ТИЗИНОН

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ТИЗИНОН

(TISINON)

Склад:

діюча речовина: нітизинон;

1 капсула тверда містить нітизинону 20 мг;

допоміжні речовини:

крохмаль прежелатинізований, тверда желатинова капсула № 3*;

*склад твердої желатинової капсули № 3:

титану діоксид (E 171), желатин.

Лікарська форма. Капсули тверді.

Основні фізико-хімічні властивості: тверді желатинові капсули № 3 з непрозорими корпусом і кришечкою білого кольору, що містять порошок білого кольору.

Фармакотерапевтична група. Засоби, що впливають на травну систему і метаболізм. Інші препарати для лікування захворювань шлунково-кишкового тракту та порушень обміну речовин. Код АТХ A16A X04.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії

Порушення обміну речовин при спадковій тирозинемії 1-го типу проявляється в нестачі фумарилацетоацетат гідролази, яка є кінцевим ферментом катаболізму тирозину. Нітизинон − конкурентний інгібітор 4-гідроксифенілпіруват діоксигенази, фермент, який передує фумарилацетоацетат гідролазі в катаболізмі тирозину. Інгібуючи нормальний катаболізм тирозину у пацієнтів зі спадковою тирозинемією 1-го типу, нітизинон запобігає накопиченню токсичних проміжних продуктів метаболізму – малеїлацетоацетату та фумарилацетоацетату. У пацієнтів зі спадковою тирозинемією 1-го типу ці проміжні метаболіти перетворюються в токсичні метаболіти − сукцинілацетон та сукцинілацетоацетат. Сукцинілацетон пригнічує синтез порфірину, що призводить до накопичення 5-амінолевулінату.

Біохімічним дефектом при алкаптонурії є дефіцит гомогенізату 1,2-діоксигенази, третього ферменту катаболічного шляху тирозину. Нітизинон запобігає накопиченню шкідливого метаболіту гомогентизинової кислоти (HGA), що в іншому випадку призводить до охронозу суглобів і хрящів, а отже, до розвитку клінічних особливостей захворювання.

Фармакодинамічні ефекти

У пацієнтів зі спадковою тирозинемією типу 1 лікування нітизиноном нормалізує метаболізм порфірину та активність порфобіліногенсинтази еритроцитів і 5-амінолевулінату сечі, а також зменшує виведення сукцинілацетону зі сечею, збільшує концентрацію тирозину в плазмі крові та збільшує виведення фенольних кислот зі сечею. Дані клінічного дослідження продемонстрували, що більш ніж у 90 % пацієнтів рівень сукцинілацетону в сечі нормалізувався протягом першого тижня лікування. Якщо доза нітизинону підібрана правильно, то сукцинілацетон у сечі або плазмі крові не виявляється.

У пацієнтів з алкаптонурією лікування нітизиноном зменшує накопичення HGA. Наявні дані клінічного дослідження свідчать про 99,7 % зниження вмісту HGA в сечі та 98,8 % зменшення рівня HGA у сироватці крові після лікування нітизиноном порівняно з нелікованими контрольними пацієнтами після 12 місяців лікування.

Клінічна ефективність і безпека при спадковій тирозинемії типу 1

Клінічне дослідження було відкритим та неконтрольованим. Частота прийому у процесі дослідження становила 2 рази на добу. Дані щодо ймовірності виживання через 2, 4 та 6 років лікування нітизиноном зведені у таблиці 1.

Таблиця 1

Дослідження NTBC [2-(2-нітро-4-трифторметилбензоїл)-1,3-циклогександіон (нітизинон)] (n=250)

За результатами дослідження як ретроспективний контроль отримано дані щодо ймовірності виживання, що наведені у таблиці 2.

Таблиця 2

Було відзначено, що лікування нітизиноном знижує ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) порівняно з ретроспективними даними щодо лікування лише за допомогою спеціальної дієти. Крім того, було виявлено, що лікування на ранніх стадіях хвороби призводило до подальшого зменшення ризику розвитку ГЦК.

