоме.
Ставудин
Зидовудин може пригнічувати внутрішньоклітинне фосфорилювання ставудину при одночасному застосуванні двох медичних препаратів. Тому ставудин не рекомендується призначати у поєднанні з препаратом.
Інші препарати, включаючи ацетилсаліцилову кислоту, кодеїн, морфін, метадон, індометацин, кетопрофен, напроксен, оксазепам, лоразепам, циметидин, клофібрат, дапсон та ізопринозин (перелік не обмежується лише цими препаратами), можуть змінювати метаболізм зидовудину шляхом конкурентного пригнічення глюкуронізації або прямого пригнічення мікросомального метаболізму у печінці. Тому слід бути обережними при застосуванні цих лікувальних засобів у комбінації з препаратом, особливо для хронічного лікування.
Одночасне застосування, переважно у гострих випадках, з препаратами, що є потенційно нефротоксичними або мають мієлосупресивні властивості (наприклад із системним пентамідином, дапсоном, піриметаміном, ко-тримоксазолом, амфотерицином, флюцитозином, ганцикловіром, інтерфероном, вінкристином, вінбластином і доксорубіцином), також може збільшити ризик побічних ефектів зидовудину. При необхідності одночасного застосування препарату та будь-якого
з цих лікарських засобів слід проводити моніторування функції нирок та гематологічних параметрів та при необхідності зменшувати дозу одного чи кількох складників терапії.
Враховуючи, що у пацієнтів, які одержують препарат, можуть розвинутись опортуністичні інфекції, може бути необхідним призначення профілактичної антибактеріальної терапії, яка може включати ко-тримоксазол, пентамідин, піриметамін і ацикловір. Обмежені дані клінічних досліджень свідчать про відсутність істотного збільшення ризику побічних ефектів зидовудину з цими препаратами.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Це комбінований противірусний препарат. Активні інгредієнти препарату – ламівудин і зидовудин – є селективними інгібіторами реплікації вірусу імунодефіциту людини – 1 (ВІЛ-1) і вірусу імунодефіциту людини – 2 (ВІЛ-2). Ламівудин і зидовудин чинять синергічну інгібуючу дію на реплікацію вірусу імунодефіциту людини в клітині. Обидва активні інгредієнти препарату поступово перетворюються у клітині на трифосфати. Ламівудин-трифосфат і зидовудин-трифосфат є конкурентними інгібіторами зворотної транскриптази вірусу імунодефіциту людини. Клінічно доведено, що така комбінація запобігає розвитку резистентності до зидовудину у пацієнтів, які раніше не отримували антиретровірусну терапію. Показано, що багатокомпонентна антиретровірусна терапія із включенням ламівудину ефективна у пацієнтів, які ще не отримували антиретровірусної терапії. Клінічно доведено, що комбінація ламівудину і зидовудину запобігає розвитку резистентності до зидовудину у таких пацієнтів.
Фармакокінетика.
Всмоктування. Після застосування внутрішнього ламівудин та зидовудин добре всмоктуються зі шлунково-кишкового тракту. Біодоступність ламівудину у дорослих становить 80-85 %, зидовудину – 60-70 %.
Середні величини максимальної концентрації у плазмі крові для ламівудину та зидовудину були 1,6 мкг/мл (32 %) і 2 мкг/мл (40 %), відповідно. Відповідні значення площі під кривою «концентрація-час» 6,1 мкг ´ год/мл (20 %) і 2,4 мкг ´ год/мл (29 %). Період напіввиведення для ламівудину і зидовудину – 0,75 (0,5-2) години і 0,5 (0,25-2) години відповідно.
Розподіл. При застосуванні внутрішньо ламівудину і зидовудину середній об’єм видимого розподілу становить 1,3 і 1,6 л/кг відповідно. Ламівудин демонструє лінійну фармакокінетику у терапевтичному діапазоні доз і обмежене зв’язування з головним білком плазми крові – альбуміном (менше 36 %). Зв’язування зидовудину з білками плазми крові досягає 34-38 %. Ламівудин і зидовудин проникають у центральну нервову систему і спинномозкову рідину. Середнє співвідношення між концентраціями ламівудину і зидовудину у лікворі та сироватці крові через
2-4 години після застосування внутрішньо становить приблизно 0,12 і 0,5 відповідно.
Метаболізм. Основним метаболітом зидовудину у плазмі крові та сечі є 5-глюкуронід.
Дослідження in vitro показали, що ламівудин у клітинах фосфорилюється до активного метаболіту 5-трифосфату.
Виведення. Ламівудин виводиться з організму переважно нирками у незміненому вигляді. Період напіввиведення ламівудину з клітин становить 5-7 годин.
Період напіввиведення зидовудину – 1,1 години, а середній системний кліренс – 1,6 л/год/кг. Нирковий кліренс зидовудину оцінюється як 0,34 л/год/кг, що вказує на гломерулярну фільтрацію та активну канальцеву секрецію нирками.
Фармакокінетика в особливих клінічних випадках.
У пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю концентрації зидовудину у плазмі крові підвищені.
При печінковій недостатності можлива кумуляція зидовудину внаслідок уповільнення його зв’язування глюкуроновою кислотою.
Фармацевтичні характеристики.
Основні фізико-хімічні властивості: білого або майже білого кольору таблетки, вкриті оболонкою, у формі капсули, з відбиттям «RX923» з одного боку та гладенькі – з іншого.
Термін придатності. 3 роки.
Умови зберігання.
Зберігати у сухому місці при температурі не вище 25 °С.
Зберігати у недоступному для дітей місці.
Упаковка.
По 60 таблеток у пластиковому флаконі.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник.
Сан Фармасьютикал Індастріз Лімітед.
Sun Pharmaceutical Industries Limited.
Місцезнаходження.
с. Гангувала, Паонта Сахіб, Дістрікт Сірмоур, Хімачал Прадеш 173025, Індія.
V. Ganguwala, Paonta Sahib, District Sirmour, Himachal Pradesh 173025, India.