У таблиці 3 наведено дані щодо ймовірності відсутності ГЦК через 2, 4 та 6 років лікування нітизиноном у пацієнтів віком 24 місяці або молодших на початку лікування, а також у пацієнтів віком від 24 місяців на початку лікування:

Таблиця 3

Дослідження NTBC (n=250)

У процесі міжнародного дослідження за участю пацієнтів зі спадковою тирозинемією 1-го типу, які проходили лікування виключно шляхом дієтичних обмежень, виявлено, що ГЦК було діагностовано у 18 % пацієнтів віком від 2 років.

Дослідження фармакокінетичного профілю, ефективності та безпеки застосування одноразового добового режиму прийому препарату порівняно з прийомом 2 рази на добу здійснювалося на когорті з 19 пацієнтів зі спадковою тирозинемією 1-го типу. Не було виявлено клінічно значущих відмінностей щодо побічних реакцій або інших параметрів безпеки наприкінці лікування між групами одно- та дворазового прийому препарату. В кінці періоду одноразового прийому препарату в жодного пацієнта сукцинілацетон не був виявлений. Результати дослідження свідчать, що одноразовий прийом препарату є безпечним та ефективним для пацієнтів усіх вікових категорій. Однак дані щодо пацієнтів з масою тіла < 20 кг є обмеженими.

Клінічна ефективність та безпека при алкаптонурії

Ефективність та безпека застосування 10 мг нітизинону 1 раз на добу при лікуванні дорослих пацієнтів з алкаптонурією були продемонстровані в рандомізованому, сліпому, контрольованому без лікування, паралельному, груповому 48-місячному дослідженні за участю 138 пацієнтів (69 з яких отримували нітизинон). Первинною кінцевою точкою був вплив на рівень HGA в сечі; через 12 місяців спостерігалося зниження на 99,7 % після лікування нітизиноном порівняно з нелікованими контрольними пацієнтами. Доведено, що лікування нітизиноном має статистично значущий позитивний ефект на клінічну оцінку індексу тяжкості алкаптонурії (cAKUSSI), пігментацію очей, пігментацію вух, остеопенію стегна та кількість больових хребетних відділів порівняно з нелікованим контролем. cAKUSSI – це складна оцінка, що включає оцінку пігментації очей та вух, каменів у нирках та простаті, стенозу аорти, остеопенії, переломів кісток, розривів сухожиль/зв’язок/м’язів, кіфозу, сколіозу, заміщення суглобів та інших проявів алкаптонурії. Таким чином, зниження рівня HGA у пацієнтів, які застосовували нітизинон, призвело до зменшення охронотичного процесу та зменшення клінічних проявів із підтримкою зменшення прогресування захворювання.

Повідомлялося про реакції з боку органів зору, такі як кератопатія та біль у очах, інфекції, головний біль та збільшення маси тіла, з більшою частотою випадків у пацієнтів, які застосовували нітизинон, ніж у нелікованих пацієнтів. Кератопатія призвела до тимчасового або постійного припинення лікування у 14 % пацієнтів, які застосовували нітизинон, але була оборотною після відміни нітизинону.

Дані щодо пацієнтів віком від 70 років відсутні.

Результати доклінічних досліджень щодо безпеки

Нітизинон проявив ембріофетальну токсичність у мишей та кролів при застосуванні клінічно значущих доз препарату. У кролів нітизинон призводив до індукції дозозалежного збільшення вад розвитку (пупкова грижа та гастрошизис), починаючи з доз, що у 2,5 раза більші за максимальну рекомендовану дозу для людини (2 мг/кг на добу).

Дослідження перед- та післянатального розвитку у мишей засвідчило статистично значуще зниження показників виживання і розвитку потомства протягом періоду відлучення від матерів при застосуванні доз, що у 125 та 25 разів відповідно більші за максимальну рекомендовану дозу для людини, з тенденцією в бік негативного впливу на виживання потомства, починаючи з дози 5 мг/кг на добу. У щурів експозиція з грудним молоком призводила до зниження середньої маси тіла потомства та до уражень рогівки.

Немутагенна, але слабка кластогенна активність спостерігалась у дослідженнях in vitro. Свідчення щодо генотоксичності in vivo (мікроядерний тест на мишах і аналіз репаративного синтезу ДНК у клітинах печінки) відсутні. У процесі дослідження канцерогенності на трансгенних мишах (TgrasH2) тривалістю 26 тижнів нітизинон не чинив канцерогенної дії.

Фармакокінетика.

Дослідження абсорбції, розподілу, метаболізму та виведення нітизинону не проводилися. У 10 здорових добровольців-чоловіків після прийому одноразової дози нітизинону у вигляді капсул (1 мг/кг маси тіла) кінцевий період напіввиведення нітизинону в плазмі крові становив 54 години (діапазон показників – від 39 до 86 годин). Популяційний фармакокінетичний аналіз проводився у групі, до складу якої входило 207 пацієнтів зі спадковою тирозинемією 1-го типу. Були виміряні кліренс та період напіввиведення, які становили 0,0956 л/кг маси тіла на добу і 52,1 години відповідно.

Дослідження in vitro із використанням мікросом печінки людини і cDNA-експресованих ферментів родини цитохрому P450 продемонстрували обмежений CYP 3A4-опосередкований метаболізм.

На підставі даних клінічних досліджень впливу 80 мг нітизинону в стаціонарному стані нітизинон викликав 2,3-кратне підвищення AUC_∞ субстрату толбутаміду CYP2C9, що вказує на помірне інгібування CYP2C9. Нітизинон спричинив приблизно 30 % зниження AUC_∞ хлорзоксазону, що свідчить про слабку індукцію CYP2E1. Нітизинон не інгібує CYP2D6, оскільки прийом нітизинону не впливає на AUC_∞ метопрололу. Значення AUC_∞ фуросеміду збільшилося в 1,7 раза, що свідчить про слабке інгібування OAT1/OAT3 (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та «Особливості застосування»).

На основі досліджень in vitro не очікується, що нітизинон інгібує метаболізм, опосередкований CYP1A2, 2C19 або 3A4, або індукує CYP1A2, 2B6 або 3A4/5. Не очікується, що нітизинон інгібує транспорт, опосередкований P-gp, BCRP або OCT2. Очікується, що концентрація нітизинону в плазмі крові, досягнута в клінічних умовах, не інгібує транспортування опосередкованого OATP1B1, OATP1B3.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування хворих із підтвердженим діагнозом спадкової тирозинемії типу 1 за умови дотримання дієти з обмеженням продуктів, що містять тирозин та фенілаланін.

Лікування дорослих пацієнтів з алкаптонурією.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин лікарського засобу.

Жінки, які проходять лікування нітизиноном, повинні утримуватися від годування груддю.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Нітизинон метаболізується in vitro за участю ізоферменту CYP3A4, тому при сумісному застосуванні нітизинону з інгібіторами або індукторами цього ізоферменту може бути потрібна корекція дози.

З огляду на дані клінічних досліджень впливу 80 мг нітизинону в стаціонарному стані, нітизинон є помірним інгібітором CYP2C9 (підвищення AUC толбутаміду в 2,3 раза), тому лікування нітизиноном може призвести до підвищення концентрації в плазмі крові лікарських засобів, що метаболізуються насамперед СYP2C9 (див. розділ «Особливості застосування»).

Нітизинон є слабким індуктором CYP2E1 (зниження AUC хлорзоксазону на 30 %) та слабким інгібітором OAT1 та OAT3 (збільшення AUC фуросеміду в 1,7 раза), тоді як нітизинон не інгібує CYP2D6 (див. розділ «Фармакокінетика»).

Спеціальні дослідження взаємодії препарату з їжею не проводилися. Однак у процесі дослідження ефективності та безпеки препарату нітизинон приймали під час їди. Тому, якщо нітизинон на початку лікування приймався під час їди, рекомендується дотримуватися цього режиму протягом усього курсу лікування.

Особливості застосування.

Пацієнт повинен відвідувати лікаря кожні 6 місяців; коротші інтервали між візитами рекомендуються при розвитку побічних реакцій.

Контроль рівня тирозину в плазмі крові

Рекомендується провести офтальмологічне дослідження перед початком лікування нітизиноном та в подальшому щонайменше один раз на рік. Пацієнти, у яких з’явилися розлади зору в процесі лікування нітизиноном, повинні бути негайно обстежені офтальмологом.

Спадкова тирозинемія типу 1. Слід встановити, чи дотримується пацієнт спеціальної дієти і виміряти концентрацію тирозину в плазмі крові. Якщо концентрація тирозину в плазмі крові становить більше ніж 500 мкмоль/л, необхідно обмежити споживання тирозину і фенілаланіну з їжею. Не рекомендується знижувати концентрацію тирозину в плазмі крові за рахунок зниження дози або припинення застосування нітизинону, оскільки порушення метаболізму може призвести до погіршення клінічного стану пацієнта.

Алкаптонурія. У пацієнтів, у яких розвивається кератопатія, слід контролювати рівень тирозину в плазмі крові. Хворим потрібно дотримуватися дієти з обмеженим вмістом тирозину та фенілаланіну, щоб підтримувати рівень тирозину в плазмі крові нижче 500 мкмоль/л. Крім того, терапію нітизиноном слід тимчасово припинити, і його можна повторно вводити, коли симптоми будуть усунені.

Контроль стану печінки

Спадкова тирозинемія типу 1. Слід регулярно контролювати функцію печінки шляхом проведення печінкових проб та використання засобів візуалізації печінки. Також рекомендується контролювати концентрацію альфа-фетопротеїну в плазмі крові. Підвищення концентрації альфа-фетопротеїну в плазмі крові може бути ознакою неадекватного лікування. При підвищенні концентрації альфа-фетопротеїну або появі вузлів у печінці необхідно перевірити печінку на наявність злоякісних новоутворень.

Контроль тромбоцитів і лейкоцитів

Пацієнтам зі спадковою тирозинемією типу 1 та алкаптонурією рекомендується регулярно визначати кількість тромбоцитів і лейкоцитів, оскільки у процесі клінічного дослідження спадкової тирозинемії типу 1 було зафіксовано кілька випадків оборотної тромбоцитопенії та лейкопенії.

Пацієнт повинен відвідувати лікаря кожні 6 місяців; коротші інтервали між візитами рекомендуються при розвитку побічних реакцій.

Одночасне застосування з іншими лікарськими засобами

Нітизинон є помірним інгібітором CYP2C9. Таким чином, лікування нітизиноном може призвести до підвищення концентрації в плазмі крові одночасно введених лікарських засобів, які метаболізуються головним чином CYP2C9. Необхідно ретельно контролювати пацієнтів, які лікуються нітизиноном та одночасно приймають лікарські засоби з вузьким терапевтичним вікном, що метаболізуються CYP2C9, наприклад варфарин та фенітоїн. Можливо, потрібна буде корекція дози цих одночасно введених лікарських засобів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші виді взаємодій»).

Препарат містить барвник жовтий захід FCF (E 110), що може спричиняти алергічні реакції.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність
Немає достатніх даних щодо застосування нітизинону вагітним жінкам. У дослідженнях на тваринах був виявлений токсичний вплив нітизинону на репродуктивну функцію (див. розділ «Фармакологічні властивості»). Потенційний ризик для людини невідомий. Нітизинон не слід застосовувати під час вагітності, якщо стан здоров’я жінки не вимагає лікування нітизиноном.

Нітизинон проникає крізь плаценту людини.

Період годування груддю

Невідомо, чи виділяється нітизинон у грудне молоко. У дослідженнях на тваринах було виявлено несприятливий вплив нітизинону на розвиток потомства через виділення нітизинону в молоко самки. Тому матері, які отримують нітизинон, повинні утримуватись від годування груддю, оскільки ризик для дитини не можна виключити (див. розділи «Фармакологічні властивості» та «Протипоказання»).

Фертильність

Дані щодо шкідливого впливу нітизинону на фертильність відсутні.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Нітизинон спричиняє незначний вплив на здатність керувати автотранспортом або працювати з іншими механізмами. Побічні реакції з боку очей (див. розділ «Побічні реакції») можуть позначитися на стані зору. У разі погіршення зору пацієнту слід утриматися від керування автотранспортом та від роботи з іншими механізмами до зникнення такого побічного ефекту.

Спосіб застосування та дози.

Безпосередньо перед прийомом препарату капсулу можна відкрити і її вміст перемішати, щоб перетворити у суспензію, з невеликою кількістю води або іншої рідини, яка відповідає вимогам дієти, якої дотримується пацієнт.

Лікування нітизиноном рекомендується розпочинати одночасно з прийомом їжі, після чого потрібно постійно дотримуватися саме такого режиму прийому препарату (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Спадкова тирозинемія типу 1

Лікування нітизиноном повинен проводити лікар, який має досвід лікування пацієнтів зі спадковою тирозинемією типу 1.

Лікування всіх генотипів захворювання необхідно розпочати якомога раніше, щоб збільшити загальну виживаність та уникнути ускладнень, таких як печінкова недостатність, рак печінки і нирок. При лікуванні нітизиноном необхідно дотримуватися дієти з обмеженням продуктів, що містять тирозин та фенілаланін, яка повинна супроводжуватися моніторингом амінокислот у плазмі крові (див. розділи «Особливості застосування» та «Побічні реакції»).

Початкова доза при спадковій тирозинемії типу 1

Рекомендована початкова добова доза для дітей і дорослих − 1 мг/кг маси тіла при пероральному застосуванні препарату. Дозу нітизинону слід підбирати індивідуально.

Дозу рекомендується приймати щоденно 1 раз на добу. У зв’язку з обмеженістю даних щодо застосування препарату пацієнтам із масою тіла <20 кг при лікуванні пацієнтів такої категорії рекомендується ділити загальну добову дозу на два прийоми щоденно.

Корегування дози при спадковій тирозинемії типу 1

Протягом усього курсу лікування необхідно стежити за вмістом сукцинілацетону в сечі, станом функції печінки та концентрацією альфа-фетопротеїну (див. розділ «Особливості застосування»). Якщо через 1 місяць після початку прийому нітизинону в сечі все ж виявляється сукцинілацетон, дозу нітизинону слід збільшити до 1,5 мг/кг маси тіла на добу. Дозу 2 мг/кг маси тіла на добу можна призначати після дослідження всіх біохімічних показників. Цю дозу слід розглядати як максимальну для всіх пацієнтів. Якщо результати біохімічного аналізу задовільні, дозу потрібно відкоригувати відповідно до маси тіла.

Протягом усього курсу лікування необхідно контролювати також всі можливі біохімічні показники (вміст сукцинілацетону в плазмі крові, 5-амінолевулінату в сечі (ALA), активність еритроцитарної порфобіліногенсинтази (PBG-синтази)).

Алкаптонурія

Лікування нітизиноном повинен проводити лікар, який має досвід лікування пацієнтів з алкаптонурією.

Рекомендована доза для дорослих, хворих на алкаптонурію, становить 10 мг 1 раз на добу.

Особливі популяції

Особливих рекомендацій щодо дозування препарату для пацієнтів літнього віку або пацієнтів з нирковою чи печінковою недостатністю немає.

Діти.

Спадкова тирозинемія типу 1

Рекомендована доза в міліграмах на кілограм маси тіла є однаковою для дітей та дорослих.

У зв’язку з обмеженістю даних щодо застосування препарату пацієнтам з масою тіла < 20 кг при лікуванні пацієнтів такої категорії рекомендується ділити загальну добову дозу на два прийоми щоденно.

Алкаптонурія

Безпека та ефективність застосування лікарського засобу дітям (віком від 0 до 18 років), хворим на алкаптонурію, не встановлені. Дані відсутні.

Передозування.

Випадковий прийом нітизинону особами, які не дотримуються спеціальної дієти з обмеженням споживання тирозину і фенілаланіну, призводить до підвищення концентрації тирозину в організмі. Підвищені рівні тирозину пов’язані з токсичною дією на органи зору, шкіру і нервову систему. Обмеження надходження тирозину і фенілаланіну з їжею повинно зменшити токсичний ефект, пов’язаний з даним типом тирозинемії. Інформація про специфічне лікування передозування відсутня.

Побічні реакції.

Резюме профілю безпеки

Завдяки механізму своєї дії нітизинон підвищує рівень тирозину в усіх пацієнтів, які його приймають. Внаслідок цього частими є пов’язані з підвищеним рівнем тирозину побічні реакції з боку очей, такі як кон’юнктивіт, помутніння рогівки, кератит, фотофобія та біль в очах. У пацієнтів зі спадковою тирозинемією типу 1 побічні реакції включають тромбоцитопенію, лейкопенію і гранулоцитопенію. Нечасто може виникати ексфоліативний дерматит.

Перелік побічних реакцій

Перелік побічних реакцій, що наведені нижче згідно з класами систем органів за класифікацією MedDRA та згідно з категоріями частоти їх виникнення, ґрунтується на даних, отриманих у процесі клінічних випробувань за участю пацієнтів зі спадковою тирозинемією типу 1 та алкаптонурією і протягом післяреєстраційного періоду застосування при спадковій тирозинемії типу 1. За частотою виникнення побічні реакції розподіляються таким чином: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (>1/1 000, <1/100), рідко (>1/10 000, <1/1 000), дуже рідко (1/10 000), частота невідома (доступні дані не дають змоги оцінити частоту).

У межах кожної групи за частотою побічні реакції перелічено в порядку зменшення їх тяжкості.

Таблиця 4

¹Частота визначена у клінічному дослідженні при алкаптонурії.

²Підвищення рівня тирозину пов’язано з побічними реакціями з боку органів зору.

Пацієнти з алкаптонурією повинні дотримуватися дієти з обмеженим вмістом тирозину та фенілаланіну.

Опис окремих побічних реакцій

Лікування нітизиноном призводить до підвищення рівня тирозину.

Підвищення рівня тирозину пов’язується з побічними реакціями з боку органів зору, такими як помутніння рогівки та гіперкератозні ушкодження у пацієнтів зі спадковою тирозинемією типу 1 та алкаптонурією. Обмеження вживання в їжу продуктів, що містять тирозин і фенілаланін, ймовірно, послабить токсичний ефект дії тирозинемії такого типу завдяки зниженню рівня тирозину (див. розділ «Особливості застосування»).

У клінічних дослідженнях спадкової тирозинемії типу 1 тяжка гранулоцитопенія була нечастою (<0,5×10⁹/л) та не супроводжувалася розвитком інфекцій. Побічні реакції з боку системи крові та лімфатичної системи при тривалому лікуванні нітизиноном минали.

Діти

Профіль безпеки спадкової тирозинемії типу 1 головним чином базується на інформації щодо застосування препарату дітям, оскільки лікування нітизиноном слід розпочинати якомога швидше після встановлення діагнозу спадкової тирозинемії типу 1. Дані, отримані в процесі клінічних досліджень і протягом післяреєстраційного періоду, свідчать про відсутність доказів відмінності профілю безпеки у різних підпопуляцій пацієнтів дитячого віку або різниці з профілем безпеки дорослих пацієнтів.

Повідомлення про підозрювані побічні реакції

Важливо повідомляти про підозрювані побічні реакції, що спостерігаються протягом періоду після реєстрації лікарського засобу. Це дає змогу продовжувати спостерігати за співвідношенням користі та ризику застосування лікарського засобу. Фахівців у сфері охорони здоров’я просять повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції.

Термін придатності. 2 роки.

Умови зберігання.

Зберігати при температурі 2-8 °С в оригінальній упаковці.

Після відкриття контейнера зберігати при температурі не вище 25 °С в оригінальній упаковці не більше 3 місяців.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 60 капсул у пластиковому контейнері. По 1 контейнеру у картонній упаковці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

Нобел Ілач Санаї Ве Тіджарет А.Ш.

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

Квартал Санкаклар, пр. Ескі Акчакоджа, №299, 81100 м. Дюздже, Туреччина.